重癥肺栓塞的臨床診治

李凌

一、流行病學(xué)

急性階段的靜脈血栓栓塞（VTE）可能是致命的，急性肺栓塞（APE）是引起歐洲人群發(fā)病、死亡和住院的主要疾病，或?qū)е侣约膊?，使功能能力下降，但是通常是可預(yù)防的。急性肺栓塞的首發(fā)表現(xiàn)可能是猝死。60%—80%的肺栓塞（PE）來源于下肢靜脈血栓形成，約一半患者無癥狀。肺栓塞多發(fā)于深靜脈血栓形成后3—7天，10%患者死于癥狀出現(xiàn)后10小時內(nèi)。5%—10%的肺栓塞表現(xiàn)有休克或低血壓，20%患者無休克但伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)。90%死亡病例未曾治療過，只有10%死亡病例曾被治療。高達15%的肺栓塞患者在患病后第一個月內(nèi)死亡，而在幸存的患者中，30%在接下來的10年中會復(fù)發(fā)。美國靜脈血栓栓塞癥的年發(fā)病率為1/1000，總發(fā)病率約260000/年。

肺栓塞的病理生理學(xué)包括血流動力學(xué)改變、肺動脈壓力升高、肺血管床面積減少，當(dāng)肺血管床面積減少>85%時患者可能發(fā)生猝死。急性肺栓塞時呼吸衰竭主要是血液動力學(xué)紊亂的結(jié)果，心輸出量降低引起混合靜脈血氧飽和度降低；阻塞血管和非阻塞血管毛細血管床的通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥。由于右心房與左心房之間壓差倒轉(zhuǎn)，約1/3患者超聲可檢測到卵圓孔的右向左分流，引起嚴(yán)重的低氧血癥，并增加反常栓塞和卒中的風(fēng)險。

二、臨床表現(xiàn)

肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、呼吸加快、胸膜性疼痛、焦慮、心動過速、咳嗽、咳血、暈厥、出汗、發(fā)熱，體格檢查可發(fā)現(xiàn)頸靜脈壓升高、肺部啰音、面色蒼白、紫紺、S2增強、心臟雜音、低氧血癥、低血壓、心源性休克、下肢水腫，部分患者無癥狀。但并不是所有癥狀和體征都會百分百的出現(xiàn)，同一患者出現(xiàn)的癥狀及體征越多，其患肺栓塞的可能性越大。

胸痛是肺栓塞的常見癥狀，常是由遠端栓子導(dǎo)致肺梗死所致的胸膜性疼痛引起。在中心性肺栓塞患者中，胸痛有典型的心絞痛特征，可能反映右心室缺血，需與急性冠脈綜合征或主動脈夾層相鑒別。中心性肺栓塞患者可能發(fā)生嚴(yán)重的呼吸困難。小/周圍肺栓塞患者常見輕微和可能短暫存在的呼吸困難。既往有心衰或肺部疾病的患者，嚴(yán)重呼吸困難可能是提示肺栓塞的唯一癥狀。

三、臨床評估

急性肺栓塞患者可行的床旁檢查包括血氣分析、心電圖、胸片及彩超。對于沒有床旁胸片及彩超的醫(yī)院，醫(yī)生需要仔細考量患者病史和既往史。此外，是否敢于將患者送至CT室完成CT檢查或敢于做肺動脈造影可能是關(guān)乎患者生死的決策。

肺栓塞心電圖

超聲心動圖

可通過超聲心動圖評價右室功能，相關(guān)指標(biāo)包括：

· 右室擴張，右室/左室直徑比率增加

· 右室游離壁運動異常

· 三尖瓣反流速度增加

· 三尖瓣環(huán)水平收縮期偏移減小

· 以上聯(lián)合

心肌損傷標(biāo)志物

急性肺栓塞患者發(fā)生心肌損傷時血清肌鈣蛋白或心臟脂肪酸結(jié)合蛋白水平與患者短期惡心預(yù)后相關(guān)。Jimenez等人的薈萃分析顯示，急性肺栓塞患者血壓正常、肌鈣蛋白水平升高與全因死亡率相關(guān)（OR 4.3，95% CI 2.1—8.5）。

