建立適應(yīng)醫(yī)保管理發(fā)展數(shù)據(jù)體系的幾點(diǎn)思考

張 杰

（中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100716）

建立適應(yīng)醫(yī)保管理發(fā)展數(shù)據(jù)體系的幾點(diǎn)思考

張 杰

（中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100716）

建立適應(yīng)醫(yī)保管理發(fā)展的數(shù)據(jù)體系是今后醫(yī)保發(fā)展的基石。在醫(yī)保管理理念和要求不斷提升，信息化技術(shù)突飛猛進(jìn)的階段，數(shù)據(jù)體系建設(shè)的思路也需與時(shí)俱進(jìn)。一方面可以應(yīng)用大數(shù)據(jù)理念，云技術(shù)等思路來規(guī)劃未來，另一方面也要做好數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，提高數(shù)據(jù)分析能力等基礎(chǔ)工作。

醫(yī)保管理；信息系統(tǒng)；數(shù)據(jù)體系

醫(yī)療保險(xiǎn)素有“三分制度，七分管理”的說法，如今制度趨于穩(wěn)定，人群實(shí)現(xiàn)全覆蓋，管理的重要性更加突出?，F(xiàn)代醫(yī)保管理離不開信息化的支撐，在信息化、大數(shù)據(jù)迅速發(fā)展的背景下，建立一套適應(yīng)醫(yī)保管理發(fā)展的數(shù)據(jù)體系是今后醫(yī)保發(fā)展的基石。

1 醫(yī)保管理與數(shù)據(jù)體系

1.1 醫(yī)保管理的核心與挑戰(zhàn)

醫(yī)保管理的實(shí)質(zhì)是通過統(tǒng)籌管理醫(yī)保基金支付，來滿足與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療資金需求，并使制度本身更加公平可持續(xù)。簡(jiǎn)言之，醫(yī)保管理的核心是應(yīng)用基金支付手段，提高保障效益，保證基金安全，促進(jìn)制度公平。

醫(yī)保管理面臨的挑戰(zhàn)在于：一方面作為參保人代表和市場(chǎng)主要購買方，如何運(yùn)用好不同的支付手段，平衡醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系，提高基金使用效率；另一方面，作為社會(huì)管理者，如何協(xié)調(diào)落實(shí)政策，支持醫(yī)療衛(wèi)生改革，適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，促進(jìn)社會(huì)公平正義，緩解社會(huì)主要矛盾。在新的發(fā)展階段，醫(yī)保管理必須向精細(xì)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化不斷前進(jìn)，才能有的放矢，有據(jù)可依，有理服眾，而這些都離不開完善的數(shù)據(jù)體系的支撐。

1.2 醫(yī)保管理對(duì)數(shù)據(jù)的要求

數(shù)據(jù)需要通過統(tǒng)計(jì)、分析、研究才能轉(zhuǎn)化為管理決策所用，這對(duì)數(shù)據(jù)內(nèi)容、數(shù)據(jù)質(zhì)量及數(shù)據(jù)范圍都提出了要求。醫(yī)保管理所需數(shù)據(jù)，從內(nèi)容看，大致可分為三種類型：一是醫(yī)療服務(wù)類數(shù)據(jù)，包括疾病診斷及治療情況數(shù)據(jù)，醫(yī)療服務(wù)使用及費(fèi)用數(shù)據(jù)等；二是社會(huì)保障類數(shù)據(jù)，包括制度運(yùn)行數(shù)據(jù)，參保人員個(gè)人、家庭和社會(huì)信息等；三是其它相關(guān)數(shù)據(jù)，如社會(huì)成本數(shù)據(jù)、衛(wèi)生行業(yè)數(shù)據(jù)、居民健康數(shù)據(jù)等。從質(zhì)量看，需要數(shù)據(jù)原始、準(zhǔn)確、全面，最關(guān)鍵的是標(biāo)準(zhǔn)化、可分析。從范圍看，數(shù)據(jù)的時(shí)間和空間應(yīng)與具體業(yè)務(wù)和管理層級(jí)相匹配。

