理性推進三醫(yī)聯(lián)動合力建設(shè)健康中國

文/王東進

理性推進三醫(yī)聯(lián)動合力建設(shè)健康中國

文/王東進

當(dāng)前，我們正處在全面深化醫(yī)改、建設(shè)“健康中國”，實現(xiàn)全民醫(yī)保、全民健康、全面小康同步推進、協(xié)調(diào)發(fā)展的新的歷史時期。“三醫(yī)聯(lián)動”是醫(yī)改方略，“健康中國”是國家戰(zhàn)略，建設(shè)“四更醫(yī)?！保ǜ庸健⒏沙掷m(xù)、更加成熟、更加定型）是社會保障體系建設(shè)的制度目標(biāo)，都是面臨的艱巨任務(wù)和歷史使命。深刻認識、準確把握“三醫(yī)”各自的內(nèi)涵要義、功能作用和相互之間的內(nèi)在聯(lián)系和邏輯關(guān)系，則是正確貫徹和理性推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革的基礎(chǔ)和前提。為什么要在“推進三醫(yī)聯(lián)動”前冠以“理性”二字，在“建設(shè)健康中國”前加上“合力”二字呢？這是筆者觀察到一些值得留意的傾向和問題的思考與參悟，也正是本文想討論的話題與重點。

一、深刻領(lǐng)會全面把握“健康中國”的豐富內(nèi)涵和偉大意義

健康是一個人的立身之本，健康也是一個國家的立國之基；健康是人的基本權(quán)益，健康也是人類的共同追求；健康是建設(shè)小康的力量基礎(chǔ)，健康也是小康的重要內(nèi)容。沒有全民健康，也就不會有全面小康，堪稱不爭之論。把“健康中國”提升為國家戰(zhàn)略，充分體現(xiàn)了全國人民的心愿和經(jīng)濟社會全面發(fā)展進步的需要，的的確確具有劃時代和里程碑的偉大意義。

把“健康中國”提升為國家戰(zhàn)略，是以習(xí)近平同志為核心的黨中央對人民健康在治國理政、民族興旺、國家強盛、長治久安中的極端重要性的最新認識；充分體現(xiàn)了我們黨堅持以人為本、執(zhí)政為民、一切以人民的最大愿望、根本利益為依歸的立黨宗旨和執(zhí)政理念；同時也展示了我們堅持用中國力量、中國智慧、中國辦法解決醫(yī)改這個世界難題、化解“健康風(fēng)險”的決心和信心。

把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，把健康融入所有政策，努力全方位全周期保障人民健康；將衛(wèi)生與健康事業(yè)、基本公共衛(wèi)生制度和全民醫(yī)保制度、全民健康與全面小康統(tǒng)攝融合為一體，協(xié)同推進，協(xié)調(diào)發(fā)展，既豐富了“五位一體”發(fā)展理念的內(nèi)涵，又拓展了“四個全面”布局的內(nèi)容，使實現(xiàn)“兩個一百年”和中華民族復(fù)興的宏偉目標(biāo)，具有全民健康的堅實基礎(chǔ)和偉力支撐。我們更加豪情滿懷地昭告世界：中國人民不僅已經(jīng)站起來了，而且真正健壯起來了。

概言之，“健康中國”的內(nèi)涵要義是以人為本、以健康為中心；戰(zhàn)略主題是共建共享、促進全民健康；核心策略是把健康放在優(yōu)先發(fā)展的地位，把健康融入所有政策；戰(zhàn)略重點是普及健康生活，優(yōu)化健康服務(wù)，完善建立保障，建設(shè)健康環(huán)境，發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)；制度保障是首先要在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、全民醫(yī)療保險制度、分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度等建設(shè)上取得突破。

