瑞芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用方法初探

曹金儀 吳少龍

瑞芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用方法初探

曹金儀 吳少龍

瑞芬太尼在臨床麻醉過程中應(yīng)用較多，而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，許多新型麻醉藥物也逐漸應(yīng)用到了臨床手術(shù)麻醉中，尤其是在與其他藥物聯(lián)合用藥過程中，必須明確瑞芬太尼的藥理學(xué)以及與相關(guān)藥物的作用，這樣才能夠根據(jù)患者的實際情況結(jié)合藥物藥理作用，科學(xué)地指導(dǎo)臨床用藥。本研究主要分析的是瑞芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用方法。

瑞芬太尼；藥理學(xué)；臨床應(yīng)用；方法初探

在臨床麻醉鎮(zhèn)痛藥物中，瑞芬太尼屬于關(guān)鍵性的、使用率較高的藥物。本身屬于一種麻醉鎮(zhèn)痛藥物，主要用于全身麻醉誘導(dǎo)以及維持鎮(zhèn)痛。根據(jù)已有文獻(xiàn)報道，瑞芬太尼在臨床應(yīng)用過程中具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、恢復(fù)迅速、麻醉深度易于控制以及半衰期短等優(yōu)勢[1]。相應(yīng)的在手術(shù)麻醉中應(yīng)用范圍較廣。本研究結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報道，就瑞芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用方法分析如下。

1 瑞芬太尼藥理學(xué)分析

瑞芬太尼屬于一種人工合成的阿片類藥物，為白色的凍干粉劑，按照化學(xué)結(jié)構(gòu)分類屬于甲酸甲酯的鹽酸鹽，根據(jù)其化學(xué)分子結(jié)構(gòu)，其中存的甲基酯以及哌啶環(huán)上的酯結(jié)構(gòu)具有不穩(wěn)定性，在患者用藥后，這些不穩(wěn)定結(jié)構(gòu)很容易被血液水解，而通過脫脂也是完成瑞芬太尼代謝的重要途徑。在非特異性脂酶完成脫酸脂，并以瑞芬太尼酸的成分完成分解釋放，小部分的瑞芬太尼N端會在發(fā)生脫烷基化，也就是說血漿內(nèi)存在的膽堿酯酶活性程度不會影響到瑞芬太尼的代謝，這樣在臨床應(yīng)用過程中就可以不考慮患者體內(nèi)膽堿酯酶活性程度對藥物用量的影響。瑞芬太尼自身的pH約為3.0，pKa為7.07，在pH小于4的情況下，藥物穩(wěn)定性可以作用24 h，臨床研究表明，瑞芬太尼和蛋白的結(jié)合率可達(dá)到92.0%，尤其是對于u阿片受體有較好的親和力?；颊咴谟盟幒?，藥物的代謝也不會受到腎功能的影響，一定程度上延伸了該藥物的應(yīng)用范圍[2]。