肺部CT

對于巨大或重癥的肺栓塞患者，肺部CT可發(fā)現(xiàn)明顯的肺動脈缺血樣改變。

肺動脈造影

肺動脈造影是排除及診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。肺動脈造影相關(guān)死亡率為0.5%，死亡多發(fā)生在有血流動力學(xué)受損或呼吸衰竭的患者中；溶栓后患者行介入相關(guān)出血增加。

重癥肺栓塞既往被稱為大塊型肺栓塞，患者可出現(xiàn)灌注不足（>50%）、肺動脈改變、造影異常，但最主要的還是功能的異常，即急性右室衰竭。2014年ESC指南推薦，疑似高危肺栓塞伴休克或者低血壓，需行急診CT血管造影或床旁經(jīng)胸超聲心電圖（I，C）；視患者情況行肺動脈造影（IIb，C）；冠脈造影可排除急性冠脈綜合征，仍懷疑肺栓塞且病情不穩(wěn)定者，可直接在導(dǎo)管室行肺動脈造影檢查（IIb，C）。

肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)的評價指標(biāo)包括年齡、男性、癌癥、慢性心衰、慢性肺病、脈搏≥110 bpm、收縮壓>100 mmHg、呼吸頻率>30次/分、溫度<36度、精神狀態(tài)改變與動脈血氧飽和度<90%，但是該指數(shù)得分的分類存在分歧。當(dāng)患者存在多種指標(biāo)時，其死亡風(fēng)險會增加。

四、治療

首先需要糾正患者的低氧血癥、嚴(yán)重的呼吸衰竭，但同時需避免氣管切開，若患者存在右心功能不全，則需根據(jù)患者血壓是否正常來決定如何選擇血管活性藥物，若患者血壓明顯下降，則選擇去甲腎上腺素。

急性階段治療主張

溶栓治療

心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高?；颊叽嬖谌芩ń勺C時可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓；導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危（中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療；對于一些中高?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險后可給予溶栓治療。

溶栓治療時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大。溶栓治療開始越早，療效越好。溶栓治療要點如下：

應(yīng)用鏈激酶或尿激酶治療時，應(yīng)停用普通肝素；如使用rtPA，可繼續(xù)使用普通肝素；

在溶栓治療開始后，應(yīng)用低分子肝素或磺達肝葵鈉的患者，每天2次低分子肝素或磺達肝葵鈉停止使用12h/每天1次低分子肝素或磺達肝葵鈉停止使用24小時后，再使用普通肝素；

考慮到溶栓治療風(fēng)險，溶栓治療結(jié)束后繼續(xù)使用普通肝素幾個小時，再改用低分子肝素或磺達肝葵鈉更合理；

90%以上的肺栓塞患者在使用溶栓治療后36小時內(nèi)臨床和超聲心電圖檢查顯示有效；癥狀發(fā)生2天內(nèi)治療效果最明顯；對發(fā)病在6—14天內(nèi)的患者仍然有效。

給藥劑量

溶栓治療有效的主要指標(biāo)是癥狀減輕（特別是呼吸困難）、呼吸頻率和心率減慢、血壓升高、脈壓增寬、血氧飽和度上升、右室擴張減輕。為避免再栓塞，溶栓治療后應(yīng)繼續(xù)序貫抗凝治療。治療36小時后仍有血流動力學(xué)不穩(wěn)定或超聲心動圖提示右心室功能障礙即可判定為治療失敗（8%）。溶栓失敗者可在短期內(nèi)行二次溶栓，劑量通常小于首次劑量；發(fā)病時間較長者不主張二次溶栓。

心臟停搏患者的溶栓治療

大多數(shù)心臟停搏患者因肺栓塞死亡，發(fā)生在癥狀出現(xiàn)的1小時內(nèi)；在心肺復(fù)蘇過程中立即靜脈注射50 mg負(fù)荷劑量的rtPA。rtPA使約81%的患者恢復(fù)血液循環(huán)，病情趨向穩(wěn)定。

急性期抗凝治療

急性期抗凝治療的目的是預(yù)防早期死亡和復(fù)發(fā)或致命性靜脈血栓，治療時程至少3個月。常用普通肝素、低分子肝素或磺達肝葵鈉腸外抗凝5—10天。同時或使用1—2天后口服維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物重疊治療。

臨床研究證實，應(yīng)用新型口服抗凝藥物治療靜脈血栓的臨床療效非劣于肝素/華法林，就嚴(yán)重出血事件而言，可能更安全。