家庭醫(yī)生在居民簽約制健康管理服務中的作用

陳洪珠，仇燕青，浦小弟

上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 201802

家庭醫(yī)生在居民簽約制健康管理服務中的作用

陳洪珠，仇燕青，浦小弟

上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 201802

家庭醫(yī)生制是以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過契約服務的形式，為家庭及其每個成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康管理的模式。2011年，家庭醫(yī)生制寫進了上海市的新醫(yī)改方案中，并全面推進家庭醫(yī)生制服務。家庭醫(yī)生制作為上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要改革，對緩解上海市人口老齡化的壓力、控制醫(yī)療費用不合理增長、形成有序的就診秩序、實現健康的無縫隙管理等方面都具有特別意義。2015年上海市開始了新一輪社區(qū)衛(wèi)生綜合改革，推行家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約，落實基本衛(wèi)生服務項目與綜合、全程的健康管理服務，提高居民健康水平。該文綜合家庭醫(yī)生服務內涵來論述家庭醫(yī)生在與居民簽約后健康管理中的作用。

家庭醫(yī)生；簽約服務；健康管理

社區(qū)衛(wèi)生改革的目的是以家庭醫(yī)生簽約居民為基礎，全面管理居民的健康為目的，為緩解上海市人口老齡化的壓力、控制醫(yī)療費用不合理增長、形成有序的就診秩序、實現健康的無縫隙管理。2015年上海市開始了新一輪社區(qū)衛(wèi)生綜合改革，市政府出臺的《關于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導意見》[1]提到簽約制管理服務，具體做法是對該市城保居民，選擇所在地社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生簽約，在此的基礎上，原則上按照簽約居民所在地選擇一家區(qū)級醫(yī)療機構簽約，同時按照居民自身健康需求與就醫(yī)習慣等因素選擇一家市級醫(yī)療機構進行簽約，形成“1+1+1”的簽約醫(yī)療機構組合[2]。完成以上內容必須有以家庭醫(yī)生為主體的社區(qū)服務團隊。

家庭醫(yī)生服務內涵包括：提供居民簽約服務并建立健康檔案、慢性病患者的管理、健康教育、基本醫(yī)療服務，以及所轄區(qū)域內的公共衛(wèi)生管理等。

1 建立居民健康檔案

社區(qū)居民健康檔案是記錄其健康信息的系統文件，是開展社區(qū)健康管理的基礎，是順利開展預防、醫(yī)療、康復以及健康教育等社區(qū)衛(wèi)生工作的前提。目前的健康檔案與以往不同，目前的必須通過隨訪不斷加以完善，完善的健康檔案有利于了解居民的健康狀況，通過健康檔案可以對居民進行健康風險評估，分析得出居民需要的健康服務，同時提供相應的健康管理方案。家庭醫(yī)生有固定時間下社區(qū)，開展為居民測量血壓、血糖、醫(yī)療咨詢、及相應的臨床診療、健康教育講座，能為簽約居民在保護居民隱私的前提下、搜集真實、詳細的資料，建立高質量的居民健康檔案[3]。同時對健康檔案不斷完善、補充和修改，及時進行隨訪信息更新，提出個體化的健康管理方案。

2 慢性病規(guī)范化管理

隨著我國人口老齡化問題的日益突出，慢性非傳染性疾病已經占據疾病譜和死亡譜的首位，世衛(wèi)組織預測2020年非傳染性疾病將占我國死亡原因的79.0%。高血壓、糖尿病以及心血管疾病已經成為社區(qū)衛(wèi)生的重點。家庭醫(yī)師有完善的居民健康檔案，掌握居民健康個體差異，因而可以從多方面、多角度對慢性病患者進行干預，家庭醫(yī)生對每位有高血壓、糖尿病的患者建立慢性病管理卡，并通過衛(wèi)生管理信息系統錄入電子檔案。對高血壓病人血壓的不同程度，并發(fā)癥情況予以分級分組，定期隨訪，了解目前血壓、服藥及全身情況有無并發(fā)癥，指導非藥物治療措施，健康處方等；對糖尿病患者定期給予隨訪，隨訪過程中了解患者糖尿病臨床癥狀、足背動脈搏動情況、低血糖反應，患者活動情況、飲食控制情況；家庭醫(yī)師隨訪能監(jiān)測慢性病患者服藥情況、藥物不良反應，對慢性病控制不好的患者，予以特別的指導與建議，達到控制病情。因此通過家庭醫(yī)生有針對性慢性病管理方案，達到慢性病的管理目的。

