陰性法CT尿路成像（CTU）在血尿病因檢查中的臨床鑒別診斷價(jià)值

李建華+蔣兆貫+李生虎

【摘 要】 目的 探討陰性法CT尿路成像（CTU）在檢出血尿病因方面的價(jià)值。方法 回顧分析99例腎功能檢測正常的血尿患者，所有患者常規(guī)行B超后，均使用西門子64排螺旋CT掃描，CT掃描獲得原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入后處理工作站snygo.via，采用不同的重建方法進(jìn)行后處理，主要有曲面重建（CPR）、多平面重建（MPR），所得圖像由兩名高年資放射科醫(yī)師（從事放射診斷工作10年以上）進(jìn)行閱片診斷，所得結(jié)論不一致時(shí)采取協(xié)商的方式得出結(jié)論，將CT診斷意見與出院診斷結(jié)果采用卡方檢驗(yàn)（Chi-square test）χ2進(jìn)行對(duì)比分析，P<0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果 99例患者中，經(jīng)陰性法CTU診斷泌尿系腫瘤8例（8.0%），結(jié)石75例（75.8%），炎癥及結(jié)核各1例（1.0%）， 未明確診斷14例（14.1%）。MSCTU在血尿病因診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別為93.4%、87.5%、98.0%、91.9%、91.9%，χ2=9.791， P<0.05。結(jié)論 陰性法CT尿路成像在檢出血尿病因方面尤其是泌尿系結(jié)石方面有重要的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 血尿 CT尿路造影 X線計(jì)算機(jī)體層攝影

【Abstract】 Objective To investigate the negative contrast CT urography （CTU） value in the detection of hematuria etiology. Methods Retrospective analysis of 99 cases of normal renal function in patients with hematuria. All patients underwent CT（Siemens 64-slice CT scanner） and ultrasonography. The original data was submitted to the processing workstation syngo.via， and different reconstruction methods were used. There were curved planar reconstruction （CPR）， and multi-planar reconstruction （MPR）. The image were read by two high qualification radiologists （in diagnostic radiology work for more than 10 years）. The conclusion was inconsistent to take consultative manner to solve. Two sets of results using the chi-square test， P<0.05 as statistically significant criteria. Results In 99 patients， the negative method CTU diagnosis of urinary tract cancer in 8 cases （8.0%）， stones 75 cases （75.8%）， inflammation and tuberculosis in 1 case （1.0%）， undetermined 14 cases （14.1%）。The MSCTU sensitivity，specificity，positive predictive value（PPV），negative predictive value（NPV） and diagnostic accuracy was 93.4%、87.5%、98.0%、91.9%、91.9%，respectively， χ2=9.791， P<0.05. Conclusion Negative Method CT urography in the detection of hematuria etiology of urinary calculi in particular has an important application value.

【Key word】 hematuria， CT urography， X-ray computed tomography

隨著多層螺旋CT的發(fā)展以及廣泛的臨床應(yīng)用，CT尿路成像（computed tomography urography， CTU）已成為泌尿系統(tǒng)疾病臨床評(píng)估的主要檢測手段，尤其是在血尿病因的初步篩查方面具有優(yōu)勢 [1，2]。這主要得益于CTU不僅能夠幫助臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生評(píng)估輸尿管形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常，以及病變輸尿管形態(tài)是否存在先天畸形、狹窄、擴(kuò)張等情況，并且能夠提供輸尿管其周圍結(jié)構(gòu)，為進(jìn)一步制定精準(zhǔn)治療方案、腫瘤分期、術(shù)后復(fù)查等提供重要的診斷信息[1，2]。但傳統(tǒng)的CTU檢查存在以下缺點(diǎn)：第一、需注射對(duì)比劑，而腎功能不良者為禁忌癥。第二、患者一次性接受射線量較大。第三、尿路梗阻時(shí)檢查不易成功。所以國內(nèi)外一些學(xué)者利用泌尿系組織中相對(duì)低密度的尿液與周圍組織的自然對(duì)比，設(shè)計(jì)了陰性法CTU以解決此難題[1，3]，但僅針對(duì)陰性法CTU在血尿患者病因初步篩查中的價(jià)值的研究甚少，故本文針對(duì)陰性法CTU對(duì)血尿患者病因檢查中的診斷價(jià)值進(jìn)行了探討和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除條件

患者必須是血尿患者，腎功能均無異常，行CT檢查前無有創(chuàng)性檢查或治療，近期無外傷病史，無血液病病史，無慢性腎臟疾病史，無手術(shù)病史。

1.2 一般資料

選取我院2013年1月～2016年3月住院患者，符合入組條件者99例，其中男性52例，女性47例，年齡范圍20～70歲，平均（42.0±11.23）歲。所有患者尿常規(guī)檢測提示血尿，常規(guī)行B超及陰性法CT尿路成像檢查。