2 數(shù)據(jù)體系的現(xiàn)狀

2.1 現(xiàn)有數(shù)據(jù)基礎(chǔ)

早在2000年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保建立之初，醫(yī)保管理部門就對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)和信息標(biāo)準(zhǔn)作出了規(guī)范，提出系統(tǒng)“劃分為宏觀決策系統(tǒng)和業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)兩個(gè)部分”。經(jīng)過十多年的發(fā)展，醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)取得的成績(jī)有目共睹。目前醫(yī)保部門已經(jīng)掌握的數(shù)據(jù)包括了社會(huì)保障類數(shù)據(jù)和大部分醫(yī)療服務(wù)類數(shù)據(jù)，并已經(jīng)在各地醫(yī)保信息系統(tǒng)中積累多年。這些數(shù)據(jù)支撐起了各地基金運(yùn)行分析等宏觀決策支持功能，實(shí)現(xiàn)本地就醫(yī)直接結(jié)算等業(yè)務(wù)管理功能，部分地區(qū)還在此基礎(chǔ)上擴(kuò)展了智能監(jiān)控等模塊，極大地提升了醫(yī)保管理效率和服務(wù)質(zhì)量。

2.2 缺陷與不足

雖然醫(yī)保信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)已有長(zhǎng)足進(jìn)步，也能基本滿足當(dāng)前醫(yī)保業(yè)務(wù)需求，但從適應(yīng)醫(yī)保管理發(fā)展，解決面臨挑戰(zhàn)來看，依然有明顯不足。當(dāng)前醫(yī)保系統(tǒng)及數(shù)據(jù)體系還是在按項(xiàng)目付費(fèi)基礎(chǔ)上，以記賬結(jié)算為主要思路建設(shè)而成，即便是智能監(jiān)控，也大多是一些醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和費(fèi)用指標(biāo)的監(jiān)控和分析，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果和質(zhì)量的管理，特別是難以適應(yīng)和支持支付方式改革需求。此外，信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)體系建設(shè)主要關(guān)注在具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦上，較少從社會(huì)管理者角度出發(fā)，統(tǒng)籌考慮，支持宏觀決策，解決改革及社會(huì)發(fā)展問題。

數(shù)據(jù)內(nèi)容上，醫(yī)保部門尚缺乏有關(guān)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果和質(zhì)量的核心關(guān)鍵指標(biāo)，也缺少醫(yī)療成本信息、居民健康信息等重要輔助數(shù)據(jù)，可分析內(nèi)容和維度較窄。數(shù)據(jù)質(zhì)量上，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不嚴(yán)格，數(shù)據(jù)分析難度大，分析結(jié)果時(shí)效性和準(zhǔn)確性也大打折扣。數(shù)據(jù)范圍上，大多還禁錮在各統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)中，省級(jí)及國家醫(yī)保部門了解情況主要靠統(tǒng)計(jì)調(diào)查，缺乏全面、明細(xì)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)掌握與決策層級(jí)不符。

3 幾個(gè)關(guān)鍵問題

近年來，大數(shù)據(jù)可謂風(fēng)起云涌，且不說有多少是概念炒作，其提出的全樣本分析及5個(gè)“V”（大量Volume、高速Velocity、多樣Variety、價(jià)值Value、真實(shí)Veracity）等理念為解決醫(yī)保數(shù)據(jù)體系發(fā)展問題提供了思路，而云存儲(chǔ)、分布式架構(gòu)及數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)為實(shí)現(xiàn)這些思路提供了手段。這無疑是未來醫(yī)保信息化和數(shù)據(jù)體系發(fā)展的重要方向。從這個(gè)角度，探討醫(yī)保數(shù)據(jù)體系發(fā)展的幾個(gè)關(guān)鍵問題。