3 健康教育工作

社區(qū)衛(wèi)生工作不僅僅針對患病人群，還包括亞健康和健康人群。越來越多的經驗表明，健康教育在治療疾病和預防疾病中起著重要的作用。在高血壓、糖尿病等慢性疾病的管理中，健康宣教是重要的干預手段之一。有學者[4]指出，通過有計劃、有系統的健康教育來增強高血壓患者對藥物治療的依從性，改變其誘發(fā)高血壓的不良行為，提高患者的自我管理能力，降低醫(yī)療成本是切實可行的。所以在社區(qū)，健康教育已列入家庭醫(yī)生工作內容的一部分，每位家庭醫(yī)生對所管轄的居委或村，定期開展健康教育講座，用通俗易懂的語言和方式，告知居民高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等常用藥物的作用與不良反應，服藥時間點，飲食適宜與禁忌等，運動對個體的適應量等等；改善居民的生活習慣，提高居民的疾病的認識，從而提高慢性病的控制率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患病群眾生存質量。

4 基本醫(yī)療服務

我國“看病貴，就醫(yī)難”的問題一直是社區(qū)居民關心的話題，社區(qū)健康管理的基本醫(yī)療是社區(qū)工作的重要環(huán)節(jié)之一，也是社區(qū)健康管理的主要任務。很多慢性病患者為了控制病情，需要長期服藥，頻繁往返醫(yī)院就診配藥，特別是在二三級醫(yī)院不管是就診還是單純的穩(wěn)定期配藥，都需要長時間的等待，往往需要0.5 d甚至1 d的時間，有些老人行動不便需要家屬陪同，更是耗費了大量的時間和精力。自從推行家庭醫(yī)生制和“1+1+1”組合簽約后，這一情況得到了緩解，居民可以通過簽約的家庭醫(yī)生，在病情穩(wěn)定的情況下，由家庭醫(yī)生酌情開具4～8周的用藥量，而且可以和簽約的家庭醫(yī)生預約好就診時間，免去長時間的等候和減少就診的次數。特別是“1+1+1”組合簽約推行以來，切切實實緩解了“看病貴，就醫(yī)難”的問題，患病居民如果有疑難急癥，可以通過家庭醫(yī)生，在組合簽約的醫(yī)療機構內，給予對應專家的預約轉診，解決了掛專家號困難的問題；并且在二三級醫(yī)院診療后，病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)服藥治療的話，可以通過家庭醫(yī)生在社區(qū)醫(yī)院門診系統開具“延伸處方”，由專門的物流配送到社區(qū)醫(yī)院，這樣患者就不用長途往返大醫(yī)院配藥了，而且該藥物還享受了“零差價”的待遇，患者不光省時省力還省了錢。截至2016年6月，已開具“延伸處方”近1.4萬張，金額249多萬元[5]；由于診查費減免與藥品零差率的實行，患者自付的費用平均減少7.03元。所以家庭醫(yī)生簽約服務和“1+1+1”組合簽約越來越被廣大居民接受和稱贊。

