補腎活血方治療椎間盤源性腰痛的臨床觀察

朱立國 展嘉文 馮敏山 王尚全 張 平 于 杰 王 源

(1 中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院脊柱二科，北京，100102； 2 中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院骨傷綜合科，北京，100102；3 中醫(yī)正骨技術北京市重點實驗室，北京，100102； 4 中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院病理科，北京，100102)

補腎活血方治療椎間盤源性腰痛的臨床觀察

朱立國1，3展嘉文2，3馮敏山1，3王尚全2張 平4于 杰1，3王 源4

(1 中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院脊柱二科，北京，100102； 2 中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院骨傷綜合科，北京，100102；3 中醫(yī)正骨技術北京市重點實驗室，北京，100102； 4 中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院病理科，北京，100102)

目的：觀察補腎活血方治療椎間盤源性腰痛的臨床療效。方法：43例椎間盤源性腰痛患者采用補腎活血方內服治療，連續(xù)服用2周，于治療前、治療后，隨訪時(療程結束后1個月)進行VAS和ODI評分，并觀察臨床療效。結果：43例患者治療第1周有效率為86.04%，治療第2周及隨訪時有效率為90.69%；在VAS評分及ODI評分上，治療第1周、第2周與隨訪均與治療前有明顯差異(P<0.001)，治療第2周、隨訪與治療第1周也有差異(P<0.05)，但治療第2周與隨訪時差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。結論：補腎活血方能有效改善椎間盤源性腰痛患者的臨床癥狀，隨訪期療效穩(wěn)定。

補腎活血方；椎間盤源性腰痛；腰椎間盤退變；臨床療效

椎間盤源性腰痛(Discogenic Back Pain，DBP)是指一切不因神經(jīng)組織受壓所致疼痛為臨床表現(xiàn)的腰椎間盤退行性疾病[1]?；颊甙Y狀主要為來自椎間盤本身的傷害性疼痛，椎間盤自身退變與本病有很大的聯(lián)系[2]。該病屬于中醫(yī)學“腰痛”的范疇，中醫(yī)藥對該類慢性病有其獨特的優(yōu)勢[3-4]?；谘甸g盤退變機制與該病特點，結合我科臨床經(jīng)驗，以腎虛血瘀立法，根據(jù)古方青娥丸加減形成的補腎活血方，在保守治療椎間盤源性腰痛中取得了較好的療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月至2015年9月在中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院脊柱二科門診就診的椎間盤源性腰痛患者43例，其中男19例，女24例；年齡40～65歲，平均年齡(53.2±1.3)歲；病程1個月至3年不等，平均病程(23.1±4.7)個月。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照Fischgrund的診斷標準[5]：1)有或無外傷史，腰痛反復發(fā)作、不伴下肢放射痛和間歇性跛行、持續(xù)時間大于6個月；2)疼痛常為酸脹痛，重者劇痛，疼痛部位主要位于下腰、臀后、骼后，偶可及腹股溝或股骨大轉子處；3)腰部活動時，尤其是脊柱縱向負荷加大時疼痛明顯加重，不耐久坐久站；4)X線片或CT影像檢查除外腰椎峽部裂、腰椎滑脫、椎間盤突出、腰椎管狹窄和其他異常；5)MRI的T2WI表現(xiàn)為典型的單節(jié)段信號降低、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號區(qū)(HIZ)，HIZ的特異度和陽性預測值相對較高，對診斷有一定幫助[6]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中肝腎虧損型與氣滯血瘀型的證候擬為：腰酸痛，痛有定處，腿膝乏力，勞累更甚，俯仰旋轉受限，臥則減輕。舌質淡或暗紫，苔黃膩或白膩，脈弦緊或沉細。屬于中醫(yī)“腰痛”的范疇，證型為腎虛血瘀。

1.3 納入標準 1)符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標準；2)年齡40～65歲；3)自愿進行臨床試驗并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 1)年齡<40歲、>70歲以上者；2)椎間盤突出比較嚴重，出現(xiàn)根性癥狀者；3)脊柱有器質性病變者(如骨折、結核、腫瘤、強脊炎等)；4)合并其他內科等嚴重原發(fā)性疾病及有出血傾向患者；5)X線片顯示全脊柱骨質增生者；6)正在參加其他藥物臨床試驗的患者。

