王貴強(qiáng)：乙型肝炎治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)（特殊人群）

本刊記者：陳詞

王貴強(qiáng)：乙型肝炎治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)（特殊人群）

本刊記者：陳詞

人物檔案

王貴強(qiáng)：教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，中央保健會(huì)診專家。北京大學(xué)第一醫(yī)院感染疾病科主任，兼任肝病中心主任，北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院感染和肝病中心共同主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)候任主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)感染病醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)專家委員會(huì)候任主任委員，衛(wèi)生部合理應(yīng)用專家委員會(huì)抗菌藥物專家組成員，衛(wèi)生部衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)理事，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)常務(wù)理事，兼感染科醫(yī)師專家委員會(huì)主任委員，中國(guó)免疫學(xué)會(huì)感染和免疫分會(huì)常委等。擔(dān)任美國(guó)《臨床感染病》雜志編委，《中華傳染病雜志》副總編輯，《臨床肝膽病學(xué)》共同主編，《中華醫(yī)學(xué)雜志》英文版、《中華內(nèi)科雜志》和《中華肝臟病雜志》等10余種核心期刊編委。

發(fā)表論文200余篇，其中SCI論文50余篇。曾獲國(guó)家科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)一項(xiàng)，2012年獲得“第八屆中國(guó)醫(yī)師獎(jiǎng)”，主持修訂了國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《乙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》，參加《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》編寫并執(zhí)筆治療部分。

致力于病毒性肝炎和肝病的診斷和治療研究，發(fā)熱待查鑒別診斷，各種疑難重癥感染性疾病的診斷治療等。

記者：王教授，您好！特殊人群是2015年版中國(guó)乙型肝炎防治指南一個(gè)很重要的內(nèi)容，新版指南更新了很多內(nèi)容，大家也很關(guān)心這些內(nèi)容，其中存在的爭(zhēng)議也很大，還請(qǐng)您給我們?cè)敿?xì)講解一下。

王貴強(qiáng)：新版指南提到了很重要的4個(gè)特殊人群的應(yīng)對(duì)策略。

1、第一個(gè)是使用免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物人群的抗病毒治療預(yù)防乙肝再發(fā)的問題。這個(gè)問題我們前兩部指南也提到過，新版指南基本變化不大，也就是強(qiáng)調(diào)所有使用免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物的乙肝表面抗原陽性的人群在開始使用免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物治療之前的一周，建議用上抗病毒藥物來預(yù)防乙肝再發(fā)。

前兩版主要推薦的是拉米夫定等比較早期的藥物，新版則強(qiáng)調(diào)了恩替卡韋、替諾福韋藥物的使用。這是從藥物的可及性以及耐藥風(fēng)險(xiǎn)來考慮的，也就是強(qiáng)調(diào)強(qiáng)效低耐藥。第二個(gè)重要的新變化就是對(duì)于表面抗原陰性和核心抗體陽性的患者，上一版指南只是說要對(duì)這一人群密切監(jiān)測(cè)，新版指南明確對(duì)于表面抗原陰性、核心抗體陽性（即HBsAg（-）、抗HBc（+）者），不管其表面抗體是否為陽性，如果使用B細(xì)胞單抗，需要預(yù)防性的使用抗病毒藥物，預(yù)防乙肝再發(fā)。因?yàn)槟壳坝泻芏嘧C據(jù)證明這類人群如淋巴瘤使用B細(xì)胞單抗，會(huì)出現(xiàn)乙肝的再發(fā)。并且這一乙肝再發(fā)會(huì)導(dǎo)致肝衰竭。

對(duì)于患者朋友來說，表面抗原陽性、核心抗體陽性就應(yīng)該積極進(jìn)行抗病毒治療；而對(duì)于表面抗原陰性、核心抗體陽性的人群，這就要求我們醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行關(guān)注。此外，對(duì)于造血干細(xì)胞移植的人群，表面抗原陰性、核心抗體陽性也是乙肝再發(fā)高的人群，也應(yīng)該關(guān)注。當(dāng)然我們指南沒有明確推薦，因?yàn)檫@個(gè)從概率來講是相對(duì)低下的，但是仍然有。

2、第二個(gè)就是急性、亞急性、慢加急性肝衰竭患者，表面抗原陽性或HBV DNA陽性的人群要進(jìn)行抗病毒治療。這是新指南一個(gè)很大的變化。以前我們強(qiáng)調(diào)的是HBV DNA陽性的要進(jìn)行治療，這次增加了一點(diǎn)那就是表面抗原陽性的也要進(jìn)行抗病毒治療。因?yàn)楦嗡ソ呋颊呤遣∷缆史浅８叩囊粋€(gè)人群，所以對(duì)這個(gè)人群我們是采取更積極的治療。

3、第三個(gè)特殊人群就是母嬰阻斷相關(guān)人群。首先，高病毒載量的孕產(chǎn)婦在妊娠的后3個(gè)月使用抗病毒藥物阻斷母嬰傳播，這已經(jīng)是達(dá)成共識(shí)的。那么這個(gè)病毒載量多高國(guó)內(nèi)外并不完全一致，中國(guó)指南建議是HBV DNA水平大于2×106IU/ml進(jìn)行抗病毒治療阻斷母嬰傳播，而歐洲指南則建議是106～107IU/ml都可以納入到抗病毒治療的范圍，APASL指南則建議106IU/ml，但是也強(qiáng)調(diào)了對(duì)于低病毒載量的患者同樣有風(fēng)險(xiǎn)。最新美國(guó)A A S L D指 南 則 建 議 達(dá) 到 2×105IU/ml就應(yīng)該在后三個(gè)月應(yīng)用抗病毒治療。當(dāng)然，還得綜合考慮遺傳等因素來進(jìn)行判斷是否需要進(jìn)行治療。

