張培彤應(yīng)用六君二母湯治療晚期惡性淋巴瘤驗(yàn)案三則

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摘要：惡性淋巴瘤來(lái)源于淋巴網(wǎng)狀組織，與免疫關(guān)系密切，主要發(fā)生于淋巴結(jié)，也可發(fā)生于淋巴結(jié)外和非淋巴組織。西醫(yī)治療惡性淋巴瘤常在化療和放療后很快復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥不僅在放化療期間可起到減毒增效作用，對(duì)防治放化療后的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移也有很好作用。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科張培彤教授運(yùn)用六君二母湯化裁，對(duì)惡性淋巴瘤有較好的療效。本文總結(jié)了張教授運(yùn)用六君二母湯化裁的臨床經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；張培彤；六君二母湯；惡性淋巴瘤；醫(yī)案

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.01.027

中圖分類號(hào)：R273.34 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）01-0110-04

Three Cases of Treating Malignant Lymphoma with Liujun Ermu Decotion Used by ZHANG Pei-tong ZHANG Tian-bo1， Instructor：ZHANG Pei-tong2 （1. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China； 2. Guang anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China）

Abstract： Malignant lymphoma comes from the lymphoid tissues， which is closely related to immune. The tumor occurs mainly in lymph nodes， but also can occur in the lymph nodes and non-lymphoid tissues. Western medicine treatment for lymphoma is often recurrence after chemotherapy and radiotherapy. TCM not only can play a role in reducing toxicity and increasing the effect of chemotherapy， but also has a good effect on the prevention and treatment of recurrence and metastasis. Professor ZHANG Pei-tong in tumor department of Guanganmen Hospital of China Academy of Chinese Medicine Sciences uses Liujun Ermu Decotion， which has very good efficacy for malignant lymphoma. This article concluded the clinical experience of Professor ZHANG Pei-tong in using Liujun Ermu Decotion.

Key words： experience of famous doctors； ZHANG Pei-tong； Liujun Ermu Decotion； malignant lymphoma； case records

惡性淋巴瘤來(lái)源于淋巴網(wǎng)狀組織，與免疫關(guān)系密切，主要發(fā)生于淋巴結(jié)，也可發(fā)生于淋巴結(jié)外和非淋巴組織。惡性淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類。一般而言，非霍奇金淋巴瘤較霍奇金淋巴瘤惡性程度高，預(yù)后更差。目前西醫(yī)治療惡性淋巴瘤主要包括手術(shù)、放療和化療，但對(duì)晚期患者的效果較差，往往在化療和放療后很快復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥不僅在放化療期間可起到減毒增效效果，對(duì)防治放化療后的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移也有很好作用。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科張培彤教授在中醫(yī)藥防止或推遲惡性淋巴瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，茲結(jié)合案例介紹如下。

1 典型病例

案例1：患者，男，18歲，2013年5月13日在黑龍江省當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)頸部淋巴結(jié)活檢確診為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（NHL），雙頸部、雙鎖上、右腋下、縱隔淋巴結(jié)受侵。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）檢查示“肝臟代謝活躍，多發(fā)骨/骨髓彌漫性代謝活躍，但無(wú)密度改變”。診斷為臨床ⅣB期。采用BCOP方案（博來(lái)霉素+環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+強(qiáng)的松）化療7個(gè)周期，于2013年12月初末次化療結(jié)束。2013年12月10日復(fù)查PET-CT示原淋巴結(jié)高代謝區(qū)代謝均已正常。患者及其親屬希望用中醫(yī)療法控制淋巴瘤的復(fù)發(fā)而于2014年1月5日初診。刻下：乏力，飲食不佳，口味大，目眵多，舌大，苔薄微黃，脈沉細(xì)。查：白細(xì)胞3.6×109/L。辨證屬氣血虧虛，脾腎不足，痰熱未盡。治擬益氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎、清熱化痰。方用六君二母湯加減：黃芪30 g，陳皮10 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)10 g，黨參15 g，清半夏10 g，熟地黃15 g，山萸肉15 g，山藥15 g，制何首烏15 g，雞內(nèi)金15 g，山楂10 g，石見穿30 g，貓爪草30 g，浙貝母30 g，知母10 g，大青葉15 g，板藍(lán)根15 g，丹參10 g，莪術(shù)10 g，夏枯草15 g。每日1劑，水煎服。

