從茂縣山體垮塌醫(yī)療救援過(guò)程反思應(yīng)急醫(yī)療救援體系建設(shè)

吳 凡，譚映軍，許 賁，趙 靖

2017-06-24，05：45，四川阿壩州茂縣疊溪鎮(zhèn)新磨村新村組富貴山山體突發(fā)高位垮塌，垮塌方量約7.2×106m3，造成10人死亡，73人失聯(lián)[1]。災(zāi)情發(fā)生后，成都軍區(qū)總醫(yī)院第一時(shí)間派出47人應(yīng)急醫(yī)療救援隊(duì)趕赴災(zāi)區(qū)，為受災(zāi)群眾提供緊急醫(yī)療救治服務(wù)，并順利完成了任務(wù)。筆者對(duì)此次醫(yī)療救援過(guò)程進(jìn)行反思，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為應(yīng)急醫(yī)療救援體系建設(shè)提供借鑒。

1 基本情況

此次應(yīng)急醫(yī)療救援行動(dòng)于06-24出動(dòng)，06-28歸建，歷時(shí)5 d，共接診受災(zāi)群眾、遇難者家屬和救援人員205人，后送6人，心理疏導(dǎo)30人，現(xiàn)場(chǎng)急救安撫36人。主要特點(diǎn)包括以下幾個(gè)方面。

1.1 聞令而動(dòng)，迅即建立指揮體系 06-24，10：16，接到抽組應(yīng)急醫(yī)療救援隊(duì)指令后，醫(yī)院緊急召開(kāi)會(huì)議，通過(guò)新聞媒體、電話詢問(wèn)等多種途徑深入了解災(zāi)情、研判形勢(shì)，啟動(dòng)應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，成立臨時(shí)醫(yī)院基本指揮所和前進(jìn)指揮所，建立與軍地各級(jí)管理部門的溝通渠道，明確了指揮體系，將醫(yī)療救治工作納入統(tǒng)一指揮，發(fā)揮了集約指揮的效益。

1.2 空陸并進(jìn)，緊急奔赴受災(zāi)地域 根據(jù)上級(jí)指令，醫(yī)院24 h常態(tài)備勤救援分隊(duì)15人，按時(shí)出動(dòng)，乘直升機(jī)直接空降至受災(zāi)地域。同時(shí)，從各科二線值班員中緊急抽調(diào)備勤人員32名，組成第二梯隊(duì)醫(yī)療隊(duì)，調(diào)配野戰(zhàn)手術(shù)車、X線車、炊事掛車、發(fā)電車等輪式裝備8臺(tái)，備齊應(yīng)急救援所需的醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械、藥品耗材等，以摩托化機(jī)動(dòng)方式開(kāi)赴災(zāi)區(qū)。通過(guò)空陸并進(jìn)的方式，既保證了第一梯隊(duì)能迅速到達(dá)受災(zāi)地域，先期開(kāi)展救援工作，又保證了后續(xù)救援所需的大型醫(yī)療裝備和批量藥品耗材能及時(shí)到位，做好持續(xù)救治準(zhǔn)備。

1.3 兩地聯(lián)動(dòng)，全面做好救治準(zhǔn)備 24日14：09，第一梯隊(duì)醫(yī)療隊(duì)空運(yùn)抵達(dá)災(zāi)區(qū)現(xiàn)場(chǎng)，全體隊(duì)員克服低溫、雨水和現(xiàn)場(chǎng)可能隨時(shí)發(fā)生次生災(zāi)害等困難和危險(xiǎn)，迅速與地方政府和武裝部建立聯(lián)系，選定區(qū)域以開(kāi)展醫(yī)療救援和保障工作。17：30，第二梯隊(duì)醫(yī)療隊(duì)到達(dá)茂縣縣城，形成預(yù)置力量，做好就近支援的各項(xiàng)準(zhǔn)備。在前方迅速展開(kāi)醫(yī)療救援的同時(shí)，醫(yī)院動(dòng)員全院醫(yī)療資源，在普通外科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科等科室預(yù)留重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit, ICU）病床24張、普通病床30張，成立救治專家組，調(diào)集醫(yī)護(hù)人員充實(shí)到院內(nèi)救治一線，籌措救治藥品耗材，在急診科備勤3個(gè)傷病員前接小組，配備3輛急救車，開(kāi)通急救綠色通道，做好隨時(shí)接收后送傷病員的救治準(zhǔn)備。