5 家庭病床服務

上海作為中國第一個步入老齡化的城市，已深刻體會到了老齡化的巨大壓力，截至2014年底，上海戶籍60歲及以上老年人共計413.98萬名，占全市戶籍人口28.8%，比上年增加26.36萬名，老齡化程度進一步加深。老年社會到來，政府重視，列入實事項目，但人數多，機構少，推行“90%家庭自我照顧、7%社區(qū)居家養(yǎng)老服務、3%機構養(yǎng)老”的“9073”養(yǎng)老服務格局[6]。那么如何支撐“社區(qū)居家養(yǎng)老”呢？其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭病床服務在居家養(yǎng)老中起到了醫(yī)療支持的重要作用，家庭醫(yī)生對轄區(qū)內年滿70歲以上老人，患有慢性疾病，長期需要醫(yī)療、醫(yī)藥、護理、康復等服務，行動不便，近期病情穩(wěn)定者予以簽約服務后建立家庭病床服務，特殊情況者可以不限年齡。而且簽約的家庭醫(yī)生，對患者的情況比較熟悉，一旦有病情有急性變化，可以予以及時的轉診。老人雖然居家，但有醫(yī)護人員服務到床前，也能享受到住院的醫(yī)療服務，所以一部分不愿意離家養(yǎng)老的老人，積極要求建立家庭病床，家庭病床在一定程度上也緩解了機構養(yǎng)老的壓力[7]。

6 健康體檢

為60歲以上老人每年進行1次健康體檢是政府的實事工程，已實施多年。在這項工程實施中家庭醫(yī)生可以與簽約服務相結合，首先與老人進行簽約服務，建立初步的健康檔案，預約體檢時間，待老人們完成體檢，所有的數據輸入衛(wèi)生管理信息系統，結合老人原來的健康檔案情況和目前體檢結果，做出主檢報告，整理裝冊，發(fā)放到老人手中，并予以解釋答疑和醫(yī)學建議。通過1次/年體檢過程全面了解老年人的健康狀況，不斷完善健康檔案，為社區(qū)慢性病管理提供實質性依據，并為以后的醫(yī)療信息全市聯網互通共享做好信息基礎。

綜上所述，在目前新一輪社區(qū)衛(wèi)生改革的簽約制服務管理中，家庭醫(yī)生既是簽約服務的責任主體，又是簽約服務的執(zhí)行者。如何做好二者的統一，家庭醫(yī)生必須做好簽約老人的健康體檢，健康檔案的建立和完善，提出慢性病管理規(guī)范化方案，減少慢性病的并發(fā)癥發(fā)生，并開展社區(qū)健康教育、健康宣教；再次，在“1+1+1”組合簽約服務中家庭醫(yī)生在做好基本醫(yī)療服務的同時開展好“轉診服務”、“延伸處方”的審核和開具，成為既是責任者，又是執(zhí)行者。真正成為居民健康的“守門人”，醫(yī)保費用的“守護人”。

[1]上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會.關于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導意見[滬衛(wèi)基層（2013）007號][EB/OL].（2013-03-15） [2016-11-01].http://www.wsjsw.gov.cn/wsj/n2006/n2007/n2008/u1ai132108.html.

[2]上海市人民政府辦公廳.上海市人民政府辦公廳關于印發(fā)《關于進一步推進本市社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革與發(fā)展的指導意見》的通知[滬府辦發(fā)(2015)6號][EB/OL].(2015-01-29)[2016-11-01].

[3]周育松.社區(qū)健康管理中全科醫(yī)師團隊的作用[J].慢性病學雜志，2013（5）：387.

[4]劉瑩.高血壓病與社區(qū)健康教育[J]．繼續(xù)醫(yī)學教育，2011，25（9）：23．

[5]陶婷婷.新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革初顯成效上海23萬居民簽約“1+1+1”醫(yī)療機構組合[N].上海科技報,2016-07-08（第3版綜合新聞）.

[6]探索上海特色養(yǎng)老模式“9073”破解414萬人難題[N].勞動報,2015-07-17.

[7]謝仁息,曹鳳美,蔡艷玲.試點社區(qū)帶動性居家養(yǎng)老服務對其余社區(qū)養(yǎng)老模式的指導作用分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2016（15）：1946-1947.

R194

A

1672-5654（2017）10（a）-0183-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.28.183

陳洪珠（1974-），女，上海嘉定人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務全科醫(yī)學家庭醫(yī)生健康管理。

仇燕青（1979-），女，上海嘉定人，本科，中級，研究方向：衛(wèi)生管理，E-mail：qyq79@126.com。

2017-07-10）