“健康中國”是國家戰(zhàn)略，無疑是治國理政的基本方略?！敖】抵袊笔窃邳h的領(lǐng)導(dǎo)下，由政府主導(dǎo)、全社會、全民參與的偉大而繁復(fù)的社會系統(tǒng)工程，不僅是“三醫(yī)”要形成合力，而且要形成舉國合力、社會合力，才能得以實現(xiàn)。只有合力共建，才能共同享有。切不可小視或低估這個宏圖大略的豐富內(nèi)涵和偉大意義；切不可將它解讀為“衛(wèi)生中國”“醫(yī)療中國”“衛(wèi)生事業(yè)”和“健康產(chǎn)業(yè)”等帶有濃厚部門色彩或業(yè)務(wù)性質(zhì)的工作；切不可不切實際地去設(shè)計一個所謂“大健康機構(gòu)”，以為把“三醫(yī)”和全民健康都統(tǒng)管起來，就可以實現(xiàn)建設(shè)“健康中國”的宏偉目標(biāo)。試問，世上什么機構(gòu)有如此神力？！恐怕“只應(yīng)天上有，人間難得幾回聞”！那種異想天開、不接地氣的“頂層設(shè)計”，顯然與共建共享、把健康融入所有政策的戰(zhàn)略主題與核心策略是不可同日而語的。

二、“三醫(yī)聯(lián)動”是深化醫(yī)改的基本方略

正確認識“三醫(yī)聯(lián)動”提出的時代背景、內(nèi)涵要義和重大意義，是自覺堅持、理性實施的必要前提。

“三醫(yī)聯(lián)動”是改革實踐的產(chǎn)物，并非某個人“頭腦風(fēng)暴”所產(chǎn)生出來的“頂層設(shè)計”。上世紀九十年代后期，在醫(yī)療保險制度改革之初，遇到來自包括醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥生產(chǎn)流通等在內(nèi)的各種障礙和阻力，醫(yī)保改革舉步維艱。深深感到單獨進行醫(yī)保改革十分困難，因為它與醫(yī)療體制、醫(yī)藥體制之間有著相互依存、相互配合又相互制約的內(nèi)在聯(lián)系，只有“三醫(yī)聯(lián)動”改革（1999－2000年時的提法叫“三改并舉”，就是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三個領(lǐng)域同時改革才能奏效。為了突出“醫(yī)”的特征，后改稱“三醫(yī)聯(lián)動”），才可能順利推進?！叭t(yī)聯(lián)動”的提出，表明我們在改革實踐中對“三醫(yī)”的功能、特質(zhì)和“三醫(yī)”之間的特殊關(guān)系有了深刻的認識和把握。所以“三醫(yī)聯(lián)動”一經(jīng)提出就成為指導(dǎo)我國醫(yī)改的基本方略，并深刻地影響著我國醫(yī)改的方向和進程。

為了貫徹實施“三醫(yī)聯(lián)動”，國務(wù)院于2000年、2001年先后在上海和青島召開全國性高規(guī)格的會議進行部署。毫不夸張地說，這在中國醫(yī)保史上是產(chǎn)生了深遠影響的大手筆、大事件。

“三醫(yī)聯(lián)動”提出、部署、實施已經(jīng)十多年了，“聯(lián)動”得如何，成效怎樣呢？進行一番認真的回顧和總結(jié)，對進一步增強堅持貫徹這一方略的自覺性、堅定性，對于全面深化醫(yī)改，對于合力建設(shè)“健康中國”，都是十分必要的和有益的。

“三醫(yī)聯(lián)動”提出十多年來，特別是2009年開始的“新醫(yī)改”以來，在黨中央、國務(wù)院的領(lǐng)導(dǎo)下，在各級各部門的共同努力下，“三醫(yī)”三個領(lǐng)域的改革應(yīng)該說都有不同程度的進展，也取得了很大的成績。特別是在保障人民群眾基本醫(yī)療需求、促進人民健康等方面發(fā)揮了重要作用。這個總體的、基本的估量，應(yīng)是不爭之論。日前世界銀行、世界衛(wèi)生組織與我國相關(guān)部門的聯(lián)合調(diào)查報告也是認同的。前不久，國際社會保障協(xié)會（ISSA）授予中國政府“社會保障杰出成就獎”，也是明證。限于篇幅，本文只列舉五個方面予以說明。

