工傷保險(xiǎn)先行支付運(yùn)行中的三大風(fēng)險(xiǎn)

張 軍

（人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所 北京 100029）

工傷保險(xiǎn)先行支付運(yùn)行中的三大風(fēng)險(xiǎn)

張 軍

（人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所 北京 100029）

工傷保險(xiǎn)先行支付政策帶來(lái)的參保擴(kuò)面風(fēng)險(xiǎn)、基金風(fēng)險(xiǎn)和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，影響了政策的推進(jìn)。要明確行政、經(jīng)辦、征繳及勞動(dòng)監(jiān)察等部門的職責(zé)，明確先行支付基金的追償途徑、手段及異地追償辦法。法院、公安部門的證明文件是前置條件，也是執(zhí)行先行支付的重要依據(jù)，起著至關(guān)重要的作用。

工傷保險(xiǎn)；先行支付；風(fēng)險(xiǎn)

工傷保險(xiǎn)先行支付政策實(shí)施5年以來(lái)，總體來(lái)說(shuō)該項(xiàng)工作進(jìn)展較慢。分析其中原因，主要是工傷保險(xiǎn)先行支付政策執(zhí)行中存在三大風(fēng)險(xiǎn)，影響了政策的推進(jìn)。

1 參保擴(kuò)面風(fēng)險(xiǎn)

我國(guó)職業(yè)傷害保障實(shí)際上有兩個(gè)系統(tǒng)，參保的用人單位由工傷保險(xiǎn)保障系統(tǒng)解決待遇給付問題，未參保的用人單位由單位保障系統(tǒng)解決待遇給付問題。由于現(xiàn)實(shí)中有部分用人單位既不參加工傷保險(xiǎn)，也不承擔(dān)工傷待遇給付責(zé)任，造成工傷職工無(wú)法得到及時(shí)的醫(yī)療救治和基本生活保障。為了保護(hù)工傷職工的權(quán)益，確保工傷職工得到及時(shí)的醫(yī)療救治和基本的生活保障，社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定對(duì)于單位不支付的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付。同時(shí)規(guī)定要對(duì)用人單位進(jìn)行追償和處罰。先行支付實(shí)際上是把用人單位的給付責(zé)任轉(zhuǎn)移到工傷保險(xiǎn)保障系統(tǒng)，同時(shí)將用人單位的違法責(zé)任和繳費(fèi)責(zé)任同步進(jìn)行了轉(zhuǎn)移。但是實(shí)際執(zhí)行中，用人單位給付責(zé)任向工傷保險(xiǎn)保障系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移可以得到落實(shí)，違法責(zé)任和繳費(fèi)責(zé)任的轉(zhuǎn)移和追究卻無(wú)法落實(shí)，造成用人單位轉(zhuǎn)移給付責(zé)任的成本非常小，也產(chǎn)生了不參?？上硎艽龅呢?fù)面導(dǎo)向作用，這也是各省市在推行先行支付工作時(shí)持謹(jǐn)慎態(tài)度的主要原因之一。

雖然工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)連年上升，現(xiàn)已超過2億人，但是還存在著一定的擴(kuò)面空間。從具體參保情況看，規(guī)模以上的企業(yè)及事業(yè)單位都已參保，未參保的主要是小微企業(yè)、有雇工的個(gè)體工商戶。這些用人單位由于經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)較低，人員流動(dòng)性較大，導(dǎo)致參保意愿不強(qiáng)。如果先行支付解決了其職工的工傷待遇給付問題，會(huì)更加降低其參保的主動(dòng)性和積極性。這種情況下，政府部門的參保擴(kuò)面工作更加困難。

正因?yàn)檫€有一定數(shù)量的用人單位沒有參保，且沒有參保單位主要集中在缺乏組織管理的私營(yíng)小企業(yè)和有雇工的個(gè)體工商戶的情況下，各地不敢積極推行先行支付工作。一是擔(dān)心影響已參保單位的參保積極性，造成單位退保或不全員參保的局面，二是擔(dān)心影響未參保單位的參保積極性，造成未參保的用人單位更加不愿意參保。工傷保險(xiǎn)先行支付政策在法律強(qiáng)制力不足，工傷保險(xiǎn)參保覆蓋比例沒有達(dá)到足夠大的情況下實(shí)施，必然帶來(lái)參保的逆選擇、用人單位逃避應(yīng)承擔(dān)的工傷給付責(zé)任等副作用的產(chǎn)生。