1.4 軍地聯(lián)合，持續(xù)提供醫(yī)療服務(wù) 根據(jù)地方政府召開(kāi)的災(zāi)區(qū)醫(yī)療救援力量協(xié)調(diào)會(huì)，明確以成都軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)為主，茂縣當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救援力量加強(qiáng)的軍地聯(lián)合救援模式，開(kāi)展醫(yī)療救援工作。醫(yī)院第一梯隊(duì)醫(yī)療隊(duì)迅速調(diào)整工作編組，與茂縣人民醫(yī)院混編組成臨時(shí)醫(yī)療隊(duì)，在救災(zāi)指揮部附近開(kāi)設(shè)固定醫(yī)療點(diǎn)，按照醫(yī)護(hù)3人一組模式組建醫(yī)療小分隊(duì)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)救援，并及時(shí)組織心理干預(yù)活動(dòng)，同時(shí)做好救援部隊(duì)巡診工作。在物資消耗過(guò)半時(shí)，第二梯隊(duì)醫(yī)療隊(duì)從茂縣預(yù)置救治點(diǎn)，遣送抗感染藥、抗過(guò)敏藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、心血管及消化系統(tǒng)藥和相關(guān)外傷急救常用藥材共100個(gè)種類進(jìn)入災(zāi)區(qū)，會(huì)同第一批醫(yī)療救援隊(duì)繼續(xù)為災(zāi)區(qū)群眾提供緊急醫(yī)療救治服務(wù)。這種軍地聯(lián)合、前送保障模式，使救治工作納入忙而不亂的統(tǒng)一指揮，并能得以持續(xù)開(kāi)展。

2 經(jīng)驗(yàn)啟示

醫(yī)院黨委把茂縣山體垮塌醫(yī)療救援任務(wù)當(dāng)作練兵備戰(zhàn)、保障打贏的頭等任務(wù)，堅(jiān)持大事大抓、持續(xù)用力，保證生命救援快速高效，實(shí)現(xiàn)了完成任務(wù)好、部隊(duì)形象好、團(tuán)結(jié)協(xié)作好、自身安全好的目標(biāo)，總結(jié)起來(lái)，主要有以下三點(diǎn)啟示。

2.1 預(yù)案完備演練扎實(shí)是應(yīng)急救援的根本保證 醫(yī)院近年先后參加四川汶川[2]、四川蘆山[3]、云南彝良、青海玉樹(shù)、尼泊爾等地震救援，完成“6?5成都公交車縱火案”批量燒傷救治[4]，積累了豐富的災(zāi)害應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，并在每次執(zhí)行任務(wù)后和每年年初組織預(yù)案修訂與完善，編制系統(tǒng)的應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。同時(shí)，醫(yī)院通過(guò)組織桌面推演、常態(tài)訓(xùn)練和模擬演練，使預(yù)案涉及的各部門單位協(xié)調(diào)一致，各類人員職責(zé)明確，完成“人-裝-環(huán)境”結(jié)合訓(xùn)練[5]，使管理者熟悉組織流程、醫(yī)務(wù)人員熟悉救援重點(diǎn)、后勤人員熟悉保障需求，切實(shí)做到預(yù)有準(zhǔn)備。