1.醫(yī)療保險制度改革持續(xù)推進，全民醫(yī)保制度基本建立。僅僅用了十幾年時間，全民醫(yī)保已覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保人數(shù)超過13億人，占全國總?cè)丝诘?5%以上。初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體、企業(yè)補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、商業(yè)健康保險為補充、重特大疾病保障和社會醫(yī)療救助托底的多層次醫(yī)療保障體系，成為全世界保障人數(shù)最多、保障范圍最大的社會保障網(wǎng)，實現(xiàn)了國人“病有所醫(yī)”的千年夢想，獲得國際社會的高度贊譽。

2.全民醫(yī)保保障實力顯著增強，保障水平不斷提高，有效保障了人民群眾的基本醫(yī)療需求。醫(yī)保基金由1998年改革初期的60億元，增加到2015年的1.42萬億元，增長了200倍。公共財政對城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保補助由改革初期的每人每年40元，增加到2016年的420元，增長了10倍。醫(yī)?；鹬Ц墩颊叻秶鷥?nèi)醫(yī)療費用的比例逐步提高，居民醫(yī)保由初期的30%提高到目前的70%左右，職工醫(yī)保普遍在80%左右。群眾自付的醫(yī)療費用占比由62%降至2015年的29.7%，為20年來最低，大大減輕了群眾的醫(yī)療費用負擔(dān)。使人民群眾過去長期無力看病而被壓抑的醫(yī)療需求呈“井噴式”釋放，就診人次每年以億數(shù)量級增長，2015年全國就診超過77億人次，住院率由2003年的4.8%，提高到2015年的15.3%，是1999年改革初期的3.7倍。增長了兩倍多（高于部分中等收入國家的水平）。

3.醫(yī)療衛(wèi)生體制改革有了一定程度的進展。其中最突出的是，明確了“四分開”的基本原則，公立醫(yī)院改革提出了“回歸公益性、調(diào)動積極性”的總體要求，并在取消藥品加成、廢除以藥養(yǎng)醫(yī)、提高醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)服務(wù)價格、允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、提高醫(yī)生報酬等方面都取得了不同程度的進展。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)獲得了長足發(fā)展。衛(wèi)生總費用由2003年6500多億元，增加到2015年的4萬多億元，增長了6倍多。醫(yī)院的收入增長幅度這幾年都在20%以上（其中醫(yī)?；鹫计淇偸杖氲囊话胍陨希S多大型公立醫(yī)院甚至超過80%）。二、三級醫(yī)院快速發(fā)展，2002年至2015年分別增長32%、97%。醫(yī)院床位2015年達到533萬張，全國人均擁有的床位數(shù)已經(jīng)超過世界上中等收入國家水平，甚至接近發(fā)達國家水平。

4.醫(yī)藥流通體制改革有了突破性進展，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展邁出了新的步伐。國家基本藥物制度進一步健全，實施的范圍進一步擴大，醫(yī)藥（包括醫(yī)療器械）的自主創(chuàng)新能力不斷增強，占市場的份額逐漸增大。藥品價格管理體制改革不斷深化，以發(fā)改價格〔2015〕904號文件出臺為標(biāo)志，藥品價格實行分類管理，絕大多數(shù)藥品價格由市場決定，為充分發(fā)揮市場機制的作用，為打破壟斷、解決藥價虛高、打擊權(quán)力尋租、商業(yè)賄賂、懲治腐敗、凈化藥品市場和社會風(fēng)氣，邁出了具有突破性的重要步伐。特別值得關(guān)注的是，重慶等一些省市在搭建藥品交易平臺、開展藥品量價掛鉤談判、制定市場交易規(guī)則、規(guī)范市場秩序、監(jiān)控市場運行、營造公平競爭的市場環(huán)境等方面進行了有益的探索并取得了積極的成果。

