辨證論治產(chǎn)后輕度抑郁癥患者的臨床觀察

李 麗

辨證論治產(chǎn)后輕度抑郁癥患者的臨床觀察

李 麗

目的探討辨證論治產(chǎn)后輕度抑郁癥患者的臨床療效。方法選取2013年10至2015年11月就診的產(chǎn)后輕度抑郁癥患者56例為研究對象，其中肝郁化火19例，心血不足22例，血瘀氣逆15例，對所有患者進(jìn)行辨證論治，同時結(jié)合心理疏導(dǎo)，積極了解患者心理狀態(tài)，盡可能找出致其抑郁的因素，觀察治療效果。結(jié)果所有患者中，治愈18例（32.1％），好轉(zhuǎn)36例（64.3％），未愈2例（3.6％），總有效率96.4％。結(jié)論中醫(yī)藥辨證論治產(chǎn)后輕度抑郁癥患者療效滿意，聯(lián)合心理疏導(dǎo)，能盡快幫助產(chǎn)婦脫離抑郁狀態(tài)。

產(chǎn)后抑郁癥；郁證；辨證論治；中醫(yī)藥治療

產(chǎn)后抑郁癥是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)的抑郁癥狀，是婦產(chǎn)科常見病和多發(fā)病，常合并多種癥狀，情況較為復(fù)雜，為臨床常見的情感性精神障礙性疾病。其發(fā)病率約為 30％，主要表現(xiàn)為心情壓抑、沮喪，情緒淡漠，甚至焦慮、恐懼、易怒，夜間加重，哭泣、憂郁、煩悶為主的情緒障礙；自暴自棄，自罪感，對周圍人際關(guān)系不協(xié)調(diào)，充滿敵意；對生活失去信心，甚至產(chǎn)生自殺傾向，無明顯器質(zhì)性病變及陽性體征[1]。許淑娟認(rèn)為，產(chǎn)后抑郁癥是產(chǎn)褥期精神疾患，涉及認(rèn)知、行為、情志等多個方面，不僅影響產(chǎn)婦身心健康及產(chǎn)后恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)傷嬰行為，對嬰幼兒心理、行為、智力發(fā)育及成長亦會產(chǎn)生不良影響[2]。西醫(yī)治療以藥物為主，多按神經(jīng)官能癥、癔病、抑郁癥進(jìn)行治療，常用藥物如帕羅西汀、舍曲林、氟西汀等，均存在一定依賴性，不良反應(yīng)較大，患者依從性不高。中醫(yī)藥辨證論治，結(jié)合患者具體情況，因人而異，具有獨特優(yōu)勢，本研究就辨證論治產(chǎn)后輕度抑郁癥患者 56例進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年10至2015年11月就診的產(chǎn)后輕度抑郁患者56例為研究對象，所有患者產(chǎn)后病程10～40 d；第1胎50例，第2胎6例；其中肝郁化火19例，心血不足22例，血瘀氣逆15例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～36歲；②辨證分型：肝郁化火、心血不足、血瘀氣逆；③患者均知情同意，并簽署了知情同意書；排除嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能損傷，精神病、病情危篤或疾病晚期，依從性較差，正在接受其他治療，影響本治療的療效判定。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷 參照《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》[3]：①情緒抑郁；②對多數(shù)甚至全部活動缺乏興趣；③體重變化顯著（下降或增加）；④存在失眠或睡眠過度情況；⑤精神運動性興奮或阻滯；⑥常感疲勞或乏力；⑦遇事感到毫無意義或有自罪感；⑧思維力減退或注意力渙散，難以集中；⑨反復(fù)出現(xiàn)死亡想法。出現(xiàn)以上癥狀≥5條，且必須具備①②兩條，持續(xù)時間≥2周。

1.2.2 中醫(yī)診斷 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]。①肝郁化火：性情急躁易怒，胸悶脅脹，乳汁澀少、質(zhì)稠，乳房捫及硬節(jié)、脹痛，口干口苦，大便秘結(jié)，頭痛、目赤，耳鳴，舌紅苔黃，脈弦數(shù)；②心血不足：精神抑郁，沉默寡言，悲傷欲哭，夜寐不安，心悸怔忡，惡露量多，神疲乏力，面色蒼白或萎黃，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無力；③血瘀氣逆：情志煩亂，哭笑無常，少寐多夢，產(chǎn)后惡露不下或下而不暢，色紫黯有塊，小腹疼痛拒按，舌黯有瘀斑，脈弦或澀。