2014年2月24日二診：患者仍輕度疲乏，晨起咽中有痰，大便略干，舌紫、尖邊略紅，苔薄白，脈沉略弦。查肝腎功能基本正常，血乳酸脫氫酶（LDH）在正常范圍?？紤]熱毒傷津耗氣，余邪未清。守方改黃芪為45 g以加強(qiáng)益氣補(bǔ)中托毒之功，浙貝母為45 g、知母為15 g，去制何首烏，加玄參15 g、天花粉15 g，以加強(qiáng)養(yǎng)陰生津功效，且玄參、天花粉、知母還可配合浙貝母對(duì)化痰散結(jié)起協(xié)同作用，防止邪毒再次集聚而使病情反復(fù)。

2014年3月23日三診：患者多發(fā)皮膚毛囊炎，面部較為明顯，乏力消失，舌紫略紅、邊尖略紅，苔薄微黃，脈沉弦數(shù)。調(diào)整扶正祛邪藥物的比例，加強(qiáng)化痰祛瘀散結(jié)力量，聯(lián)合清熱活血涼血之品，以體現(xiàn)除邪務(wù)盡、祛邪以扶正的治療理念。處方：石見穿30 g，貓爪草30 g，陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，夏枯草15 g，皂角刺6 g，浙貝母45 g，知母15 g，紫草10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，丹參10 g，黃芪45 g，黃連10 g，黃芩10 g，雞內(nèi)金30 g。以后患者每2月就診1次。

2014年6月15日四診：患者目眵偏多，面部痤瘡明顯減少，精神狀態(tài)良好，舌略紫，苔薄白，脈沉取略感無(wú)力。復(fù)查肝腎功能正常，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。守方改浙貝母為60 g、知母為30 g，加雞血藤30 g、蘇木10 g，去黃連、黃芩。以后續(xù)診時(shí)，守方并逐漸增加浙貝母至140 g，黃芪至140 g。并隨證酌加杜仲10 g、山萸肉15 g、山藥15 g、全蝎3 g、蜈蚣3條、山慈菇15 g、白花蛇舌草30 g、木香6 g、砂仁6 g等。

2015年1月14日五診：一般情況良好，無(wú)明顯不適，偶有入睡困難。舌略紫，苔薄白略少津，脈沉弦滑數(shù)。復(fù)查未見任何復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象。由于發(fā)病至今已2年半，故逐漸將浙貝母減量至60 g，去全蝎、蜈蚣。囑患者堅(jiān)持服用中藥3年左右。

案例2：患兒，男，14歲，2013年5月31日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體質(zhì)量下降，全身多處淋巴結(jié)腫大而行右頸腫大淋巴結(jié)活檢術(shù)，病理示“NHL，間變性大細(xì)胞淋巴瘤。IHC：ALK（+），CD30（+），LCA（+），CD20（-），CD2（+/-），CD3（-），CD21（-），TIA1（+），GRB（+），BCL（-），Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞大于50%。ISH：EBER（-）。發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及雙頸部淋巴結(jié)、雙腋下淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)并侵及肺”。診斷為臨床ⅣB期，采用CHOP方案（環(huán)磷酰胺+表柔比星+長(zhǎng)春新堿+強(qiáng)的松）、HyperCVAD方案（A方案：環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+表柔比星+地塞米松；B方案：氨甲蝶呤+甲酰四氫葉酸鈣+阿糖胞苷。A、B方案交替使用）等化療8個(gè)周期后，腫物基本消失。2013年11月5日PET-CT示“右頸V鏈上組淋巴結(jié)呈斑片狀放射性濃聚”，家長(zhǎng)考慮患兒體質(zhì)因化療而明顯下降，遂于2014年1月5日就診?？滔拢浩７?，精神不佳，輕度憋氣，舌紅，苔薄微黃，脈沉略弦無(wú)力。查血象及肝腎功能無(wú)異常。辨證為氣血不足，余邪未清。治以氣血雙補(bǔ)、化痰祛瘀，兼以清熱。方用六君二母湯加減：黃芪45 g，陳皮10 g，黨參15 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)10 g，清半夏10 g，石見穿15 g，貓爪草15 g，浙貝母30 g，知母10 g，皂角刺6 g，卷柏10 g，紫草10 g，炙鱉甲10 g，黃連10 g，黃芩10 g，山藥15 g，山萸肉15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，雞內(nèi)金30 g。每日1劑，水煎服。另服人工牛黃散（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院院內(nèi)制劑）10 g，3次/d。