瑞芬太尼的藥效動力學(xué)分析主要有以下幾點：①對呼吸系統(tǒng)的影響，瑞芬太尼對患者呼吸系統(tǒng)的影響和藥物的用量有關(guān)，尤其是對于部分腎功能不全的患者，在應(yīng)用該藥物過程中應(yīng)嚴(yán)格控制劑量；②對血流動力學(xué)影響，瑞芬太尼對患者血流動力學(xué)的影響同樣與藥物用量有關(guān)，在藥物劑量控制在2 μg/kg時，患者的收縮壓、心率等相關(guān)指標(biāo)基本不會受到影響，在與部分麻醉藥物聯(lián)合用藥過程中，對于循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用也相對較小，安全性較高；③對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，瑞芬太尼對腦電圖的抑制作用同樣具有劑量依賴型特點，隨著劑量的增加，影像會逐漸增強(qiáng)；④藥物在使用過程中存在的毒副作用，根據(jù)已有資料研究顯示，部分患者在用藥過程中會存在呼吸抑制、肌肉強(qiáng)直以及低血壓等不良反應(yīng)。因此，臨床要求在具體應(yīng)用過程中應(yīng)控制藥物用量，以減少毒副作用；⑤瑞芬太尼代謝分析，現(xiàn)代研究表明，瑞芬太尼的代謝過程不會受到血漿內(nèi)膽堿酯酶活性的影響[3]。自身的代謝方式較為獨特，用藥過程中不會對腎功能產(chǎn)生影響，因而在具體應(yīng)用中如果患者本身腎功能不好，仍然可以采用上述藥物；在清除過程中主要依靠藥物完成快速清除，尤其是對于部分患者需要進(jìn)行大劑量的輸注瑞芬太尼，而瑞芬太尼本身的半衰期較為穩(wěn)定，輸注速率會影響到瑞芬太尼的血漿濃度，也就是說瑞芬太尼的清除不會受到輸注時間長短的影響，這種特殊的代謝可增加其在臨床中的應(yīng)用范圍；⑥不良反應(yīng)分析，根據(jù)國內(nèi)大量的臨床研究總結(jié)，瑞芬太尼在使用過程中常見不良反應(yīng)有惡心嘔吐、呼吸抑制、肌肉強(qiáng)直以及低血壓等，這也是臨床醫(yī)師在對患者在應(yīng)用瑞芬太尼過程中需要注意的[4-6]。

2 瑞芬太尼的臨床應(yīng)用

瑞芬太尼在臨床上主要用于全身麻醉誘導(dǎo)以及維持鎮(zhèn)痛，在麻醉誘導(dǎo)方面，對于實施手術(shù)麻醉的患者，在行氣管插管時常規(guī)采用的骨骼肌松弛藥存在不良反應(yīng)發(fā)生的可能性較大，比如惡心、嘔吐等，盡管不是很嚴(yán)重，但是會對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響，將瑞芬太尼用于麻醉誘導(dǎo)過程中，可提供較好的氣管插管準(zhǔn)備條件，減少在氣管插管過程中出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，避免肌肉僵直的發(fā)生。在麻醉誘導(dǎo)過程中，如果一并使用其他骨骼肌松弛藥，通常瑞芬太尼的劑量可控制在4～5 μg/kg，患者在氣管插管過程中也可采用瑞芬太尼，可為患者提供較好的插管條件，較好地抑制患者在插管中出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，有助于患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定；在全身麻醉維持過程中，瑞芬太尼也能夠發(fā)揮重要作用，有學(xué)者在全身麻醉維持過程中對比了瑞芬太尼以及芬太尼的維持效果，結(jié)果表明，瑞芬太尼的麻醉維持效果更好，患者的血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)時間較短[4]。瑞芬太尼的具體應(yīng)用可從以下幾個方面進(jìn)行分析：

2.1 在婦科門診患者中的應(yīng)用 婦科門診手術(shù)類型較多，比如宮內(nèi)節(jié)育器安置術(shù)、宮腔鏡檢查術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)、診斷性刮宮術(shù)等。這些婦科門診手術(shù)在操作過程中由于手術(shù)較小、患者基本不需要住院，所以在選擇麻醉藥物時，要求采用的麻醉藥物符合安全、高效、蘇醒快以及并發(fā)癥少等特點，而瑞芬太尼則正好符合上述特點。此外，婦科門診在檢查和手術(shù)過程中使用較多的就是宮腔鏡，在對宮頸節(jié)能型擴(kuò)張以及相關(guān)操作過程中，患者需要承受一定的痛苦，此時就需要對患者進(jìn)行麻醉，瑞芬太尼在宮腔鏡檢查治療中具有麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒完全、代謝迅速以及安全性高的優(yōu)勢。因此，瑞芬太尼在具體應(yīng)用中符合婦科門診檢查或者是手術(shù)特點，可以縮短術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備工作，提高工作效率，便于患者在檢查或者是手術(shù)完成后及時離院，保證患者在診斷或者治療后各項指標(biāo)的平穩(wěn)[7]。