1.3 治療方法對所有患者進(jìn)行辨證論治：①肝郁化火：治宜疏肝解郁，瀉火安神。柴胡、當(dāng)歸、白芍各10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，牡丹皮、梔子、甘草各 15 g；兼見乳汁少，加漏蘆、穿山甲、王不留行；如乳房脹硬熱痛，觸之有塊，加絲瓜絡(luò)、路路通、夏枯草；如身熱加黃連、蒲公英以清熱。②心血不足：治宜養(yǎng)血滋陰，補(bǔ)心安神。人參、玄參、丹參各15 g，生地黃30 g，白茯苓、五味子、遠(yuǎn)志、桔梗各15 g，當(dāng)歸、天冬、麥冬、酸棗仁各20 g；兼少氣懶言，加黃芪、木香。③血瘀氣逆：治宜活血化瘀，鎮(zhèn)逆安神。桃仁、柴胡15 g，香附20 g，赤芍、半夏各15 g，青皮、陳皮、桑白皮各10 g，蘇子、甘草各15 g；兼見少寐多夢，酌加龍骨、牡蠣、酸棗仁。上方水煎300 ml/劑，100 ml/次，口服，治療14 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程后統(tǒng)計患者的治療效果。藥物治療的同時結(jié)合心理疏導(dǎo)，積極了解患者心理狀態(tài)，盡可能找出致其抑郁的因素，醫(yī)護(hù)、家屬多體貼、關(guān)懷患者。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]《心理衛(wèi)生評定量表手冊》[6]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：漢密頓抑郁量表（HAMD）評分減少＞75％，癥狀顯著改善；好轉(zhuǎn)：HAMD評分減少25％～75％，癥狀得到一定改善；未愈：HAMD評分減少＜25％，癥狀未改善。總有效率（％）=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100％。

2 結(jié)果

連續(xù)治療 2個療程后，所有患者中治愈 18例（32.1％），好轉(zhuǎn)36例（64.3％），未愈2例（3.6％），總有效率96.4％。

3 典型病例

王某，30歲，公司職員。主訴情緒低落、精神恍惚，失眠、納差2周余；3周前剖宮產(chǎn)下一子，而后逐漸出現(xiàn)情志不暢、心緒不寧等，對家屬感到厭煩，對新生兒平淡，對周圍事物沒有興趣，體重逐漸下降?？淘\：心悸怔忡，面色無華，唇舌色淡，失眠多夢，注意力難以集中，胸脅脹痛，納差，脈細(xì)弱，月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)，孕一產(chǎn)一，實驗室檢查未見明顯異常。診斷：產(chǎn)后輕度抑郁（心血不足兼肝氣郁結(jié)）。治法：養(yǎng)血安神、疏肝解郁，給予阿膠10 g，人參、當(dāng)歸各15 g，白茯苓、香附、青皮、柴胡、山楂各 15 g，五味子、遠(yuǎn)志、酸棗仁、百合各20 g，甘草15 g，上方水煎300 ml/劑，100 ml/次，口服。適當(dāng)食補(bǔ)，如甲魚湯、烏雞湯、豬肝等，同時予以心理疏導(dǎo)安撫孕婦，幫助其有效疏導(dǎo)不良情緒。治療 1周后，情緒明顯好轉(zhuǎn)，面色紅潤，失眠顯著改善，納差無明顯改善，減五味子、酸棗仁、遠(yuǎn)志至10 g，加麥芽、陳皮、神曲、懷山藥各15 g，繼服1周，諸癥好轉(zhuǎn)。

按：本患平素性格內(nèi)向、多愁善感，孕產(chǎn)后，耗傷氣血，加之初產(chǎn)，情緒緊張，肝氣郁結(jié)，加重氣血損耗，遂出現(xiàn)上述癥狀。根據(jù)病因病機(jī)，投以養(yǎng)血安神、疏肝解郁，靈活用藥，人參、阿膠等補(bǔ)氣補(bǔ)血，柴胡、香附等疏肝解郁，五味子、百合等安神養(yǎng)心；同時進(jìn)行適當(dāng)食補(bǔ)，補(bǔ)充元氣，幫助患者盡快恢復(fù)。治療1周后，精神狀態(tài)、睡眠明顯好轉(zhuǎn)，減五味子、遠(yuǎn)志等用量。但納差未見顯著改善，考慮食補(bǔ)可能過于油膩，礙于胃氣，中醫(yī)認(rèn)為脾胃為氣血生化之源，故加麥芽、陳皮等健脾和胃，促進(jìn)脾胃功能恢復(fù)，有助于疾病康復(fù)。

4 討論

產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生受妊娠因素、社會因素、家庭因素、心理因素等多方面影響，致病因素復(fù)雜。根據(jù)產(chǎn)后抑郁癥臨床表現(xiàn)，可歸屬“郁證”范疇，嚴(yán)重者甚至表現(xiàn)為“癔證”“狂證”[7]?！额愖C治裁》記載：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞，臨床以心情抑郁，心煩急躁，多思善慮，……悲傷欲哭”[8]。隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的不斷加快，女性生活、工作、學(xué)習(xí)壓力隨之增加，高齡產(chǎn)婦逐漸增多。宋雪樺總結(jié)發(fā)現(xiàn)，高齡由于年齡較大，生殖能力降低，且可能伴隨其他內(nèi)科疾病，其妊娠分娩過程中普遍存在緊張、恐懼等不安心理，產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率明顯高于年輕產(chǎn)婦[9]。若未能對這一特殊心理時期進(jìn)行及時、有效的干預(yù)，則可能發(fā)展為精神疾患，給患者個人及家庭帶來極大影響。著名醫(yī)家傅山將本病分為躁狂型、抑郁型，均以大補(bǔ)氣血為本，輔以安神定志，新病不久，產(chǎn)時瘀血未去，先服生化湯等活血化瘀，后行滋補(bǔ)；病之愈久，療程亦愈長，則需堅持服藥[10]。