3.1 關(guān)于數(shù)據(jù)來源與內(nèi)容

目前醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)來源基本都是機(jī)構(gòu)—機(jī)構(gòu)的形式。特別是核心的醫(yī)療服務(wù)信息，均由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送。一方面，醫(yī)保部門難以獲得最原始、真實(shí)、全面的數(shù)據(jù)，特別是醫(yī)療服務(wù)結(jié)果和質(zhì)量數(shù)據(jù)。在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈中，手里可依靠的僅有既往醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和費(fèi)用的數(shù)據(jù)，這制約了支付方式改革進(jìn)程，也將影響改革成效；另一方面，這種數(shù)據(jù)采集形式直接將醫(yī)保部門與參保人割裂開來，醫(yī)保部門成了單純的后臺(tái)出納，減少了參保人對(duì)醫(yī)保管理及服務(wù)的直觀感受體驗(yàn)，也客觀上降低了醫(yī)保部門作為參保人代表和主要購買方的市場(chǎng)主體地位。

當(dāng)前個(gè)人移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)終端已進(jìn)入日常生活的各個(gè)方面，極大地提高了服務(wù)效率和客戶體驗(yàn)度，也成為第一手?jǐn)?shù)據(jù)的重要采集平臺(tái)。醫(yī)保部門應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，充分利用。

3.2 關(guān)于數(shù)據(jù)集中與效率

按傳統(tǒng)思路，解決數(shù)據(jù)掌握與決策層級(jí)不符的最直接方法就是將數(shù)據(jù)集中。當(dāng)前醫(yī)保數(shù)據(jù)的最主要特點(diǎn)“不是大數(shù)據(jù)，而是數(shù)據(jù)大”。2015年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)保6.7億參保人，享受待遇22億人次，其中住院8500萬次，按門診次均5條明細(xì)，住院次均200條明細(xì)，僅醫(yī)療服務(wù)明細(xì)記錄數(shù)據(jù)就將超過280億條。設(shè)想將這些數(shù)據(jù)集中到國家層級(jí)統(tǒng)計(jì)分析，需要投入多大的組織成本和硬件成本，是否具有可行性。

云技術(shù)正是為解決超大量數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、計(jì)算的成本和效率問題而孕育產(chǎn)生的。利用網(wǎng)絡(luò)，將現(xiàn)有硬件、軟件資源整合，按需所用，靈活便利。按照云技術(shù)理念和思路，通過金保專網(wǎng)，整合各地醫(yī)保部門現(xiàn)有硬件資源，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)共享，不僅解決數(shù)據(jù)掌握與決策層級(jí)不符問題，也將讓各地醫(yī)保部門了解全國整體及其他地區(qū)情況，有力促進(jìn)醫(yī)保管理全國一盤棋。

3.3 關(guān)于數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量

醫(yī)保管理涉及每位參保人的實(shí)際待遇甚至是健康權(quán)益，商業(yè)化大數(shù)據(jù)的目的只是通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)規(guī)律，開發(fā)商業(yè)價(jià)值。所以相對(duì)于大數(shù)據(jù)通過數(shù)據(jù)量來解決數(shù)據(jù)質(zhì)量的思路，醫(yī)保管理所需數(shù)據(jù)不僅需要量，更需要質(zhì)量。數(shù)據(jù)質(zhì)量的基礎(chǔ)在于數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，沒有標(biāo)準(zhǔn)的信息化只能算是數(shù)字化，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)記錄的數(shù)據(jù)才能被計(jì)算機(jī)準(zhǔn)確識(shí)別，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)現(xiàn)價(jià)值。

當(dāng)前制約數(shù)據(jù)在醫(yī)保管理中發(fā)揮作用很重要的一點(diǎn)就是數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化問題，特別是醫(yī)療服務(wù)類數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)編制和實(shí)施是技術(shù)性強(qiáng)、工作量大、維護(hù)繁瑣的基礎(chǔ)工作，必須有強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)和支持，自上而下，統(tǒng)一規(guī)劃，強(qiáng)制執(zhí)行，才能保證順利推進(jìn)，為今后發(fā)展打好堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.4 關(guān)于數(shù)據(jù)分析與價(jià)值