1.5 剔除標準 1)因不良反應無法繼續(xù)服藥，無法判斷療效者；2)不依從設計方案規(guī)定者；3)服用中藥方劑小于5劑即停止服藥者。

1.6 脫落標準 1)受試者依從性差，不能按時參加治療者。2)由于各種原因受試者失訪。3)受試者不愿意繼續(xù)進行臨床試驗，向主管醫(yī)生提出退出者。受試者滿足以上任意一項，為脫落病例。

1.7 治療方法 內服補腎活血方，組成：杜仲15 g、補骨脂10 g、懷牛膝10 g、丹參12 g、威靈仙10 g、木瓜9 g。水煎服(由中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎制)，日1劑，早晚2次溫服，連續(xù)服用2周。

1.8 觀察指標 采用美國國家衛(wèi)生研究院臨床研究中心視覺模擬標尺法(Visual Analogue Scale，VAS評分)觀察腰部疼痛積分；采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)對患者的腰部功能改善程度進行評分，于治療前后、隨訪時(療程結束后1個月)進行觀察。

1.9 療效判定標準 依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》及相關文獻[8]，臨床控制：癥狀體征消失，療效改善率>90%。顯效：癥狀體征明顯改善，療效改善率70%～89%。有效：癥狀體征有所緩解，療效改善率30%～69%。無效：癥狀體征無改善或很小，療效改善率0%～29%。注：療效改善率=(訪視積分-原始積分)/(原始積分-總積分)×100%。原始積分：患者初始就診治療前的癥狀體征積分之和。訪視積分：患者治療及隨訪期間各訪視時間點的癥狀體征積分之和。

2 結果

2.1 治療前后疼痛程度(VAS積分)比較 患者經(jīng)補腎活血方治療至隨訪時與治療前VAS比較，重復測量方差分析結果顯示，時間效應有統(tǒng)計學意義(F=35.358，P<0.05)，說明VAS評分有隨時間變化的趨勢，進一步LSD法多重比較顯示，治療后第1周、第2周與隨訪均與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，治療第2周、隨訪與治療第1周也有差異(P<0.05)，但治療第2周與隨訪間差異無統(tǒng)計意義(P=0.571>0.05)。

2.2 治療前后功能改善程度(ODI積分)比較 患者治療后至隨訪時與治療前相比ODI評分降低，重復測量方差分析結果顯示，時間效應有統(tǒng)計學意義(F=135.459，P<0.05)，進一步LSD法多重比較顯示，治療后第1周、第2周與隨訪均與治療前有差異(P<0.001)，治療第2周、隨訪與治療第1周也有差異(P<0.001)，但治療第2周與隨訪間差異無統(tǒng)計意義(P=0.207>0.05)。見表1。

表1 43例患者治療前后及隨訪時VAS與ODI評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療后第1周比較，△P<0.05。

2.3 治療前后臨床療效比較 43例患者治療1周后顯效率30.23%，有效率為86.04%；治療2周后顯效率39.53%，有效率為90.69%；隨訪時顯效率37.21%，有效率為90.69%。見表2。

表2 43例患者不同觀察時間臨床療效比較[n(%)]

3 討論

3.1 現(xiàn)代醫(yī)學對椎間盤源性腰痛的認識 DBP是指不因神經(jīng)組織受壓所致疼痛為臨床表現(xiàn)的腰椎間盤退行性疾病[1]。患者癥狀主要為來自椎間盤本身的傷害性疼痛，椎間盤自身的退變與結構紊亂是該病發(fā)生的根本原因[2，9-10]，其產(chǎn)生機制主要有力學機制與化學機制2種。

