完善工傷職工停工留薪期管理探索

謝丹青 付紅兵 張明慶

（貴州省人力資源和社會保障廳 貴陽 550001）

完善工傷職工停工留薪期管理探索

謝丹青 付紅兵 張明慶

（貴州省人力資源和社會保障廳 貴陽 550001）

停工留薪期是工傷職工的重要待遇，也是工傷保險管理的重要內容，但是，現行工傷職工停工留薪期管理在政策層面較為原則，在技術管理上較為粗放，不適應社會保險精細化管理服務的發(fā)展需要。本文從完善政策和優(yōu)化技術管理兩方面，探討完善工傷職工停工留薪期管理的具體構想。

停工留薪期；完善政策；優(yōu)化技術管理

停工留薪期是工傷職工的一項重要待遇，涉及工傷職工、用人單位切身利益，又與工傷醫(yī)療管理密切相關，是工傷保險管理的重要內容。本文將結合貴州省近年來的做法，探討進一步加強和完善停工留薪期管理的辦法思路。

1 工傷職工停工留薪期管理現狀及困惑

解析工傷保險條例關于停工留薪期有這樣幾層含義：第一，職工遭受事故傷害或者患職業(yè)病暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在規(guī)定的時間即停工留薪期內原工資福利待遇不變。第二，停工留薪期一般不超過12個月，傷情嚴重或者情況特殊，需要延長停工留薪期的，最多延長不得超過12個月。第三，工傷職工的停工留薪期并不等同于工傷醫(yī)療期，工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。條例從政策層面明確了職工在工傷醫(yī)療期間應當享受的待遇標準及期限，明晰了停工留薪期和工傷醫(yī)療期之間的關系，維護和保障了工傷職工的合法權益。但是在執(zhí)行操作層面，條例表述比較原則，且沒有相應政策跟進。一是實施主體不明確，條例沒有進一步明確初次確認工傷職工停工留薪期的責任主體是誰。停工留薪期涉及相關各方切身利益，初次確認責任主體不明確，難免發(fā)生推諉扯皮或攬權情況，影響工傷職工停工留薪期待遇的落實。從全國范圍來看，有的地方規(guī)定停工留薪期由職工所在單位依據醫(yī)療機構診療情況來確定，有的地方規(guī)定停工留薪期由職工或職工所在單位向勞動能力鑒定委員會申請確認。筆者分析認為，這兩種方式都存在一定利弊，工傷職工與其所在單位在此問題上存在明顯利害關系，由其所在單位確定難以很好保障工傷職工的合法權益，有失公平性及合理性。而由勞動能力鑒定委員會確定的方式能夠保證停工留薪期結論的客觀公正性，但是成本較高，效率比較低下。二是由于缺乏權威的停工留薪期分類目錄，評定停工留薪期的依據不明確、標準不統(tǒng)一，執(zhí)行過程中的自由裁量權過大，容易引發(fā)矛盾。各醫(yī)療機構診療水平參差不齊，診療方案、實施結果必然差異大。受利益驅動，部分醫(yī)療機構過度醫(yī)療，刻意延長治療期的現象難以避免，據此作出的停工留薪期其客觀公正性無法保證。三是條例僅僅明確了工傷職工傷情嚴重或者情況特殊，停工留薪期超過12個月，仍需要延長的救濟渠道，但對于停工留薪期不足12個月或者超過12個月有爭議的，沒有明確相應的救濟渠道。