2014年2月24日二診：復(fù)查B超示“雙頸部多發(fā)小淋巴結(jié)，無(wú)血流”，CT示“右肺小結(jié)節(jié)，定期復(fù)查，脾內(nèi)鈣化灶可能”。無(wú)明顯不適。舌質(zhì)微紫、尖紅，苔薄微黃，脈沉細(xì)數(shù)略弦。守方改黃芪60 g、石見穿30 g、貓爪草30 g、浙貝母45 g、知母20 g，去黨參、黃連，加夏枯草15 g。中成藥同前。

2014年3月23日三診：患兒無(wú)明顯不適，舌紫、尖紅，苔薄黃，脈沉細(xì)弦。依原法改方：黃芪60 g，陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)10 g，夏枯草15 g，石見穿30 g，貓爪草30 g，紫草10 g，浙貝母60 g，皂角刺6 g，卷柏10 g，山慈菇15 g，白花蛇舌草30 g，知母30 g，苦參10 g，黃芩10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，莪術(shù)10 g，雞內(nèi)金30 g。中成藥同前。以后患兒每月來(lái)診1次。

2014年8月27日復(fù)查B超顯示“膽囊壁略毛糙，肝、脾、胰正常，雙腹股溝、腋下、頸多發(fā)淋巴結(jié)腫大”。2014年8月28日復(fù)查CT示“雙肺掃描未見異常，脾內(nèi)鈣化灶”。無(wú)明顯不適，舌略紅、質(zhì)略嫩，苔薄黃，脈沉細(xì)弦。為防止復(fù)發(fā)，遂以每次15 g逐漸將黃芪、浙貝母加量至140 g，并堅(jiān)持服用人工牛黃散。另?yè)?jù)證酌情增減益氣健脾之黨參、太子參、山藥，補(bǔ)腎填精之熟地黃、杜仲、山萸肉、枸杞子、女貞子，疏風(fēng)清熱之金銀花、連翹，清熱解毒之黃連、黃芩，活血化瘀之川芎、當(dāng)歸、雞血藤、蘇木、丹參、紅景天，養(yǎng)陰生津之生地黃、天花粉等。

2015年7月31日查總T細(xì)胞比例為46.9%，低于正常，余無(wú)異常。舌略紫，苔薄白，脈細(xì)弦略數(shù)。囑守法繼服中藥，隨訪至今未見異常。

案例3：患者，女，50歲，2012年5月因“左頸部包塊進(jìn)行性增大”行左頸部腫物穿刺活檢示“霍奇金淋巴瘤，混合細(xì)胞型”。患者除左頸部淋巴結(jié)外，還有右側(cè)頸部、雙腋窩、雙腹股溝侵犯，肺部侵犯。診斷為臨床ⅣB期。遂行ABVD方案（表柔比星+博來(lái)霉素+長(zhǎng)春花堿+氮烯咪胺）化療6個(gè)周期，至2013年2月27日療效評(píng)價(jià)為部分緩解。2013年7月3日復(fù)查B超示“雙腹股溝、雙腋窩、雙頸部多個(gè)淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)內(nèi)有較豐富血流”。胸部CT示“肺內(nèi)結(jié)節(jié)影較前無(wú)明顯變化”。因患者不同意行放射治療而于2013年7月8日就診?？滔拢号伎龋院梗嚢l(fā)潮熱，健忘，偶有惡心反酸，納眠可，大便成形，但便前腹痛、日行二三次，皮膚色素沉著，舌質(zhì)紫、尖邊略紅，苔白，脈沉弦細(xì)數(shù)。辨證屬痰瘀互結(jié)，脾腎不足，兼有內(nèi)熱；治以化瘀祛痰清熱、補(bǔ)益脾腎。方用六君二母湯加減：浙貝母30 g，知母10 g，石見穿30 g，貓爪草30 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，紫草10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，炙刺猬皮10 g，木香6 g，砂仁6 g，山藥15 g，山萸肉15 g，雞內(nèi)金30 g，山楂10 g，黃芪30 g，龍膽10 g。每日1劑，水煎，早晚分服。另服西黃解毒膠囊（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院院內(nèi)制劑）0.5 g，3次/d；復(fù)方斑蝥膠囊0.5 g，3次/d。