關(guān)于母嬰垂直傳播中是否能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)是一個(gè)爭(zhēng)議很大的問題。新版指南建議分娩后停藥，之后方可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。APASL指南亦建議服藥過程中不可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。而美國(guó)和歐洲指南表示，使用抗病毒藥物阻斷母嬰垂直傳播，母乳喂養(yǎng)并不是禁忌癥。我個(gè)人認(rèn)為在服藥過程中還是可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的，有幾方面的依據(jù)：

（1）首先在歐美國(guó)家艾滋病的人群使用拉米夫定、替諾福韋等阻斷母嬰傳播過程中，都是建議母乳喂養(yǎng)的。

（2）胎兒在母體內(nèi)其實(shí)已經(jīng)有藥物暴露了。研究顯示，替諾福韋在羊水中的濃度比乳汁中濃度高一倍。也就是說胎兒在母體內(nèi)已經(jīng)在服用藥物了。所以出生以后也不需要有那么多的顧慮。

（3）對(duì)患者群的母汁進(jìn)行了研究顯示，其藥物在乳汁中的暴露量合成每天小孩吸收奶水的暴露量是很微少的，可以忽略不計(jì)。

綜上所述，所以在進(jìn)行抗病毒藥物治療過程中也是可以給孩子進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的。

其實(shí)，孕婦在胎兒出生以后停藥是一個(gè)非常大的問題，為什么這么說呢？在圍產(chǎn)期的時(shí)候如果出現(xiàn)肝炎的發(fā)作對(duì)于母體的傷害是很大的，也影響母乳喂養(yǎng)等一系列問題。中國(guó)最新指南定的是孕婦HBV DNA水平大于2×106IU/ml就要進(jìn)行母嬰阻斷治療，但是這一人群并非全部都是免疫耐受期。我們都知道免疫耐受期的特點(diǎn)是高病毒載量，如果患者病毒載量達(dá)109IU或者以上基本可定義為免疫耐受期了，但是107IU卻沒那么肯定了。非免疫耐受期的人可能轉(zhuǎn)氨酶不高，也不需要治療，但是應(yīng)用抗病毒藥物以后把機(jī)體的免疫平衡打破了，這時(shí)突然停藥的風(fēng)險(xiǎn)是比較大的，所以這時(shí)為了母乳喂養(yǎng)而馬上停藥也不合適。所以還不如在吃藥的情況下進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。當(dāng)然這種情況我們應(yīng)該和患者進(jìn)行充分的溝通，講解清楚其中的利害關(guān)系。

4、第四個(gè)特殊人群就是乙肝病毒相關(guān)性腎病的問題，這也是我們中國(guó)指南第一次提到。其實(shí)對(duì)于這類人群，如果其病毒DNA為陽性，我們都應(yīng)該先進(jìn)行抗病毒治療。抗病毒治療如果尿蛋白改善，那么我們就繼續(xù)抗病毒治療。如果效果不好，比如我們使用半年或者三個(gè)月時(shí)尿蛋白的下降并不顯著，可以在抗病毒治療基礎(chǔ)之上進(jìn)行免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物治療。因?yàn)橐腋文I患者要使用激素等治療時(shí)，也是要進(jìn)行抗病毒預(yù)防乙肝再激活的。通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，很多患者不使用免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物，單純進(jìn)行抗病毒治療，就可以有效地控制尿蛋白。所以乙肝病毒相關(guān)性腎病抗病毒治療非常重要。

消息

福建省中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)成立科普工作小組

為了進(jìn)一步加強(qiáng)肝病?？品謺?huì)的組織管理，充分發(fā)揮肝病專科分會(huì)的主導(dǎo)作用，提升肝病科普人才隊(duì)伍建設(shè)，福建省中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)根據(jù)《福建省醫(yī)學(xué)會(huì)章程》、《福建省醫(yī)學(xué)會(huì)?？品謺?huì)管理辦法》，經(jīng)省醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)常委會(huì)決定，成立福建省醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)科普工作小組。福建省醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)主任委員劉景豐教授任名譽(yù)組長(zhǎng)、前任福建省醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)主任委員江家驥任顧問、福建省醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)副主任委員鄭瑞丹教授任組長(zhǎng)；福建省醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)科普工作小組成立的宗旨是充分利用省醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)這一學(xué)術(shù)平臺(tái)，組建一支立志科普、甘于奉獻(xiàn)、素質(zhì)較高、充滿活力的肝病科普隊(duì)伍，以醫(yī)學(xué)科普為橋梁溝通醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)與廣大肝病患者的聯(lián)系，通過新聞媒體和各種宣傳途徑普及肝病醫(yī)學(xué)科普新知識(shí)、新技術(shù)及新理論，開辟肝病科普欄目、介紹各種肝臟疾病診治的前沿知識(shí)、引導(dǎo)患者規(guī)范治療、為廣大肝病患者提供最全面、最前沿的肝病資訊；使我省廣大肝病患者掌握簡(jiǎn)單有用、行之有效的健康保健知識(shí)與技術(shù)，提高我省全民族的衛(wèi)生素質(zhì)與健康水平。