醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究分析

陳爽，肖婷

鹽城市婦幼保健院，江蘇鹽城 224001

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究分析

陳爽，肖婷

鹽城市婦幼保健院，江蘇鹽城 224001

文章主結(jié)合目前醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的現(xiàn)狀，從醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系近況、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式體系中存在的問題、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式體系優(yōu)化方法等方面進(jìn)行深入研究與探索，主要目的在于更好的推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的發(fā)展與進(jìn)步。

醫(yī)療保險(xiǎn)；支付制度；支付方式

在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)與醫(yī)療保險(xiǎn)體系快速發(fā)展完善等因素的作用下，致使各種醫(yī)療費(fèi)用逐漸提升。其中醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際運(yùn)行有著重要的作用，是各層面的經(jīng)濟(jì)關(guān)系最為敏銳、直接的運(yùn)行項(xiàng)目之一。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行改革可以較好地對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)速度較快進(jìn)行控制，研究符合國(guó)情與社會(huì)需求的支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)中有待解決的主要問題。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系近況

在醫(yī)療保險(xiǎn)從國(guó)家保障逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保障體系，其支付方式也不斷發(fā)生改變。但在各種因素（歷史因素、現(xiàn)實(shí)因素）的影響下。醫(yī)療保險(xiǎn)支付在一定程度上仍屬于傳統(tǒng)的服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)方式。醫(yī)療保險(xiǎn)部門以各醫(yī)療單位承包的患者接受服務(wù)的環(huán)節(jié)與使用費(fèi)用信息，對(duì)醫(yī)療單位支付相應(yīng)的費(fèi)用，或由患者先支付相關(guān)費(fèi)用，再由醫(yī)療保險(xiǎn)部門進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)償。同時(shí)根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)存在一定的問題，致使醫(yī)療消費(fèi)快速提升，在醫(yī)療問題逐漸增加的同時(shí)，各醫(yī)療單位都開展了定點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目，以便可以較好地發(fā)現(xiàn)最為合適的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

在兩江試點(diǎn)至醫(yī)療保險(xiǎn)改革的今天，各醫(yī)療結(jié)構(gòu)都對(duì)支付方式制度進(jìn)行了充分的研究，其中許多地方使用總額核算條件下根據(jù)服務(wù)單元、單病種以及服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)，部分區(qū)域則主要在對(duì)根據(jù)病種分值、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)進(jìn)行研究。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式體系中存在的問題

2.1 支付標(biāo)準(zhǔn)存在問題，支付路徑混亂

現(xiàn)階段我國(guó)相關(guān)制度正處于轉(zhuǎn)變期間，各區(qū)域的支付方式標(biāo)準(zhǔn)沒有相應(yīng)的明確，其統(tǒng)一性也相對(duì)缺失，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)中在對(duì)同一種疾病進(jìn)行診斷時(shí)，不同的人群有著不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)時(shí)，服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量較多，不能較好地對(duì)其價(jià)格進(jìn)行確定；在根據(jù)人頭支付、根據(jù)病種進(jìn)行支付等方法中，制度標(biāo)準(zhǔn)的確定也沒能較好地進(jìn)行計(jì)算。其中費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的不確定也致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)較高、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定不合理，在醫(yī)療費(fèi)用提升的同時(shí)，使醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步惡化。

另一方面，在支付路徑中還存在著較強(qiáng)的分散支付、多頭支付現(xiàn)象。現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式體系主要是根據(jù)工作人員、城鄉(xiāng)居民進(jìn)行規(guī)劃管控，參保人群具有較強(qiáng)的分散性，致使其支付方式也存在相應(yīng)的碎片化，導(dǎo)致一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上經(jīng)常有多個(gè)定點(diǎn)標(biāo)識(shí)。

2.2 簡(jiǎn)單支付方式致使醫(yī)療費(fèi)用提升

首先，道德風(fēng)險(xiǎn)致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度進(jìn)行服務(wù)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各種因素的影響下對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過于重視，進(jìn)一步致使道德風(fēng)險(xiǎn)問題的發(fā)生。在通過服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行支付體系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將服務(wù)數(shù)量與經(jīng)濟(jì)之間分聯(lián)系逐漸加強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過程中，過度進(jìn)行服務(wù)等現(xiàn)象提高了服務(wù)費(fèi)用。

其次，醫(yī)療單位發(fā)展方向存在錯(cuò)誤致使費(fèi)用提升。在各種經(jīng)濟(jì)因素的作用下，根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目支付相應(yīng)費(fèi)用導(dǎo)致各醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸性發(fā)展，對(duì)各種先進(jìn)、精湛的醫(yī)療技術(shù)過于重視，而對(duì)于各種常見疾病的預(yù)防與質(zhì)量則相對(duì)輕視。