3.2 中醫(yī)學對椎間盤源性腰痛的認識 該病屬于中醫(yī)學“腰痛”的范疇，中醫(yī)理論認為“大抵腰痛悉屬腎虛”“諸痛皆由氣血瘀滯不通所致”，腰椎間盤退變相關疾病多是由于腎氣不足、腎精虧虛，易感外邪，致局部氣滯血瘀，脈絡不通，不通則痛，因此該病的發(fā)生與腎虛血瘀關系密切[11-17]。

歷代醫(yī)家在對該類疾病的治療中積累寶貴的經(jīng)驗，根據(jù)該類疾病的病因病機及證候表現(xiàn)，有多種治法，臨床中將補益肝腎法與活血祛瘀法結合使用，可使腎氣旺，精血充，筋骨得養(yǎng)，瘀血祛除，經(jīng)脈通暢，切中本病本虛標實的發(fā)病特點，從而達到消除病痛的目的[18]，在“腰痛”的治療中可發(fā)揮重要作用[19-20]。

中醫(yī)認為，味甘能補、能緩、能和，有補益、緩急止痛的作用；辛能行、能散，有散寒、行氣、行血的作用；性溫可溫里散寒、補火助陽、溫經(jīng)通絡。以補腎活血法治療腰椎間盤退變相關疾病，其組成常以性溫、味甘辛藥物為主。在治療腰痛的常用核心藥物中[21]，補益藥有杜仲、牛膝、肉桂、當歸、附子、補骨脂、肉蓯蓉等；活血化瘀藥有當歸、牛膝、赤芍、牡丹皮、丹參、雞血藤等。此類方藥組成常含以上幾種，通過溫補腎陽、活血祛瘀，共奏強筋健骨、通痹止痛的功效。

3.3 補腎活血方組成及功效 補腎活血方由古方青娥丸加減而來，方藥組成為：杜仲、補骨脂、懷牛膝、威靈仙、木瓜、丹參。原方青娥丸出自《太平惠民和劑局方》，原文記載該方“治腎氣虛弱，風冷乘之，或血氣相搏，腰痛如折，起坐艱難，俯仰不利，轉側因勞役過度，傷于腎經(jīng)，或處卑濕，地氣傷腰，或墜墮傷損，或風寒客搏，或氣滯令腰痛，或腰間似有物重墜，起坐艱辛者，悉能治之”、且“常服之，壯筋骨，治血脈，烏棍發(fā)，益顏色”。《中華人民共和國藥典》(2000年版)中該方由杜仲(鹽炒)、補骨脂(鹽炒)、核桃仁(炒)、大蒜四味藥組成，功效為補腎強腰，主治腎虛腰痛，其坐不利，膝軟乏力。

基于腰椎間盤退變機制，結合長期臨床經(jīng)驗，以腎虛血瘀立法，在原方基礎上去核桃仁、大蒜，加懷牛膝、威靈仙、木瓜、丹參，組成補腎活血方劑，方中杜仲為君藥以補肝腎、強腰膝；補骨脂為臣藥以補腎助陽，溫補命門，強腰固精；懷牛膝為臣藥一方面助君藥加強補腎強腰的作用，一方面有活血化瘀、引藥通經(jīng)的功效；佐使藥以丹參活血調經(jīng)；威靈仙通絡止痛；木瓜舒筋活絡。全方補腎強骨以治本，活血通絡以治標，符合腰椎術后多屬本虛標實的特點。符合腰椎間盤退變相關疾病多屬本虛標實的特點，對腎虛血瘀型腰痛有良好效果。

3.4 補腎活血方治療椎間盤源性腰痛 本研究對43例椎間盤源性腰痛患者運用該方治療，治療1周后有效率為86.04%，患者的疼痛程度與功能程度均較治療前明顯改善，表明該方服用1周時已有療效；治療2周后有效率為90.69%，疼痛與功能評分進一步改善，較治療前及治療1周均有明顯差異，表明連續(xù)服用2周的療效優(yōu)于1周；隨訪時的有效率為90.69%，疼痛與功能評分與2周無差異，與治療前及治療1周有差異，表明該方療效穩(wěn)定、作用持久。