1.3 掃描和后處理方法

使用西門子64層螺旋CT機(jī)，患者檢查當(dāng)日空腹，檢查前飲水1000ml左右，仰臥于檢查床，用壓迫器于髂嵴水平壓迫雙側(cè)輸尿管，在患者無不適的情況下加壓到約45～55mmHg。壓迫至少30min后，待有明顯尿意時(shí)，將患者平移至掃描床行CT掃描。掃描參數(shù)：管電壓90～120kV，管電流150～250mA，螺距1.0，掃描層厚7mm，重建層厚1mm，標(biāo)準(zhǔn)算法重建。掃描范圍自腎上極至恥骨聯(lián)合。

1.4 CT圖像后處理 CT掃描獲得原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入西門子后處理工作站snygo.via，分別采用多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）進(jìn)行圖像后處理，獲得多平面及尿路全景圖像。

1.5 圖像判讀 將CT圖像分別交給兩位具有十年以上工作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師診斷，如兩人意見一致則記錄在案，所得結(jié)論不一致時(shí)采取協(xié)商的方式得出結(jié)論。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)于所測得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示。對(duì)B超及陰性法CT尿路成像兩種檢測方法在血尿病因檢出進(jìn)行比較，并把患者分為三組，即為結(jié)石組、炎癥或結(jié)核組、腫瘤組，分別比較B超和CTU兩種方法的檢出率，采用Pearson χ2檢驗(yàn)，P<0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 所有納入研究的99例血尿患者，都經(jīng)手術(shù)、病理或臨床隨訪證實(shí)，臨床上隨訪至少12個(gè)月。其中膀胱腫瘤8例，腎臟腫瘤2例，輸尿管腫瘤2例，腎臟結(jié)石20例，輸尿管結(jié)石40例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石15例，泌尿系炎癥8例，結(jié)核2例，隨訪兩年無異常發(fā)現(xiàn)者2例。

2.2 陰性法CTU與B超對(duì)血尿病因診斷能力的比較

（1）CTU診斷結(jié)果提示：99例血尿患者中，陰性法CTU診斷泌尿系腫瘤8例（圖1），腎臟結(jié)石20例，輸尿管結(jié)石40例（圖2），腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石15例，炎癥（圖3）及結(jié)核各1例，未明確診斷14例。

圖1，膀胱右后壁占位，右側(cè)輸尿管全程積水、擴(kuò)張。圖2，右側(cè)輸尿管下段結(jié)石伴右側(cè)輸尿管擴(kuò)張。圖3，右側(cè)輸尿管中下段及膀胱慢性炎癥，右側(cè)輸尿管擴(kuò)張。

（2）B超診斷結(jié)果提示：膀胱腫瘤4例，腎臟腫瘤1例，腎臟結(jié)石20例，輸尿管結(jié)石30例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石10例，腎、輸尿管炎癥及結(jié)核各1例，未明確診斷32例。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

（1）陰性法CTU與臨床對(duì)血尿病因診斷結(jié)果（表1）

（2）陰性法CTU血尿病因診斷率高于超聲（表2）

（3）陰性法CTU與B超分別對(duì)泌尿系腫瘤、結(jié)石及炎癥的診斷能力比較：

統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果表明陰性法CTU對(duì)泌尿系腫瘤略高于B超但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）

（4）陰性法CTU對(duì)結(jié)石的診斷尤其是輸尿管結(jié)石明顯高于超聲。具體結(jié)果如下（表4）

（5）陰性法CTU及B超對(duì)炎癥及結(jié)核的診斷能力均較差。本組經(jīng)臨床證實(shí)泌尿系炎癥8例，結(jié)核2例。陰性法CTU診斷及超聲均僅診斷炎癥及結(jié)核各1例。

3 討論

3.1 陰性法CTU成像技術(shù)在血尿患者檢查中的優(yōu)勢及與超聲的對(duì)比。

血尿是泌尿系統(tǒng)疾病常見的臨床表現(xiàn)，約見于40%～50%腎內(nèi)、泌尿外科門急診患者，亦可能是惡性疾病的信號(hào)。因此如何快速確定血尿病因成為臨床醫(yī)師的當(dāng)務(wù)之急。

超聲檢查方便、快捷，價(jià)格便宜，無輻射，已經(jīng)廣泛被臨床醫(yī)師所接受，但受影響因素較多，如病人肥胖，軟組織厚，或腹部腸管內(nèi)氣產(chǎn)生全反射，根本無法形成清晰的圖像。另外還易受操作者的手法、經(jīng)驗(yàn)的影響。尤其是輸尿管位于腹膜后，位置較深，其周圍均為軟組織或脂肪，缺乏天然對(duì)比，正常輸尿管不能顯示，只有輸尿管擴(kuò)張，尿液儲(chǔ)留才可能被探及。因此很難對(duì)其病變作出正確的診斷。