2013年7月30日二診：患者陣發(fā)汗出明顯減輕，有雙下肢發(fā)憋感、久行則腰背酸疼，腹脹，大便略溏，舌紫、尖紅，苔白，脈沉略弦數(shù)。守方改浙貝母45 g、知母15 g，加炒萊菔子10 g、全蝎3 g。中成藥同前。

2013年8月19日三診：患者時(shí)有頭暈，背后當(dāng)心部分發(fā)熱，上顎潰瘍，余癥減輕，體質(zhì)量增加，舌青紫、尖紅、有齒痕，苔白，脈沉略弦。乃瘀血作祟，心火上炎，兼有脾虛，擬活血清熱健脾為法。處方：生黃芪45 g，陳皮10 g，桃仁10 g，紅花6 g，川芎6 g，當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，生地黃15 g，雞血藤30 g，蘇木10 g，丹參10 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)10 g，蓮子心3 g，淡竹葉10 g，黃連10 g，金銀花12 g，甘草10 g，山藥15 g，薏苡仁30 g，青黛（包煎）6 g。另服西黃解毒膠囊及貞芪扶正顆粒（按藥品說(shuō)明書服用）。2個(gè)月后復(fù)查雙肺病灶及頸、腋部淋巴結(jié)穩(wěn)定，無(wú)明顯不適，舌紫，苔薄黃略少津，脈沉細(xì)弦。為繼續(xù)鞏固和加強(qiáng)療效，守2013年7月8日處方去木香、砂仁、山楂，改浙貝母60 g、知母30 g，加全蝎3 g、烏梢蛇10 g、蜈蚣3條。中成藥用法同前。以后患者每2個(gè)月就診1次，守方酌情加減，病情一直穩(wěn)定。

2014年10月30日復(fù)查B超示“左頸、左腋下淋巴結(jié)增大，右頸、右腋下、雙腹股溝淋巴結(jié)可見。左頸、左腋下、右頸淋巴結(jié)有血流”。2014年11月29日復(fù)查CT與2014年9月23日結(jié)果對(duì)比示“右肺下葉后基底段炎癥可能，右中葉內(nèi)側(cè)段、左上葉下舌段肺不張”。遂守方逐漸加浙貝母至90 g、黃芪60 g，加玄參15 g、黃連10 g、黃芩10 g。中成藥用法同前。

2015年4月8日復(fù)查CT示“雙肺多發(fā)小類結(jié)節(jié)影，良性病變可能大”。2015年4月10日復(fù)查B超示“雙腋下淋巴結(jié)、雙頸部淋巴結(jié)增大，觀察”。舌紫，苔薄白微黃，脈沉細(xì)弦。守方改浙貝母為120 g。

2015年8月10日復(fù)查胸部CT示“左肺上葉前段、右肺中葉陳舊性病變。左肺下葉后基底段微小結(jié)節(jié)0.2 cm”。B超示“雙頸淋巴結(jié)、雙腋下淋巴結(jié)穩(wěn)定，內(nèi)部可見血流。左腹股溝區(qū)淋巴結(jié)可見”。生化全項(xiàng)及血常規(guī)均無(wú)異常。體質(zhì)量穩(wěn)定，易感冒，舌紫、尖紅，苔薄黃，脈沉細(xì)弦。守方加浙貝母量至140 g以加強(qiáng)祛痰散結(jié)之功，黃芪90 g補(bǔ)益中氣以助扶正祛邪。隨訪至今，患者病情平穩(wěn)，生活質(zhì)量很好。

2 討論

根據(jù)臨床表現(xiàn)、發(fā)病演變及預(yù)后情況，惡性淋巴瘤可歸于中醫(yī)學(xué)“痰核”“失榮”“石疽”“惡核”“陰疽”等范疇。陳實(shí)功《外科正宗》云：“失榮者……或因六欲不遂，損傷中氣，郁火所凝，墜痰失道，停結(jié)而成?！蓖跚迦巍夺t(yī)林改錯(cuò)》認(rèn)為：“氣無(wú)形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也?！薄夺t(yī)宗必讀·積聚》說(shuō)：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”據(jù)此，張教授結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病多為正氣內(nèi)虛、感受邪毒，使臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行失常，產(chǎn)生血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等，蘊(yùn)結(jié)于臟腑經(jīng)脈，相互搏結(jié)，日久漸積而成的一類局部屬實(shí)、全身為虛的惡性疾病。實(shí)證以痰、瘀、毒阻滯或互結(jié)為主，虛則以氣陰虧虛多見。治宜祛痰、化瘀、解毒、散結(jié)、扶正為主。六君二母湯由六君子湯合芩連二母丸加活血化瘀、解毒抗癌之品化裁而成。六君子湯屬補(bǔ)氣健脾化痰之劑，中土得安，邪將安存；芩連二母丸出自《外科正宗》，主治心火妄動(dòng)，逼血沸騰，外受寒冰，結(jié)為血瘤，其患微紫微紅、軟硬間雜、皮膚隱隱纏如紅絲、皮破血流、禁之不住者。惡性淋巴瘤在體表受侵的淋巴結(jié)雖表現(xiàn)為質(zhì)硬無(wú)痛結(jié)塊，表皮不紅不腫，但生長(zhǎng)迅速，腫物表面溫度升高，屬表象外寒而實(shí)則屬熱的惡疾，與芩連二母丸的病機(jī)頗相符。惡性淋巴瘤在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，“癌毒”侵襲貫穿始終，若不清除，正氣必傷，即便用大量補(bǔ)益之劑亦難取效。