鑒于條例就停工留薪期在政策和操作層面上存在脫節(jié)，實施過程中矛盾多發(fā)的實際，貴州省于2010年借鑒其他省、市做法，制定出臺了《貴州省工傷保險停工留薪期分類目錄（試行）》，該目錄根據國際疾病分類標準（ICD-10），將頭、頸、軀干、肢體、燒傷、凍傷、職業(yè)病等常見的十五大類損傷，細分細化為600余個具體的受傷害部位，結合臨床經驗，將每一個受傷害部位所對應的創(chuàng)傷治療時間與康復治療時間之和確定為停工留薪期。自此，全省有了統(tǒng)一的停工留薪期評定標準，大大提升了停工留薪期的可操作性。在此基礎上，貴州省畢節(jié)市等地積極探索，將停工留薪期用于工傷醫(yī)療協(xié)議管理過程中，在定點服務協(xié)議中明確：工傷職工首次住院，且按常規(guī)治療的時間一般控制在創(chuàng)傷治療時間內，工傷職工創(chuàng)傷治療期滿，具有康復價值的可以轉定點康復醫(yī)療機構繼續(xù)康復治療，在保障工傷職工得到有效醫(yī)療的同時，抑制了醫(yī)療費用不合理支出。貴州省停工留薪期分類目錄自試行以后，在保障工傷職工及其職工所在單位合法權益，促進工傷保險醫(yī)療管理等方面發(fā)揮了積極作用。但由于該分類目錄制定時間較早，實踐中仍存在標準過粗，劃分不細等問題，且沒有出臺配套的停工留薪期分類目錄管理辦法，停工留薪期管理服務存在不系統(tǒng)、碎片化問題。

2 完善工傷職工停工留薪期管理構想

“十三五”期內要求全國各省均要實現工傷保險省級統(tǒng)籌。2014年，貴州省實現了工傷保險基金統(tǒng)收統(tǒng)支的省級統(tǒng)籌管理，新的管理模式對相關配套政策和業(yè)務管理工作提出了新的更高要求。隨著經濟社會發(fā)展，醫(yī)療技術進步，原有停工留薪期管理方式亟待進行完善。為此，構想從完善政策和優(yōu)化技術兩方面著手開展工作，一是制定停工留薪期管理辦法，統(tǒng)一業(yè)務流程，規(guī)范服務標準，提升管理效能。二是結合醫(yī)療技術進步及工傷醫(yī)療管理需要，制定更加完善、可操作性的工傷保險停工留薪期分類目錄。

2.1 從完善政策層面來說

制定全省統(tǒng)一的停工留薪期管理辦法。通過對各省、市做法利弊分析，筆者認為，制定工傷職工停工留薪期管理辦法，需要解決好以下幾個問題：一要確定停工留薪期告知主體，可考慮將確定停工留薪期的告知主體明確為社保經辦機構。社保經辦機構負有基金安全管理的職責，作為第三方與工傷職工和職工所在單位不存在利益關系，同時又與工傷職工和職工所在單位聯(lián)系緊密，能夠第一時間了解掌握工傷職工就醫(yī)信息，將確定停工留薪期告知工作交由社保經辦機構，相對于交給企業(yè)，更為公平、專業(yè)，相對于交給勞動能力鑒定委員會，更為高效、便捷，有利于維護相關各方的合法權益。二要明確停工留薪期發(fā)生爭議的救濟渠道，工傷職工或職工所在單位對社保經辦機構告知的停工留薪期有異議的，可以向勞動能力鑒定委員會提出最終確認申請，確保發(fā)生爭議的救濟渠道。三要將停工留薪期用于工傷醫(yī)療協(xié)議管理，在定點管理協(xié)議中體現：工傷職工本次工傷首次住院、且按常規(guī)治療的時間一般應當控制在創(chuàng)傷治療期內，傷情嚴重或情況特殊按非常規(guī)治療的，可根據臨床需要相應延長住院治療的時間。工傷職工創(chuàng)傷治療期滿，在恢復期內具有康復價值的可以轉定點康復醫(yī)療機構繼續(xù)進行康復治療，康復治療嚴格按照部頒標準和規(guī)范執(zhí)行，以提高工傷保險基金使用效率和確保支出安全。