最后，評(píng)估難度的提升提高了管控成本。根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目確定收費(fèi)的方式在一定程度上為后付體系，不能較好的對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)的預(yù)算管理。屬于被動(dòng)支付的醫(yī)療保險(xiǎn)單位為了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)這一問題進(jìn)行解決，則需要在事后對(duì)服務(wù)以及費(fèi)用等進(jìn)行評(píng)估，并需要投入較大的人力與物力。進(jìn)一步提高了管控的成本。

2.3 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管力度缺失，服務(wù)質(zhì)量較差

通常情況下在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)施等層面有著較強(qiáng)的壟斷性，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同質(zhì)性較為缺失，提高了患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量較高費(fèi)用實(shí)惠衛(wèi)生服務(wù)的抉擇成本，在道德風(fēng)險(xiǎn)的影響下也提升了醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管力度相對(duì)較差，對(duì)分解住院、違規(guī)用藥等情況處罰較弱等因素進(jìn)一步縱容了醫(yī)療機(jī)構(gòu)以自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展為主要發(fā)展方向，輕視患者的需求，使得其服務(wù)質(zhì)量直線下降。

3 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式優(yōu)化方法

3.1 提升服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化監(jiān)管制度

想要在降低醫(yī)療費(fèi)用的過程中提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，則應(yīng)該通過多元化、層次化方面對(duì)其進(jìn)行管控。首先對(duì)各種支付方式的主要環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管，降低道德風(fēng)險(xiǎn)問題的出現(xiàn)。利用根據(jù)人頭數(shù)支付方法，對(duì)服務(wù)內(nèi)容較少、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)較低等問題進(jìn)行防范，利用根據(jù)病情支付方法，對(duì)服務(wù)供應(yīng)缺失、推諉重癥病人等現(xiàn)象進(jìn)行監(jiān)管。其次，對(duì)服務(wù)質(zhì)量審核制度進(jìn)行制定，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)制度的完善提供條件。審核組織人員應(yīng)有行業(yè)專業(yè)人員、患者、患者家屬代表、醫(yī)療保險(xiǎn)單位工作人員所組成，并定期對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的審核。審核內(nèi)容主要有服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)意識(shí)、醫(yī)療管控等組合而成，同時(shí)以審核的分?jǐn)?shù)制定獎(jiǎng)勵(lì)懲罰標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)單位并根據(jù)審核分?jǐn)?shù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用進(jìn)行改變，進(jìn)一步提高激勵(lì)效果。

3.2 優(yōu)化簡(jiǎn)單制度方式，落實(shí)以總額預(yù)付體系為核心的綜合制支付方法

在簡(jiǎn)單根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目確定費(fèi)用產(chǎn)生各種問題這一條件下，在對(duì)支付方法進(jìn)行優(yōu)化過程中應(yīng)該對(duì)多樣化支付方法進(jìn)行研究與探索，促進(jìn)符合國(guó)情、社會(huì)等需求的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的形成。①對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行總額管控?？傤~預(yù)付制在支付結(jié)算過程中有著較強(qiáng)的簡(jiǎn)便化，在對(duì)醫(yī)療行業(yè)對(duì)社會(huì)公益性進(jìn)行滿足的同時(shí)，也可以較好地對(duì)目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管控與醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力需求進(jìn)行滿足，在宏觀層面可較好地對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管控，在微觀層面中對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響也相對(duì)較少，將其與后付制中的相關(guān)支付方法進(jìn)行融合，可進(jìn)一步取得較好的成果。②根據(jù)病情進(jìn)行支付。在對(duì)病情較輕、診斷明確、制度費(fèi)用分散性較小，發(fā)生次數(shù)較多，在總費(fèi)用中占有較大比例的外科手術(shù)種類，通過項(xiàng)目付費(fèi)方式對(duì)使用的費(fèi)用進(jìn)行確定，其中對(duì)物價(jià)等因素進(jìn)行考慮，對(duì)病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定，并根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。③根據(jù)人頭數(shù)進(jìn)行支付。在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中可以根據(jù)人頭數(shù)進(jìn)行支付這一方法，相關(guān)政府部門以社區(qū)的人數(shù)對(duì)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施進(jìn)行采購(gòu)，使社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸向服務(wù)體系進(jìn)行轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)療資源向著預(yù)防服務(wù)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，以患者為基礎(chǔ)，提高服務(wù)質(zhì)量。④根據(jù)床日進(jìn)行支付。對(duì)于以康復(fù)為核心，勞務(wù)費(fèi)用較高、住院時(shí)間長(zhǎng)、床日費(fèi)用主動(dòng)比較強(qiáng)的老年服務(wù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的住院治療，通過項(xiàng)目費(fèi)用對(duì)床日的平均標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定，以該醫(yī)療機(jī)構(gòu)總床數(shù)明確定額的標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 完善支付標(biāo)準(zhǔn)，透明支付途徑