5.我國人民的健康水平顯著提高。國際通用的衡量一個國家（地區(qū)）健康水平的人均期望壽命、嬰幼兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率等主要指標(biāo)，2015年我國分別達到76.34歲（比2009年又增長了1.54歲。城市則達到80歲，上海、北京等地則超過80歲）、8.1‰、20.1/10萬，達到和超過中等收入國家的水平，甚至接近發(fā)達國家。這就充分表明，今天的中國人民不僅已經(jīng)站起來了，而且已經(jīng)健壯起來了。

在充分肯定成績的同時，也毋庸諱言存在的不足和問題。概括地說，由于相關(guān)方對“聯(lián)動”的必要性、必然性和緊迫性缺乏足夠的認識，聯(lián)動改革的自覺性還不高，加之“聯(lián)動”的目標(biāo)、路徑不夠清晰、重點不夠突出、缺乏總攬全局、公正權(quán)威的聯(lián)動協(xié)調(diào)機制等諸多因素的影響，“三醫(yī)聯(lián)動”的改革方略貫徹得還不夠自覺、不夠堅決、不夠全面、不夠徹底，因而改革的成效被拉低，在一些方面還不盡人意。“聯(lián)”而不“動”和不“聯(lián)”自“動”，各吹各的號、各唱各的調(diào)的問題還比較突出。投入產(chǎn)出比率不高，醫(yī)保改革的制度效應(yīng)被不合時宜的醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療服務(wù)體系打了折扣，群眾反映的“看病貴、看病難”的痼疾并未根治，醫(yī)療資源配置不合理，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度向上集中，基層未強反弱。不少地方的大醫(yī)院呈現(xiàn)“野蠻的逆生長”態(tài)勢（二、三級醫(yī)院瘋狂擴張，而基層醫(yī)療機構(gòu)不增反降。數(shù)據(jù)顯示，近幾年，全國下降6%），致使分級診療制度等改革舉措不能落地生根、普遍施行，“看病貴、看病難”的痼疾尚未根除，人民群眾的滿意度還不高，等等。

三、理性推進“三醫(yī)聯(lián)動”，增強建設(shè)“健康中國”的體制優(yōu)勢和政策合力

“三醫(yī)”既是醫(yī)藥衛(wèi)生體制的主要“構(gòu)件”，也是建設(shè)“健康中國”的重要支柱和保障制度（即基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、全民醫(yī)療保險制度、藥品供應(yīng)保障制度）的重要范疇。因此，堅持理性推進“三醫(yī)聯(lián)動”，才能增強建設(shè)“健康中國”的體制優(yōu)勢和政策合力。

所謂理性推進“三醫(yī)聯(lián)動”，主要體現(xiàn)在四個方面：

一是要增強自覺性與主動性。就是要在深刻認識到“三醫(yī)”內(nèi)在的依存性和“聯(lián)動”的必然性、重要性的基礎(chǔ)上，自覺而主動地在深化改革中相互配合、聯(lián)合行動，增強改革的協(xié)調(diào)性、配套性。

二是要遵循學(xué)理性與法理性。要堅持“三醫(yī)”的基本理論、基本原理。堅持用法治的思維和規(guī)范研究解決“三醫(yī)聯(lián)動”中遇到的新情況和新問題；減少或避免主觀隨意性，不恰當(dāng)?shù)男姓深A(yù)，或倚權(quán)任性而為；盡量避免罔顧常識、違逆基本理論、基本原則及學(xué)理、法理的現(xiàn)象發(fā)生。

三是要注重層次性。要根據(jù)改革已經(jīng)進入深水區(qū)和攻堅階段的特點和任務(wù)，“三醫(yī)”都應(yīng)著力在解決體制性障礙、機制性缺陷、結(jié)構(gòu)性制約和政策性問題等深層次矛盾上下真功夫、深功夫，要突出在醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)這個關(guān)鍵環(huán)節(jié)上用大力氣，力爭取得突破性、實質(zhì)性進展，千萬不要只在一些非體制、非本質(zhì)的技術(shù)層面或業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)搞花拳繡腿式“改革”。