女子以肝為先天，受情志等因素影響，產(chǎn)后婦女情緒波動明顯，易導(dǎo)致肝郁化火，出現(xiàn)胸脅滿悶、情緒不寧、不思飲食、大便不調(diào)等癥狀，根據(jù)病因病機(jī)，投以疏肝解郁之法。部分患者因氣郁日久化火，終致實證，如《景岳全書》記載：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”[11]，情志不暢，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，日久傷陰血，累及腎，陰虛火旺，可成虛損證候。

女子以血為本，血既賴氣生，又賴氣行。在妊娠過程中，由于失血耗氣，氣隨血脫，致陰血方虛，臟腑失養(yǎng)，是其病理基礎(chǔ)。本病發(fā)生多為氣虛血虧，臟腑失榮，心神失養(yǎng)，以虛證為主。多愁善感，性格脆弱為女性特征，在氣血俱虛基礎(chǔ)上，又可加重病情，心血不足亦成為常見證型。徐春芳等以天王補(bǔ)心丹合四物湯（補(bǔ)心丸）治療產(chǎn)后抑郁，結(jié)果治療總有效率達(dá)100％，且未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，認(rèn)為補(bǔ)心丸是治療產(chǎn)后抑郁癥的理想藥物[12]。

還有研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后抑郁最多見的是氣虛血瘀，依次為心脾兩虛、肝氣郁結(jié)、血虛血瘀[13]。筆者發(fā)現(xiàn)，血瘀氣逆亦是產(chǎn)后抑郁常見證型，以惡露不下，紫暗有血塊，腹部刺痛為特點，投以活血化瘀、鎮(zhèn)逆安神之法，療效顯著。

中醫(yī)藥辨證論治，根據(jù)不同證型，既注重共性，又強(qiáng)調(diào)兼顧個性，針對不同的病因病機(jī)，準(zhǔn)確用藥，兼顧他癥，做到因人而異，隨證加減，體現(xiàn)出中醫(yī)藥治療產(chǎn)后抑郁的獨特療法與優(yōu)勢所在。金濤認(rèn)為，產(chǎn)后抑郁多責(zé)之心肝兩臟，將本病歸結(jié)為肝氣郁結(jié)，兼有血瘀或血虛、肝郁化火、心氣虛、心血虛、心陰虛六種證型，在辨證論治基礎(chǔ)上加用抗焦慮抑郁中藥，配合運動療法等，收效甚佳[14]。蔡香君認(rèn)為，中醫(yī)藥能充分發(fā)揮多中心、多靶點治療優(yōu)勢，盡快擺脫抑郁，安全有效[15]。施國惠研究發(fā)現(xiàn)，單純中藥治療產(chǎn)后抑郁比單用西藥療效更好，與西藥聯(lián)用，可提高西藥療效，減少西藥用量，降低不良反應(yīng)[16]，對產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)具有一定意義。

產(chǎn)后抑郁癥的用藥應(yīng)根據(jù)亡血傷津、瘀血內(nèi)阻、多虛多瘀等臨床特點，做到“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”，結(jié)合具體病情，因人因證，靈活掌握，辨證施治。楊歆科和唐啟盛強(qiáng)調(diào)，調(diào)整腦神的重要性，提出“補(bǔ)虛祛瘀，頤腦醒神”的治療大法[17]。臨床實踐，亦遵仲景之訓(xùn)，產(chǎn)后氣血俱去，多為虛證，但亦有不虛者，全實者，治療當(dāng)隨證隨人，辨清虛實，不得執(zhí)有誠心，概行大補(bǔ)，以致助邪[11]，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥因人因病論治的獨特優(yōu)勢。

除有效的藥物治療外，臨床治療亦強(qiáng)調(diào)進(jìn)行積極有效的心理疏導(dǎo)。唐啟盛等提倡在應(yīng)用藥物治療的基礎(chǔ)上，可通過怡神養(yǎng)形與調(diào)形治神，加強(qiáng)對產(chǎn)婦心理護(hù)理與健康教育，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開設(shè)專題講座[18]。從孕期開始，向患者及家屬普及早期識別，產(chǎn)前教育，普及妊娠、分娩等相關(guān)知識，減少產(chǎn)婦由于分娩、妊娠而產(chǎn)生的緊張、焦慮情緒，幫助產(chǎn)婦完成自我分析，自我化解，增強(qiáng)產(chǎn)婦信心，完善自我保健，對促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸具有積極作用。

綜上，中醫(yī)藥辨證分型治療產(chǎn)后抑郁癥患者療效顯著，聯(lián)合心理疏導(dǎo)，能盡快幫助產(chǎn)婦脫離抑郁狀態(tài)，值得深入研究并推廣。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.02.032

沈陽市沈河區(qū)中醫(yī)院，遼寧沈陽 110013

李麗（1973-），本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，社區(qū)辦主任，主治中醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)婦科