數(shù)據(jù)的應(yīng)用和發(fā)展相輔相成。數(shù)據(jù)體系建設(shè)的最終目的是為了應(yīng)用。數(shù)據(jù)要得到充分應(yīng)用就必須進(jìn)行充分研究，這需要有對(duì)應(yīng)的人力資源。如同可以通過云技術(shù)來解決資源和效率問題，同樣可以通過發(fā)揮社會(huì)研究資源來解決數(shù)據(jù)分析和價(jià)值問題。

管理部門通常從信息安全、數(shù)據(jù)所有權(quán)等角度考慮，采取相對(duì)保守的數(shù)據(jù)管理政策。信息安全至關(guān)重要，但其只是個(gè)管理問題，不應(yīng)因噎廢食，制約數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展。當(dāng)前情況下，建立局部范圍內(nèi)有效管理的數(shù)據(jù)分析研究體系，能夠利用社會(huì)研究資源，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行充分研究，挖掘更廣泛價(jià)值，將對(duì)推進(jìn)醫(yī)保管理發(fā)展起重要積極作用。

4 結(jié)論與建議

既是自身發(fā)展使然，也是社會(huì)環(huán)境變化，醫(yī)保管理已面臨新的發(fā)展階段。作為醫(yī)保管理基礎(chǔ)支撐的數(shù)據(jù)體系，也需面對(duì)這一發(fā)展變化。數(shù)據(jù)體系建設(shè)涉及方方面面，改變也不能一蹴而就，做到適應(yīng)管理發(fā)展要求，需要長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮，提前布局，特別是要轉(zhuǎn)變一些傳統(tǒng)思維。一是角色定位轉(zhuǎn)變。數(shù)據(jù)不再是簡(jiǎn)單的用于按項(xiàng)目記賬結(jié)費(fèi)和基金運(yùn)行分析統(tǒng)計(jì)，需要承擔(dān)起支撐醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)博弈的責(zé)任，也需要發(fā)揮支持社會(huì)管理和醫(yī)療衛(wèi)生改革的作用。二是建設(shè)思路轉(zhuǎn)變。信息技術(shù)突飛猛進(jìn)，為解決傳統(tǒng)數(shù)據(jù)體系發(fā)展瓶頸提供了思路和途徑，在新技術(shù)日新月異的背景下，醫(yī)保數(shù)據(jù)體系建設(shè)需要一個(gè)開放的姿態(tài)，與時(shí)俱進(jìn)。三是研究體系轉(zhuǎn)變。建立一套完善的管理體系，發(fā)揮社會(huì)研究力量，充分挖掘數(shù)據(jù)價(jià)值，為我所用，不僅能夠更好地服務(wù)于決策管理，也將促使數(shù)據(jù)體系本身不斷完善。這里也需提出，無論如何轉(zhuǎn)變，數(shù)據(jù)質(zhì)量永遠(yuǎn)是基礎(chǔ)，信息標(biāo)準(zhǔn)化是前提。

[1]徐國華,趙平.管理學(xué)[M].北京：清華大學(xué)出版社,1994.

[2]勞動(dòng)和社會(huì)保障部.關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)指導(dǎo)意見的通知(勞社廳函[2000]30號(hào))[Z].2000.

[3]維克托·邁爾-舍恩伯格.大數(shù)據(jù)時(shí)代[M].浙江：浙江人民出版社，2013.

Thinking on Setting Up a Data System Adapting to the Development of Medical Insurance Management

Zhang Jie
(Health Insurance Research Association of China, Beijing, 100716)

Setting up a data system adapting to the development of medical insurance management is a foundation for the development of medical insurance. During period of continuous improvement of medical insurance principle and requirements and fast development of information technology, the idea of data system needs to be advanced with time. On one hand, the concept of big data and cloud technology can be used for future plan; on the other hand, the basic skills such as data standardization and data analysis should be improved.

medical insurance management, information system, data system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-23-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.006

2016-11-20

張杰，中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)部副主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。