2.2 常態(tài)備勤抓緊抓實(shí)是快速救援的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 此次醫(yī)療救援行動(dòng)，醫(yī)療隊(duì)能夠迅速集結(jié)，快速部署至受災(zāi)一線，得益于平時(shí)狠抓常態(tài)化備勤工作。醫(yī)院結(jié)合自身實(shí)際，常態(tài)化抽組15人（管理1人，醫(yī)類7人，護(hù)類3人，后勤4人），24 h在院備勤，每周輪換，不定時(shí)組織在位情況抽查，每月組織一次戰(zhàn)備拉動(dòng)演練，結(jié)合節(jié)假日戰(zhàn)備任務(wù)進(jìn)行綜合戰(zhàn)備檢查拉動(dòng)。各項(xiàng)物資按標(biāo)準(zhǔn)采取以車代庫(kù)的方式，即實(shí)物裝載于運(yùn)輸車上，節(jié)省了出動(dòng)時(shí)間。通過(guò)堅(jiān)持常態(tài)化備勤，以制度的剛性執(zhí)行力提升了應(yīng)急救援的快速反應(yīng)能力[6,7]。

2.3 保障理念創(chuàng)新突破是科學(xué)救援的重要支撐 近年來(lái)，醫(yī)院首創(chuàng)提出“階梯救治，精準(zhǔn)保障”的理念，核心是將醫(yī)院救援力量分為前后兩線，統(tǒng)籌使用。一方面，將前出力量編成三個(gè)梯隊(duì)，第一梯隊(duì)15人由常態(tài)備勤分隊(duì)擔(dān)任，30 min內(nèi)出動(dòng)，攜行個(gè)人保障物資和便攜救援裝備，便于空中機(jī)動(dòng)，第一時(shí)間部署至災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)，展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)救援；第二梯隊(duì)30～45人，在衛(wèi)勤分隊(duì)隊(duì)員中抽組，編組醫(yī)院骨干衛(wèi)生車輛，攜帶救治、手術(shù)所需裝備物資和必要的后勤保障物資，利用現(xiàn)有運(yùn)輸力量于4 h內(nèi)出動(dòng)，以摩托化機(jī)動(dòng)方式開(kāi)赴受災(zāi)地域，既可加強(qiáng)至第一梯隊(duì)，也可預(yù)置在災(zāi)區(qū)附近地域，作為傷病員救治的第二階梯；第三梯隊(duì)60～75人，編組攜帶野戰(zhàn)醫(yī)療所全部裝備物資，申請(qǐng)加強(qiáng)運(yùn)力后于24 h內(nèi)出動(dòng)，根據(jù)受災(zāi)情況與前兩個(gè)梯隊(duì)一道組成野戰(zhàn)醫(yī)院或獨(dú)立展開(kāi)成為第三救治階梯，在災(zāi)區(qū)持續(xù)開(kāi)展醫(yī)療救援工作。另一方面，將醫(yī)院留守力量按照集中救治、手術(shù)會(huì)戰(zhàn)等模式，統(tǒng)一調(diào)整，預(yù)留床位，持續(xù)籌備物資，做好傷病員后送救治工作?！半A梯救治，精準(zhǔn)保障”的理念在醫(yī)院多次災(zāi)害救援的實(shí)際工作中得以驗(yàn)證，比較符合救災(zāi)行動(dòng)實(shí)際，需要在繼續(xù)保持的基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化優(yōu)化，確保遇到災(zāi)情能科學(xué)有效處置。

3 思考與建議

3.1 物資裝載耗時(shí)制約快速反應(yīng)能力 目前，各大醫(yī)院通行的應(yīng)急物資儲(chǔ)備方式基本均為按物資分類進(jìn)行倉(cāng)儲(chǔ)存放。任務(wù)來(lái)臨時(shí)，需按任務(wù)性質(zhì)、大小，從各類物資中遴選所需攜帶物資，再進(jìn)行逐一裝車，耗時(shí)較長(zhǎng)、制約快速反應(yīng)能力[8,9]。所以，筆者建議按任務(wù)、按梯隊(duì)、按裝載預(yù)案進(jìn)行裝備物資分類整車儲(chǔ)備，設(shè)置編組裝備物資明顯標(biāo)識(shí)，遇有任務(wù)，可根據(jù)任務(wù)所需，直接安排整車裝載，實(shí)現(xiàn)快速裝載。