2.2 在無痛分娩中的應(yīng)用 婦女在分娩過程中引起的疼痛可產(chǎn)生相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重的可引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。無痛分娩可以控制產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛程度，降低產(chǎn)婦相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在無痛分娩過程中，通常將瑞芬太尼輸入劑量控制在 426～1050 μg/h之間，可對產(chǎn)婦分娩發(fā)揮較好的麻醉作用，具有較高的安全性，而且在應(yīng)用過程中重復(fù)給藥也不會產(chǎn)生藥物蓄積現(xiàn)象，在明顯降低產(chǎn)婦疼痛的同時，不會對胎兒造成不利影響。瑞芬太尼對于產(chǎn)婦以及新生兒均有較高的安全性[8]。

2.3 在全身麻醉維持中的應(yīng)用 部分患者手術(shù)時間較長，完成全身麻醉誘導(dǎo)后距離手術(shù)結(jié)束的時間較長，此時還需要根據(jù)實際情況進(jìn)行麻醉維持。在麻醉維持過程中需要保證麻醉過程的平穩(wěn)性，重視患者的呼吸管理，密切關(guān)注患者的病情變化等，因而在麻醉維持階段麻醉藥物的合理選擇至關(guān)重要?，F(xiàn)階段，大量學(xué)者研究后表明，在全身麻醉維持過程中，采用瑞芬太尼符合麻醉維持的相關(guān)要求，且具有較好的麻醉維持效果以及麻醉安全性[9-11]。

2.4 在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用 患者在手術(shù)完成后，產(chǎn)生的疼痛感會對全身多個系統(tǒng)造成影響，研究表明，術(shù)后強(qiáng)烈的疼痛感可對患者的心肺功能、凝血功能、胃腸道功能等造成不利影響，并引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[12]。鑒于此，患者在術(shù)后還需要進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，按照0.1 μg/（kg·min）的劑量應(yīng)用瑞芬太尼，鎮(zhèn)痛效果好、持續(xù)時間長，也不會產(chǎn)生耐藥性。

2.5 在神經(jīng)外科麻醉中的應(yīng)用 神經(jīng)外科患者在麻醉過程中要求較高，麻醉后如果存在充血水腫、出血或者是顱內(nèi)占位等都會造成顱內(nèi)壓升高，不僅影響正常的手術(shù)操作，而且還有可能危及患者生命安全，在麻醉中既需要保證手術(shù)對患者各項指標(biāo)影響較小，同時還要求患者在術(shù)后能夠快速蘇醒。臨床研究表明，對于神經(jīng)外科患者在手術(shù)過程中應(yīng)用瑞芬太尼實施麻醉，藥物對于患者腦血管二氧化碳、腦血流量以及顱內(nèi)壓等影響較小，可用于神經(jīng)外科手術(shù)麻醉[6]。關(guān)于這方面的研究也較多，在具體的神經(jīng)外科手術(shù)應(yīng)用中可用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持[9]。而對于開顱手術(shù)患者，采用瑞芬太尼可根據(jù)實際需要進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的調(diào)控，便于減少對患者術(shù)后相關(guān)功能后遺癥的影響。

3 瑞芬太尼與其他麻醉藥物的聯(lián)合應(yīng)用

瑞芬太尼在實際應(yīng)用過程中，除了單獨使用，大多數(shù)情況下還需要與其他麻醉藥物聯(lián)合使用，從而進(jìn)一步提高麻醉效果，在具體應(yīng)用過程中需要明確與不同麻醉藥物的相互作用，便于提供聯(lián)合用藥的安全性和有效性，常見的麻醉用藥方法如下：

3.1 鎮(zhèn)靜催眠類藥物 瑞芬太尼和鎮(zhèn)靜催眠類藥物在聯(lián)合應(yīng)用過程中，可發(fā)揮較好的協(xié)同作用，具體表現(xiàn)在傷害性刺激以及誘導(dǎo)意識消失等方面。常用的右美托咪定就屬于鎮(zhèn)靜催眠類藥物。