上述3例惡性淋巴瘤患者均屬晚期，邪氣亢盛，正氣不能與之抗衡，故需在策略上先以化療掃除“癌毒”。所謂“大毒治病，十去其六”，邪毒難盡，則正氣難復(fù)，導(dǎo)致晚期惡性淋巴瘤化療不能徹底根治，大多數(shù)患者短期內(nèi)即復(fù)發(fā)?；凇爸挝床　彼枷?，張教授以自擬六君二母湯進(jìn)行化療后的早期干預(yù)，祛邪扶正兼顧。方中以大劑量浙貝母及知母、黃芩、黃連化痰散結(jié)、清熱解毒，重用黃芪、黨參健脾益氣為君，茯苓、白術(shù)、陳皮、清半夏健脾理氣化痰，川芎、當(dāng)歸、白芍、生地黃活血養(yǎng)血，三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、石見穿、貓爪草加強(qiáng)活血通絡(luò)散結(jié)之力，全蝎、蜈蚣、烏梢蛇解毒抗癌為臣使。全方共奏益氣養(yǎng)血、清熱解毒、健脾化痰、化瘀散結(jié)之效。全方攻補(bǔ)兼施，祛邪而不傷正，扶正而不助邪，相輔相成，恰與化療后惡性腫瘤正虛邪實(shí)并存的病因病機(jī)契合。上述3例患者按惡性腫瘤國(guó)際TNM分期已屬Ⅳ期，預(yù)后極差，采用六君二母湯加減治療后，最終獲得長(zhǎng)期生存，并保證了很高的生活質(zhì)量，案例1和案例2患者還能保持很高強(qiáng)度的學(xué)習(xí)狀態(tài)。

從以上3例晚期高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者的治療中可以得到如下體會(huì)：①中醫(yī)遣方用藥如同用兵，要遵循基本意法，切忌拘泥不化。六君二母湯將功用迥然不同的兩首古方配合應(yīng)用，既不脫中醫(yī)治病的基本法則，又能知常求新達(dá)變。②惡性淋巴瘤化療后“癌毒”殘留，正氣受損，血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等實(shí)邪雖較剛發(fā)病時(shí)為弱，卻始終存在。臨證應(yīng)善于守方，在長(zhǎng)期治療中，處方雖有變化，卻總不脫六君二母湯之義。③患者病情雖一直維持較為穩(wěn)定的正虛邪實(shí)病機(jī)，但又有正邪消長(zhǎng)變化，故在守方時(shí)又須靈活變通；若正氣尚可、邪氣較盛，則加大祛邪之力，如浙貝母常用至60 g以上，甚至140 g，同時(shí)還酌用山慈菇、全蝎、蜈蚣、石見穿、貓爪草等解毒散結(jié)、搜風(fēng)通絡(luò)之品；若正氣虧虛明顯，則應(yīng)加強(qiáng)扶正之力，黃芪可用至90 g以上，甚至140 g。既往臨床應(yīng)用也顯示，該方靈活應(yīng)用的療效，且安全可靠[1-2]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 任為民，張培彤.六君二母湯加減在惡性腫瘤治療中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2011，18（7）：84-85.

[2] 喬璐敏，張培彤.六君二母湯加減治療惡性腫瘤病案舉隅[J].北京中醫(yī)藥，2014，33（3）：229-230，234.

（收稿日期：2015-11-28）

（修回日期：2016-01-21；編輯：梅智勝）