該方中六味藥物含有多種有效成分，其作用該方相關成分抗氧化、調節(jié)細胞功能，并保持椎間盤營養(yǎng)通路的通暢，改善椎間盤營養(yǎng)狀態(tài)有關。如杜仲中的木脂素類[22]、補骨脂中的總黃酮類具有較強的抗氧化活性[23]，補骨脂素有調節(jié)椎間盤細胞功能[24]，牛膝中的多糖類[25-26]及丹參中的水溶性酚酸類[27]能夠改善循環(huán)、促進椎間盤的營養(yǎng)供應。但其具體的作用機制尚待基礎實驗證實，我們也對將對其機制進行研究，為該方以及補腎活血法治療椎間盤退行性疾病提供依據(jù)。

綜上所述，補腎活血方治療椎間盤源性腰痛療效顯著，能有效緩解患者的癥狀，改善腰部功能，且作用持久，值得在臨床推廣使用。

[1]楊惠林，馬宏慶，王根林，等.全國腰椎退行性疾患座談會會議紀要[J].中華骨科雜志，2006，26(10)：711-716.

[2]蘇新磊，張桂蓮.椎間盤源性腰痛診斷及治療進展[J].中國傷殘醫(yī)學，2013，21(12)：373-375.

[3]寧斌，龔維明，郭舒亞，等.補陽還五湯加減治療椎間盤源性腰痛的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2009,29(9)：858-859.

[4]馬惠昇，穆靜，廖曉，等.獨活寄生湯加減治療椎間盤源性腰痛臨床研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014,10(24)：122-123.

[5]Fischgrund J S，Montgomery D M.Diagnosis and treatment of discogenic low back pain[J].Orthop Rev，1993，22(3)：311-318.

[6]Peng B，Hou S，Wu W，et al.The pathogenesis and clinical significance of a high-intensity zone(HIZ)of lumbar intervertebral disc on MR imaging in the patient with discogenic low back pain[J].Eur Spine J，2006，15(5)：583-587.

[7]陳渭良，鐘廣玲，元日成，等.中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社，1994:162-216.

[8]曹金儀.丹參的化學成分及臨床用途[J].中國醫(yī)藥指南，2012,10(29)：53-55.

[9]Park W M，McCall I W，O′Brien J P，et al.Fissuring of the posterior annulus fibrosus in the lumbar spine[J].Br J Radiol，1979，52(617)：382-387.

[10]Crock H V.A reappraisal of intervertebral disc lesions[J].Med J Aust，1970，1(20)：983-989.

[11]翟獻斌.補腎活血方延緩腰椎間盤退變的實驗研究[J].中醫(yī)正骨雜志，2009,21(5)：18-22.

[12]姚嘯生，李洪久，張君，等.活血補腎方及其拆方對退變腰椎間盤IL-1β、TNF-α mRNA表達的影響[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011,19(3)：4-5，8.

[13]夏雄智，吳少鵬，鄧崇禮，等.補腎法對人腰椎間盤退變中水通道蛋白AQP1、AQP3表達的影響[J].疑難病雜志，2013,12(4)：281-283.

[14]王健，嚴根福.補腎活血法對退變腰椎間盤動物模型NO、PG表達的影響[J].浙江中醫(yī)雜志，2010,45(6)：454-455.

[15]施杞，李晨光，王擁軍，等.益氣化瘀補腎方延緩椎間盤退變機制研究[J].醫(yī)學研究雜志，2007,36(8)：76-77.

[16]陳祁青，趙繼榮，李紅專.中藥干預椎間盤退變的實驗研究概況[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011,19(3)：65-67.

[17]黃曉濤，馬鎮(zhèn)川，呂存賢，等.血府逐瘀湯對兔椎間盤退變模型軟骨組織中TNF-α的影響[J].浙江中西醫(yī)結合雜志，2010,20(8)：468-469，471.

[18]施杞，王擁軍，周重建，等.氣血理論在延緩椎間盤退變過程的運用與發(fā)展[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2006，14(S2)：190-192.