2 基金風(fēng)險(xiǎn)

目前，工傷保險(xiǎn)基金總體結(jié)余較多，但主要集中在廣東、浙江、江蘇、山東等省，結(jié)余基金分布極不平衡，具體到各個(gè)地市，基金結(jié)余額的差異也較大，有的地市當(dāng)期已收不抵支。這種情況下，各地啟動(dòng)先行支付工作的顧慮較多，這一點(diǎn)從對(duì)先行支付案例的跟蹤情況可以看出。上海、廣東兩省先行支付案例較多，而中部、西部省份案例較少，與各省市基金的支撐能力有較大關(guān)系。先行支付帶來(lái)的基金風(fēng)險(xiǎn)有以下幾方面：

2.1 使用基金規(guī)模不可預(yù)知

目前，各地對(duì)參保單位的基本信息、安全生產(chǎn)管理情況，工傷事故情況都有基本的了解和掌握，但對(duì)沒有參保單位的基本情況不掌控，因此對(duì)未參保單位將使用基金的情況也無(wú)法預(yù)測(cè)，造成心里沒底、心中沒數(shù)，增加了不安全感。而目前對(duì)參保單位的管理可以根據(jù)工傷事故率、使用基金情況等指標(biāo)實(shí)行浮動(dòng)費(fèi)率，以確保基金的平衡。但對(duì)未參保單位則無(wú)法使用浮動(dòng)費(fèi)率進(jìn)行調(diào)節(jié)，所以社保機(jī)構(gòu)對(duì)未參保企業(yè)既無(wú)法管理、也無(wú)法掌控，只能支付待遇，這大大增加了工傷保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)。2016年，在基金收支平衡的前提下，下調(diào)工傷保險(xiǎn)費(fèi)率，并進(jìn)一步?jīng)_減歷史結(jié)余基金，由此，各地推進(jìn)先行支付工作更加慎重。

2.2 道德風(fēng)險(xiǎn)難以防控

（1）責(zé)任認(rèn)定主體和待遇支付主體分離，存在基金流失風(fēng)險(xiǎn)。目前各地市普遍做法是必須要有法院、公安部門的相關(guān)證明材料才可申請(qǐng)先行支付。對(duì)于工傷保險(xiǎn)先行支付來(lái)說(shuō)，法院、公安部門的證明文件是前置條件，也是執(zhí)行先行支付的重要依據(jù)，起著至關(guān)重要的作用。但操作中，法院、公安部門只負(fù)責(zé)責(zé)任認(rèn)定，不承擔(dān)待遇支付責(zé)任，由于不考慮經(jīng)濟(jì)問題，因此不可避免地會(huì)“大手大腳”。（2）工傷職工和肇事者串通，存在騙取工傷保險(xiǎn)基金的不良行為。具體有兩種情形，第一種為受傷者和肇事者進(jìn)行私了后再報(bào)案。據(jù)了解，這種情形在一般交通事故的處理中普遍存在。肇事者與受傷方私下達(dá)成協(xié)議，給受傷方一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。受傷方在肇事者離開后報(bào)警，然后申請(qǐng)先行支付。第二種為受傷方負(fù)主要責(zé)任的情況下，讓肇事者離開，然后報(bào)警。這樣警察出警后會(huì)給出肇事者逃逸承擔(dān)主要責(zé)任的認(rèn)定，受傷者可以申請(qǐng)先行支付。上述情形具有一定的普遍性，帶來(lái)的是政策的負(fù)面導(dǎo)向和基金流失的風(fēng)險(xiǎn)。（3）企業(yè)和工傷職工惡意串通，存在騙取基金的風(fēng)險(xiǎn)。工傷職工因工傷亡后，企業(yè)讓職工（家屬）申請(qǐng)先行支付后注銷企業(yè)，這種情況下工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根本無(wú)從追繳。（4）第三人責(zé)任事故通過法院判決，第三人將已賠償?shù)慕痤~都作為精神賠償款（為獲諒解減輕刑事判決），后期以無(wú)財(cái)產(chǎn)可執(zhí)行為由終止執(zhí)行民事判決，當(dāng)事人隨后申請(qǐng)先行支付工傷待遇。