在對(duì)制度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確的同時(shí)用根據(jù)支付方式的差別，與談判制度相融合共同進(jìn)行確定，在不斷分析研究的條件下向著規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化方向轉(zhuǎn)變。先與醫(yī)療單位費(fèi)用的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行融合，總額進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)查與計(jì)算，在以醫(yī)療保險(xiǎn)制度資金的水平與現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)體系為核心對(duì)預(yù)算總額進(jìn)行制定。各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過代表與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商，通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目、數(shù)量水平以及支付方式等因素進(jìn)行考慮，在對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定。同時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)制度進(jìn)行優(yōu)化，促進(jìn)雙方根據(jù)實(shí)際情況對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定，提高醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的穩(wěn)定性。

支付路徑具有較強(qiáng)的不透明性主要是由于各種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的約束所形成的，所以提升社會(huì)保障的層次化統(tǒng)籌，樹立科學(xué)的保障制度。同時(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式條件下，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中的支付應(yīng)真正實(shí)行透明化處理，其中醫(yī)療資金補(bǔ)償流程應(yīng)更加透明化與公開化。

3.4 建立配套方法，體現(xiàn)系統(tǒng)作用

支付體系在一定程度上具有較強(qiáng)的系統(tǒng)性，提高其配套方法的建立，制定出良好的環(huán)境促進(jìn)支付方式革新的快速發(fā)展。先在各醫(yī)療服務(wù)審核制度、診斷規(guī)范制度、病情分類制度革新進(jìn)行。對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家革新過程進(jìn)行分析，通過臨床路徑對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用進(jìn)行確定有著較強(qiáng)的合理性。臨床路徑是根據(jù)對(duì)相關(guān)病患樹立的具有較強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量方式，對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化與完善可以較好地提高醫(yī)護(hù)人員的共組質(zhì)量與積極性，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率得以提升，同時(shí)對(duì)規(guī)劃服務(wù)成本進(jìn)行較好的管控。其中對(duì)醫(yī)藥價(jià)格管控制度、醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)制度、公立性醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金管控制度等也應(yīng)該進(jìn)行配套方法優(yōu)化。對(duì)醫(yī)保雙方的利益情況進(jìn)行較好的處理，使雙方形成合作競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，促進(jìn)雙方經(jīng)濟(jì)共同發(fā)展與進(jìn)步。

4 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

4.1 由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變

根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式過程中預(yù)付制有著較為重要的優(yōu)勢(shì)。在預(yù)付制中醫(yī)療保險(xiǎn)單位具有著較強(qiáng)的主動(dòng)能力，可較好地對(duì)被動(dòng)的醫(yī)療支付現(xiàn)象進(jìn)行降低，同時(shí)還可以對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不合理的醫(yī)療行為產(chǎn)生較強(qiáng)的管控力度。醫(yī)療保險(xiǎn)單位在這種條件下除了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的快速增加進(jìn)行管控，還可以較好地對(duì)各參保人員提供充足的補(bǔ)償資金。

4.2 支付方式混合性逐漸提升

在各種利益之間競(jìng)爭(zhēng)的過程中，支付方式的多樣化逐漸形成。各專家學(xué)者通過科學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，過于單一的支付方式已經(jīng)不能滿足新環(huán)境中的相關(guān)需求。只有對(duì)自身的國(guó)情、各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)等實(shí)際情況進(jìn)行充分的分析與探討，制定出符合該地域?qū)嶋H情況的混合性支付方法，才可以較好地對(duì)醫(yī)療服務(wù)情況以及醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行科學(xué)的管控。對(duì)醫(yī)療費(fèi)用提升速度較快進(jìn)行科學(xué)的控制，促進(jìn)醫(yī)療資源科學(xué)合理的利用，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)混合性支付方式發(fā)展的主要方向。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，社會(huì)中各種因素的影響下，使得醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式中存在相應(yīng)的問題，在提高醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，也使得醫(yī)患關(guān)系較為緊張。因此，通過提升服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化監(jiān)管制度、完善支付標(biāo)準(zhǔn)，透明支付途徑等方法對(duì)支付方式進(jìn)行優(yōu)化，在提高服務(wù)質(zhì)量控制服務(wù)費(fèi)用的同時(shí)，促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展。

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A

1672-5654（2017）10（a）-0155-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.28.155

陳爽（1974-），女，江蘇鹽城人，本科，副主任護(hù)師，主要從事醫(yī)保管理工作。

2017-07-09）