[19]朱青學，張聘年.自擬補腎活血通絡方治療腎虛血瘀腰痛43例療效觀察[J].中國中醫(yī)藥科技，2014,21(3)：242.

[20]李建軍，扈曉宇，陳云鳳.補腎活血強腰湯治療腎虛夾瘀證腰痛67例臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2002,11(4)：263-264.

[21]楊麗平，張萬強，宋慶慧，等.基于復雜網(wǎng)絡的3種腰痛證組方規(guī)律對比研究[J].上海中醫(yī)藥大學學報，2014,28(5)：49-53.

[22]江春艷，許激揚，卞筱泓，等.杜仲降血壓成分的組合及血管舒張作用[J].中國實驗方劑學雜志，2010,16(6)：218-220.

[23]周華珠，陳翠華，孫云，等.杜仲葉提取物對衰老小鼠抗氧化功能的影響[J].徐州醫(yī)學院學報，1998,18(6)：36-37.

[24]姚長風，張曉軍，楊永暉，等.補骨脂素對大鼠腰椎間盤軟骨細胞炎性退變的影響[J].中醫(yī)雜志，2014,55(7)：594-598.

[25]陳紅，石圣洪.中藥川、懷牛膝對小鼠微循環(huán)及大鼠血液流變學的影響[J].中國微循環(huán)，1998,2(3)：182-184.

[26]陳紅，劉友平.川牛膝多糖抗腫瘤作用初探[J].成都中醫(yī)藥大學學報，2001,4(1)：49-50.

[27]林垂聰，沈權，呂存賢，等.丹參注射液對頸椎病家兔血液流變性的影響[J].中國微循環(huán)，2004,8(3)：162-164.

(2016-05-29收稿 責任編輯：白樺)

Clinical Observation on Treatment of Discogenic Low Back Pain by Bushenhuoxue Decoction

Zhu Liguo1，3，Zhan Jiawen2，3，F(xiàn)eng Minshan1，3，Wang Shangquan2，Zhang Ping4，Yu Jie1，3，Wang Yuan4

(1DepartmentoftheSecondDepartmentofSpineofWangjingHospitalofCACMS，Beijing100102，China; 2GeneralOrthopedicsDepartment，WangjingHospitalofCACMS，Beijing100102，China； 3KeyLaboratoryofBeijingofTCMBoneSetting，Beijing100102,china； 4PathologyDepartment，WangjingHospitalofCACMS，Beijing100102，China)

Objective:To observe the clinical curative effect of BushenHuoxue decoction on discogenic low back pain.Methods:There were 43 cases of discogenic low back pain taking Bushenhuoxue decoction orally，1 agent/d，for 2 continuous weeks.The VAS and ODI scores were recorded before treatment，after treatment and follow-up after one month，while observing of the clinical symptoms and judging the curative effect.Results:The clinical efficiency of first week of treatment is 86.04% among 43 patients，90.69% second week and follow-up.There was a significant difference between the VAS and ODI scores of before treatment，after treatment and follow-up (P<0.001)，so was that of second week of treatment and follow-up (P<0.05)，but there were no statistical significance between the second weeks of treatment and follow-up(P>0.05).Conclusion:Bushenhuoxue decoction can significantly improve the clinical symptoms of patients of discogenic low back pain，and the curative effect is stable during follow-up period.

Bushenhuoxue decoction; Discogenic low back pain; Intervertebral disc degeneration; Clinical curative effect

國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務建設科研專項課題(編號：JDZX2015274)；骨關節(jié)退行性病變中醫(yī)防治創(chuàng)新團隊(編號：YS1304)；骨與關節(jié)退行性病變研究專項課題(編號：WJYY2014-ZX-06)；中醫(yī)正骨技術北京市重點實驗室(實驗室編號：Z131107002813046)

朱立國(1961.09—)，男，博士研究生導師，主任醫(yī)師，研究方向：脊柱退行性疾病，E-mail:zhlg95@aliyun.com

展嘉文(1987.04—)，男，博士，醫(yī)師，研究方向：脊柱退行性疾病，E-mail：zhanjiawen12@126.com

R274.9；R243

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.03.019