2.3 追償無(wú)力，基金存在流失風(fēng)險(xiǎn)

過去工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要履行基金征收和待遇發(fā)放的職能，現(xiàn)在則要擔(dān)起先行支付的調(diào)查、決策、追繳等全新職能，原有的人力、物力和知識(shí)水平均無(wú)法適應(yīng)。而且，先行支付追繳工作的順利實(shí)施，需要得到法院、銀行等多部門大力支持。目前，工傷認(rèn)定、勞動(dòng)監(jiān)察機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)仲裁機(jī)構(gòu)，地稅部門、銀行、法院、工商部門等對(duì)企業(yè)的管轄都是縱向管理，信息不互通，給追繳造成很大困難。由于社保機(jī)構(gòu)沒有執(zhí)法權(quán)，到銀行查賬屢屢碰壁。另外，凡是申請(qǐng)先行支付的情況，都是經(jīng)過勞動(dòng)仲裁、法院裁定終結(jié)，在執(zhí)行中遇到困難才轉(zhuǎn)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)的。從工傷事故發(fā)生到工傷待遇申請(qǐng)，一般走流程需要一兩年，等到手續(xù)齊全后，有的用人單位已經(jīng)注銷，或者不知所蹤，或者第三人找不到或已無(wú)可執(zhí)行財(cái)產(chǎn)等狀況，致使追償無(wú)果，工傷保險(xiǎn)基金存在流失風(fēng)險(xiǎn)。

3 職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

雖然《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》與社會(huì)保險(xiǎn)法同步實(shí)施，但由于《暫行辦法》規(guī)定較粗，對(duì)先行支付的審批程序、支付追償流程、先行支付基金財(cái)務(wù)管理等沒有詳細(xì)和明確的規(guī)定，在操作上存在著是否合規(guī)及對(duì)個(gè)人職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂。

3.1 流程不清晰

目前，在國(guó)家層面上沒有明確規(guī)定先行支付的實(shí)施細(xì)則及經(jīng)辦流程，也缺乏可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)，致使先行支付的具體工作環(huán)節(jié)和各環(huán)節(jié)的目標(biāo)任務(wù)、工作職責(zé)不清晰，目前各地都處于“摸著石頭過河”狀態(tài)。由于缺乏政策依據(jù)，社會(huì)容易產(chǎn)生對(duì)合規(guī)性的質(zhì)疑。

3.2 審批權(quán)不明確

《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第三條規(guī)定，“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到個(gè)人根據(jù)第二條規(guī)定提出的申請(qǐng)后，經(jīng)審核……”，第五條規(guī)定“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到個(gè)人根據(jù)第四條規(guī)定提出的申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)審查……”。第七條規(guī)定，“……社會(huì)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)……予以核實(shí)并依法支付工傷保險(xiǎn)待遇……”。但在上述規(guī)定中，沒有明確社保機(jī)構(gòu)的哪個(gè)部門負(fù)責(zé)審核、審查和核實(shí)，是由業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)還是相關(guān)部門共同負(fù)責(zé)，也沒有明確哪個(gè)部門進(jìn)行復(fù)核，哪個(gè)部門負(fù)責(zé)監(jiān)督。

3.3 職務(wù)權(quán)限不明確

在《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》中明確規(guī)定了先行支付的經(jīng)辦責(zé)任在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，但并沒有明確各級(jí)的職務(wù)責(zé)任，如誰(shuí)有審核權(quán)，誰(shuí)有審查權(quán)，誰(shuí)有核實(shí)權(quán)，先行支付的責(zé)任人是誰(shuí)。這些職務(wù)權(quán)限的不明確，可能造成工作的疏漏、甚至違法行為的產(chǎn)生。