有學(xué)者對頸椎手術(shù)患者麻醉過程總經(jīng)鼻清醒氣管插管效果研究中采用了瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定，結(jié)果顯示，患者手術(shù)過程中出現(xiàn)嗆咳、呼吸抑制、肢體運動等事件的發(fā)生率較低，保證了患者手術(shù)的順利進(jìn)行，減少了術(shù)中的傷害性刺激[8]。此外，還有學(xué)者在心臟手術(shù)過程中采用瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定均取得了較好的麻醉效果，而且臨床應(yīng)用過程中的安全性較高，對患者血流動力學(xué)影響較小[10]。

3.2 吸入麻醉劑藥物 吸入麻醉劑藥物因依從性較好，也廣泛應(yīng)用在手術(shù)麻醉中?，F(xiàn)代臨床研究表明，瑞芬太尼和吸入麻醉劑藥物聯(lián)合應(yīng)用過程中，能夠降低吸入麻醉劑藥物的最低有效肺泡濃度（MAC），發(fā)揮較好的封頂效應(yīng)[13]。比如瑞芬太尼配合異氟烷吸入過程中，異氟烷的MAC值能夠保持在0.4～0.5，按照4～8 μg/L的劑量可對麻醉深度進(jìn)行調(diào)整，使得麻醉效果達(dá)到最佳狀態(tài)。

4 小結(jié)

瑞芬太尼作為臨床麻醉常用藥物，在實際手術(shù)麻醉中發(fā)揮著重要作用，具體應(yīng)用分為單一使用和聯(lián)合使用，在聯(lián)合使用過程中，應(yīng)明確瑞芬太尼和其他麻醉藥物之間的藥理作用，保證聯(lián)合用藥的合理性。瑞芬太尼的應(yīng)用較為廣泛，在全麻維持、術(shù)中鎮(zhèn)痛、門診婦科檢查或者手術(shù)、無痛分娩等過程均有重要應(yīng)用，且效果較好。

[1]張紅宇.瑞芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,16(38):202-207.

[2]楊樹香.瑞芬太尼的藥理學(xué)特性及臨床應(yīng)用探討[J].大家健康(學(xué)術(shù)版),2015,9(6):150-151.

[3]王鴻珊.瑞芬太尼的藥理學(xué)及臨床應(yīng)用研究[J].求醫(yī)問藥(下半月),2013,11(9):288-289.

[4]丁曉云.瑞芬太尼的藥理學(xué)特點及臨床療效淺析[J].中國民族民間醫(yī)藥,2013,22(17):84.

[5]王華容.瑞芬太尼的藥理學(xué)特性及在臨床麻醉中的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014,33(32):107.

[6]朱春英.瑞芬太尼在全麻蘇醒拔管期的應(yīng)用效果分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2013,18(14):3190-3191.

[7]鐘寶琳,黃桂明,陳以建,等.不同靶控濃度瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定用于頸椎手術(shù)麻醉中經(jīng)鼻清醒氣管插管效果的比較[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版),2015,23(36):21-22.

[8]郭偉,魏春紅.瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定在心臟手術(shù)中麻醉的效果及對患者血流動力學(xué)的影響分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2014,12(18):26-27.

[9]敬廣霞.瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定對心臟手術(shù)患者麻醉效果觀察[J].河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報,2015,9(2):137-139.

[10]孫志明.瑞芬太尼(REM)聯(lián)合右美托咪定(DEX)在心臟手術(shù)麻醉的效果及對患者血流動力學(xué)的影響分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,31(90):207-211.

[11]鐘寶琳,黃桂明,陳以建,等.瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定在心臟手術(shù)中的麻醉效果觀察[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版),2015,23(36):21-22.

[12]郭偉,魏春紅.瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定在心臟手術(shù)中麻醉的效果及對患者血流動力學(xué)的影響分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2014,12(18):26-27.

[13]王濤.七氟醚和異丙酚對老年患者術(shù)后的蘇醒時間和認(rèn)知功能影響對比[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,16(26):3930-3931.

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.10.010

廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院藥劑科，廣東廣州 510450

曹金儀（1968.11-），本科學(xué)歷，主管藥師。研究方向：藥學(xué)