四是要體現(xiàn)規(guī)律性。“三醫(yī)”既要有中心意識、大局觀念，又要遵循“三醫(yī)”各自的特有規(guī)律，各自的法定職能和行業(yè)規(guī)范。切忌違背客觀規(guī)律，只憑主觀愿望任性而為，既不可“一醫(yī)獨尊”，也不能“三醫(yī)捆綁”“三醫(yī)合一”，搞成“一鍋煮、一勺燴”，那樣就有悖“三醫(yī)聯(lián)動”的初心，不但不能釋放“三醫(yī)聯(lián)動”的改革效能、機制優(yōu)勢和政策合力，反而會使“三醫(yī)”之間既依存、配合，又制約、制衡的體制機制優(yōu)勢喪失殆盡。

綜上所述，其結(jié)論是，只能堅持理性推進“三醫(yī)聯(lián)動”才是正道、才是正理?！叭t(yī)聯(lián)動，三醫(yī)皆榮；三醫(yī)不聯(lián)，三醫(yī)皆損；三醫(yī)合一，一衰俱衰”。

四、理性推進“三醫(yī)聯(lián)動”需要厘清的幾個基本關(guān)系和關(guān)鍵問題

理性推進“三醫(yī)聯(lián)動”，就要在破除陳舊觀念的束縛和利益格局的藩籬的基礎(chǔ)上，對一些基本原理、基本原則、基本關(guān)系和關(guān)鍵問題形成共識，不然總是“鴨對雞說”的狀況，是難以談得攏，更難以形成自覺聯(lián)動、理性聯(lián)動、深度聯(lián)動的格局。

1.要正確認識和處理政府與市場的關(guān)系。這是我國經(jīng)濟體制改革中首先要處理好的一個十分重要的基本關(guān)系問題。三十多年改革開放的實踐一再證明，什么時候這個關(guān)系處理得恰當(dāng)，什么時候改革就順利、經(jīng)濟就繁榮，反之則改革受阻、經(jīng)濟發(fā)展也遇到麻煩。反觀我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，之所以在一些重要領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)舉步維艱、遲疑不前，很大程度上源自對政府與市場的關(guān)系缺乏深刻的認識和正確的把握。突出的表現(xiàn)，就是在相當(dāng)長的一段時間里以行業(yè)特殊論否認醫(yī)藥市場的存在，排拒市場機制，把“公益性”“政府主導(dǎo)”與市場機制對立起來，罔顧市場機制在資源（包括醫(yī)療資源）配置中的決定性作用，對引入市場機制顧慮重重。譬如，政府對藥品價格的管控，盡管管不住、管不好，藥價虛高、權(quán)力尋租、商業(yè)賄賂等問題相當(dāng)嚴重，但一直不敢讓市場來決定價格，總是擔(dān)心“一放就亂”。幾經(jīng)周折，才從2015年6月1日起對藥品價格實行分類管理，絕大多數(shù)藥品的價格由市場決定。一年多來的實踐證明，由市場決定藥品價格后并沒有出現(xiàn)藥價暴漲的不堪局面。重慶率先建立藥品交易所的實踐探索，也給了我們深刻的啟示和助益：政府與市場只要各歸其位、各盡其責(zé)，政府只要集中精力對市場抓好規(guī)劃、規(guī)則、平臺建設(shè)和綜合監(jiān)管四件大事，就能保證市場有序運行、公平競爭。只要是公平而充分的競爭，就能形成既反映價值又體現(xiàn)供求關(guān)系的價格，價格只會在合理的、可控的區(qū)間浮動。藥品市場是這樣，醫(yī)藥衛(wèi)生中凡是實際存在市場交換的領(lǐng)域和環(huán)節(jié)又何嘗不是這樣呢？“大道理管小道理”。政府管控市場、市場決定價格才是硬道理。只要把政府與市場的關(guān)系理順了、處理好了，就可以“一通百通”。不但“三醫(yī)聯(lián)動”會理性推進，整個醫(yī)改也會改變遲滯膠著的狀態(tài)，沿著“四分開”的改革方向大步向前、理性推進。