3.4 追償責(zé)任不具體

《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承擔(dān)追償責(zé)任，但具體到哪個(gè)部門沒有規(guī)定。目前各地有的是由業(yè)務(wù)部門承擔(dān)，有的是由稽核部門承擔(dān)，有的是由基金征繳部門負(fù)責(zé)，有的規(guī)定由勞動(dòng)監(jiān)察部門負(fù)責(zé)，有的地方?jīng)]有具體明確由哪個(gè)部門負(fù)責(zé)。

4 政策建議

4.1 完善政策規(guī)定，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理

在總結(jié)各地先行支付管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》規(guī)定，增加政策的可操作性。明確先行支付申請(qǐng)受理部門、審批部門、待遇支付部門、追繳部門的職權(quán)范圍。明確行政、經(jīng)辦、征繳及勞動(dòng)監(jiān)察等部門的職責(zé)，明確先行支付基金的追償途徑、手段及異地追償辦法。

4.2 制定先行支付財(cái)務(wù)處理辦法

啟動(dòng)先行支付工作，就不可避免出現(xiàn)無(wú)法追回基金的問題。從歷年的案例看，部分地區(qū)對(duì)先行支付基金做掛賬或暫付款處理，但長(zhǎng)期掛賬不沖兌，既不符合財(cái)務(wù)規(guī)定，也經(jīng)不住審計(jì)。目前，應(yīng)研究制定工傷保險(xiǎn)先行支付的財(cái)務(wù)處理辦法，規(guī)定先行支付的財(cái)務(wù)記賬方式，未追回基金的財(cái)務(wù)處理方法，包括作為呆壞賬條件和處理方法。

4.3 建立未參保單位先行支付的公示制度

為了增強(qiáng)法律的嚴(yán)肅性，促使用人單位自覺參保，建議建立未參保單位先行支付公示制度，將未參保單位名稱、法人、工傷情況、待遇支付情況、追償情況通過相關(guān)媒介渠道向社會(huì)公示。一是接受社會(huì)監(jiān)督檢查，力求先行支付工作公平、公正。二是對(duì)未參保單位進(jìn)行警示，促使其主動(dòng)參保。三是通過社會(huì)力量提供未參保單位信息，提高先行支付追償?shù)男省?/p>

4.4 加強(qiáng)與相關(guān)部門的溝通

從先行支付成功追償?shù)慕?jīng)驗(yàn)看，相關(guān)部門的配合起著至關(guān)重要的作用。應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)與法院、公安部門、銀行等部門的溝通協(xié)調(diào)，充分交流意見和建議，形成統(tǒng)一思想，以促進(jìn)工傷保險(xiǎn)先行支付工作的順利開展。同時(shí)，協(xié)調(diào)公安機(jī)關(guān)等相關(guān)部門進(jìn)一步規(guī)范其出具的證明材料的內(nèi)容、形式，以規(guī)范工傷保險(xiǎn)先行支付的法律文書。

[1]張軍.2014年度工傷保險(xiǎn)先行支付案例分析報(bào)告[R].社會(huì)保障研究所課題.

[2]張軍.2015年度工傷保險(xiǎn)先行支付案例分析報(bào)告[R].社會(huì)保障研究所課題.

The Three Sorts of Risks in Pre-payment of Industrial Insurance

Zhang Jun
(Institute of Social Security Research, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100029)

The policy of pre-payment of industrial insurance has brought risks in insured expansion, insurance fund, and professions, which has impact on the promotion of this policy. It should define the responsibilities of the departments of administration, agencies, fund collecting and labor supervision, and clarify the way and methods to recover the pre-paid fund and the means for remote recover. The documentary evidence provided by court and public security departments, which is also a pre-requisite and an important basis for prepayment, plays an important role in reducing the risk.

industrial insurance, pre-payment, risk

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-59-3

10.19546/j.issn.1674-+++3830.2017.1.015

2016-12-16

張軍，人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所工傷保險(xiǎn)室主任，主要研究方向：工傷保險(xiǎn)政策。