2.2 從優(yōu)化技術和管理層面來說

制定相對完善的工傷保險停工留薪期分類目錄。根據實踐經驗，對每一類傷情、每個傷害部位的停工留薪期，應考慮將臨床醫(yī)療規(guī)范與工傷醫(yī)療管理有機結合起來，在保障工傷職工得到必要的醫(yī)療救治的同時，規(guī)范工傷醫(yī)療行為，抑制工傷醫(yī)療費不合理支出。第一，為便于理解和操作，明確停工留薪期由創(chuàng)傷治療期和恢復期兩部分構成，而不是籠統(tǒng)的一個停工留薪期。職工因工作遭受事故傷害后，首次住院接受臨床醫(yī)療的時間為創(chuàng)傷治療期，臨床醫(yī)療結束后進入恢復期。對需要住院治療的，原則上控制在創(chuàng)傷治療期內，傷情嚴重或者情況特殊，經社保經辦機構核準，可以相應延長住院治療的時間。創(chuàng)傷治療結束后，職工因事故傷害身體、精神、心理以及社會關系等方面發(fā)生一系列較大變化，需要一定的時間來進行調理恢復。在確定的恢復期內，經評估具有康復價值的工傷職工，可以到定點康復機構進行康復治療，不具備康復價值的可以在家中療養(yǎng)恢復。第二，合理細分細化傷情分類和損傷程度，如考慮將骨折傷劃分為保守治療和手術治療，顱腦損傷劃分為輕、中、重或特重型，脊髓損傷和神經損傷劃分為完全或不完全，燒傷面積與燒傷深度合并考慮等。第三，在細分細化傷情分類和損傷程度的基礎上，按照疾病常規(guī)治療至醫(yī)療終結，結合不同疾病之間的橫向、縱向平衡，確定每一類傷情、每個傷害部位的停工留薪期，特殊情況進行補正。以貴州為例，自2016年以來，經組織省級相關醫(yī)學專家分科別論證，初步確定將頭、頸、軀干、肢體，燒傷、凍傷、職業(yè)病等常見的十五大類損傷，細分細化為700余個具體的受傷害部位及對應的停工留薪期（含創(chuàng)傷治療期和恢復期），可提高分類目錄的針對性、有效性和可操作性。第四，由省級組織相關醫(yī)學專家開展上述工作，制定相關標準，既有權威性，也可幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生及社會保險經辦機構規(guī)范管理，提升服務能力。

[1]董景五主譯.疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類ICD-10 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.

[2]貴州省人社廳.關于印發(fā)《貴州省工傷保險停工留薪期分類目錄》（試行）的通知(黔人社廳發(fā)〔2010〕68號)[Z].2010.

[3]王燕等.工傷康復在工傷認定階段早期介入的研究[J].中國醫(yī)療保險,2015(4)：58-60.

第三十三條 職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工評定傷殘等級后，停發(fā)原待遇，按照本章的有關規(guī)定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。

生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。

第三十九條 職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金：

（一）喪葬補助金為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資

（二）供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。供養(yǎng)親屬的具體范圍由國務院社會保險行政部門規(guī)定

（三）一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。

傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的，其近親屬享受本條第一款規(guī)定的待遇。

一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受本條第一款第（一）項、第（二）項規(guī)定的待遇。

——摘自《工傷保險條例》

Improve the Management of Workers' Pay Off Period during Industrial Injury

Xie Danqing,Fu Hongbing,Zhang Mingqing(Guizhou Provincial Department of Human Resources and Social Security,Guiyang,550001)

Paid during downtime is an important treatment for work/occupational injured employees.It is also an important content of the management of employment/occupational injury insurance. The current management on injured employee’s paid during downtime is relatively unspecif c in policy,and rather extensive technically. It can not meet the requirement of development on detailed management of social insurance. This article is to,via perfecting policy and optimizing technical management,discuss a specif c idea on the management of work/occupational injured employee’s paid during downtime.

paid during downtime,perfecting policy,optimizing technical management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-58-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.012

2017-8-15

謝丹青，貴州省人力資源和社會保障廳副廳長，主要研究方向：社會保險法律、政策與管理研究。