CT和MRI技術(shù)的不斷開展使得泌尿道成像水平較傳統(tǒng)成像方法如B超、尿路平片（plain film of kidney-ureter-bladder， KUB）、靜脈尿路造影（intravenous urography， IVU）等有了明顯提高[4]。CTU取多層螺旋CT（Multi-slice computed tomography，MSCT）及IVU之所長，一方面具有MSCT高空間分辨率的特點(diǎn)，借助于三維圖像后處理的強(qiáng)大功能[5]，能夠清楚顯示泌尿系器官組織的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)及空間毗鄰[6]，另一方面又繼承了IVU對(duì)泌尿集合系統(tǒng)包括腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱的清楚顯示及功能成像的優(yōu)勢。因此相對(duì)于其它檢查技術(shù)對(duì)血尿的病因診斷優(yōu)勢明顯[7]。有報(bào)道稱CTU診斷血尿患者尿路上皮腫瘤的靈敏度為96% （95%CI：88%～100%），特異度為99%（95%CI：98%～100%），陰性似然比約0.08（95%CI：0.03～0.22）[8] 。但傳統(tǒng)的CTU檢查存在以下缺點(diǎn)：（1）需注射對(duì)比劑，而腎功能不良者為禁忌癥。（2）患者一次性接受射線量較大。（3）尿路梗阻時(shí)檢查不易成功。有報(bào)道稱：IVU的輻射劑量<5mSv， 但常規(guī)CT三期掃描（包括平掃、實(shí)質(zhì)期、排泌期）約15～25mSv，加上費(fèi)用相對(duì)昂貴，限制了其廣泛應(yīng)用。為了解決此難題，有學(xué)者利用泌尿系組織中相對(duì)低密度的尿液與周圍組織的自然對(duì)比，設(shè)計(jì)了陰性法CTU作為血尿病因檢查的手段，其診斷效果較好[1，9，10]。本組99例血尿患者中，陰性法CTU對(duì)血尿的病因準(zhǔn)確率91.9%與B超相比有明顯差異。另外，陰性法CTU檢查，患者耐受性較好，接受的射線劑量相對(duì)較小，費(fèi)用較低。因此，陰性法CTU可作為血尿病因篩查的主要方法，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

3.2 陰性法CTU成像技術(shù)與B超對(duì)腫瘤、結(jié)石、炎癥診斷能力的比較。

據(jù)統(tǒng)計(jì)泌尿系腫瘤、結(jié)石、炎癥是血尿中最常見的三大原因，對(duì)這三大類疾病的診斷與鑒別診斷也是臨床醫(yī)師常見的難題。本組研究表明陰性法CTU對(duì)血尿的病因準(zhǔn)確率91.9%，與其他學(xué)者報(bào)道基本一致；但對(duì)腫瘤、結(jié)石、炎癥等進(jìn)一步的診斷能力的比較，國內(nèi)報(bào)道較少。

本組研究結(jié)果中，99例血尿患者，都經(jīng)手術(shù)、病理或臨床隨訪證實(shí)，其中泌尿系腫瘤12例，陰性法CTU診斷8例，超聲診斷5例。從數(shù)據(jù)上分析陰性法CTU優(yōu)于超聲，但統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著差異，可能與樣本量較小有一定的關(guān)系，進(jìn)一步的研究還在繼續(xù)中。

99例血尿患者中泌尿系結(jié)石75例，陰性法CTU診斷了75例，未明確診斷0例；超聲診斷了其中的60例，未明確診斷15例。這顯示了陰性法CTU對(duì)結(jié)石診斷，尤其是輸尿管結(jié)石的診斷比較有優(yōu)勢。

本組病例中炎癥和結(jié)核共12例，陰性法CTU及B超只對(duì)其中兩例做出了明確診斷，兩組病例比較無顯著性差異，且診斷能力均較差。這項(xiàng)研究帶給我們的啟示是：如果臨床高度懷疑泌尿系炎癥性病變，首選手段可能是陽性法CTU，而不是超聲或陰性法CTU。

通過以上的研究可以得出結(jié)論，陰性法CTU對(duì)泌尿系腫瘤的病因診斷可能優(yōu)于B超，但必須是大樣本研究方能確定。陰性法CTU對(duì)泌尿系結(jié)石的診斷明顯優(yōu)于超聲，如臨床高度懷疑此病，可作為首選。而臨床高度懷疑血尿是炎癥所致，首選影像學(xué)診斷手段可能是陽性法CTU，后續(xù)我們會(huì)擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步的研究。

總之，陰性法CTU由于不需要造影劑，無明顯禁忌癥，檢查方法比較簡單，輻射劑量相對(duì)較小，密度分辨率高且對(duì)病灶顯示良好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

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