2.要從以疾病治療保障為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】荡龠M為中心。這是建設(shè)“健康中國”的核心要義，也是時代賦予“三醫(yī)聯(lián)動”的新的內(nèi)涵和使命?！叭t(yī)”都要根據(jù)這一核心要義，重新審視、定位自己的職能和工作著力點，自覺地把健康融入各自的改革舉措和政策之中。醫(yī)療保險要在繼續(xù)做好“?；尽钡幕A(chǔ)上，積極主動地參與普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點的“大健康”的工程中，作出新的貢獻。

3.要堅持問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向相結(jié)合的改革原則。堅持這個原則，就要在三個方面正確把握和著力，一是堅持“問題倒逼改革”，“有什么問題解決什么問題”。但是，應(yīng)該著力解決那些體制性障礙、機制性缺陷、結(jié)構(gòu)性制約等深層次的矛盾和問題，而不是一些非本質(zhì)的表象化的一般業(yè)務(wù)性的問題。二是抓好“補短板”和“建機制”兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這是新時期全面深化改革的顯著特征和重要內(nèi)容。但是，不可將“補短板”和“建機制”的概念異化和泛化，把什么問題都開列其中，胡子眉毛一把抓?！岸贪濉敝饕侵改切╆P(guān)系全局、對改革目標(biāo)具有基礎(chǔ)性、決定性、關(guān)鍵性作用的領(lǐng)域和環(huán)節(jié)?！皺C制”主要是指那些對新體制、新制度具有基礎(chǔ)性、決定性、關(guān)鍵性的基本構(gòu)件。質(zhì)言之，“補短板”“建機制”實質(zhì)上就是集中精力抓主要矛盾。主要矛盾解決了，其他矛盾就會迎刃而解。三是要有明確的改革目標(biāo)，不能總是唱“信天游”，也不能總是“零打碎敲”“東一榔頭西一棒子”的“改革”。現(xiàn)在，醫(yī)保改革的目標(biāo)較為明確，那就是建成更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的全民醫(yī)保制度，深化改革就要始終以這“四更”目標(biāo)為主線，通過堅持不懈的努力使之臻于完善和定型。但是，整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革的目標(biāo)似乎還不太清晰。只有把問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向相統(tǒng)一，才能使“三醫(yī)聯(lián)動”“動”而有據(jù)、“動”而有序、“動”而有效；才能增強改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性，形成實現(xiàn)改革目標(biāo)的政策合力和社會合力。

4.要有配套的制度建設(shè)作保障。先賢有言，制度是具有根本性、全局性、穩(wěn)定性的，是比較靠得住的。任何一個好的發(fā)展理念和戰(zhàn)略構(gòu)想，都必須有相應(yīng)的制度安排作保障。理性推動“三醫(yī)聯(lián)動”、合力建設(shè)“健康中國”亦應(yīng)如此。首先應(yīng)在建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、全民醫(yī)保制度、分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)督管理制度等幾個基礎(chǔ)性、關(guān)鍵性的制度上取得突破，為理性推動“三醫(yī)聯(lián)動”，合力建設(shè)“健康中國”提供配套、可靠的制度保障。

5.堅持用法治的思維和辦法深化、規(guī)范“三醫(yī)聯(lián)動”。要加快研究制定“健康法”（或“健康促進法”）的步伐，適時修訂社會保險法，相應(yīng)制定基本醫(yī)療保險條例，完善相關(guān)法律法規(guī)體系，使“三醫(yī)聯(lián)動”、建設(shè)“健康中國”始終沿著法制的軌道前行。概言之，只有在“法治中國”的前提下，才可能建設(shè)好“健康中國”。

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）

（責(zé)任編輯：高星星）