3.2 藥材預(yù)儲(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)制約精準(zhǔn)救援實(shí)施 當(dāng)前部分單位根據(jù)常規(guī)醫(yī)療救援的需求，對(duì)藥材物資的預(yù)儲(chǔ)采用“大包圍”形式，即各類藥材均預(yù)儲(chǔ)一部分，設(shè)置為基數(shù)，遇有任務(wù)時(shí)，再根據(jù)任務(wù)性質(zhì)進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)充。這種方式影響了快速出動(dòng)，同時(shí)，存儲(chǔ)與任務(wù)性質(zhì)無(wú)關(guān)的藥材也會(huì)造成一定的浪費(fèi)。因此，建議按照不同任務(wù)性質(zhì)，如地質(zhì)災(zāi)害需要大量止血藥、包扎固定耗材，火災(zāi)需要大量磺胺嘧啶銀，水災(zāi)需要加強(qiáng)消化系統(tǒng)及皮膚疾病用藥，日常巡診需要大量常用藥品等，有針對(duì)性地精選易供應(yīng)、療效好的藥材分類進(jìn)行預(yù)儲(chǔ)。出任務(wù)時(shí)，根據(jù)任務(wù)性質(zhì)，攜帶對(duì)應(yīng)的預(yù)儲(chǔ)藥材即可出動(dòng)[10]。這種按照標(biāo)準(zhǔn)分模塊自儲(chǔ)自備的模式，將能更好地應(yīng)對(duì)各類突發(fā)情況。

3.3 自我保障能力制約救援作用發(fā)揮 現(xiàn)階段醫(yī)院為應(yīng)急前出的第一梯隊(duì)醫(yī)療隊(duì)提供的攜行裝備，基本可以保障3 d的生活自給，其后必須由后續(xù)趕到的第二、第三梯隊(duì)接續(xù)保障或?qū)で蟋F(xiàn)地其他渠道保障。從救災(zāi)實(shí)際看，災(zāi)區(qū)受災(zāi)后通常存在通信中斷、交通不暢等客觀因素，后續(xù)梯隊(duì)可能與第一梯隊(duì)無(wú)法匯合，造成救援和保障能力下降，甚至出現(xiàn)自我保障困難的問(wèn)題，嚴(yán)重制約救援力量的發(fā)揮。因此，需要充分依托區(qū)域保障力量，積極協(xié)調(diào)運(yùn)力和物資，做好應(yīng)急保障，建議進(jìn)一步加強(qiáng)個(gè)人攜行裝備物資編配調(diào)整，先期確保短時(shí)自我保障，后期要考慮從后方到前方的供應(yīng)保障連續(xù)不中斷，主要做法為：一是協(xié)調(diào)災(zāi)區(qū)附近供應(yīng)點(diǎn)保障；二是配備炊事車輛，提高自我保障能力。

3.4 裝備車輛性能制約救援推進(jìn)展開(kāi) 近年來(lái)，四川省及周邊地區(qū)的地質(zhì)災(zāi)害多發(fā)生在高原地域，一般平原車輛在高原機(jī)動(dòng)時(shí)易發(fā)生故障或明顯感到動(dòng)力不足[11]，且部分輪式裝備為掛車，如炊事掛車、發(fā)電掛車等，大車加拖掛在山地彎多路窄的情況下機(jī)動(dòng)性明顯下降，也不便于展開(kāi)。因此建議調(diào)整車輛裝備，配置動(dòng)力及機(jī)動(dòng)性均較強(qiáng)的裝備車輛，如猛士救護(hù)車、自行式發(fā)電車、自行式炊事車等，以適應(yīng)高原山地救援任務(wù)的需求。

3.5 力量投送方式制約部隊(duì)到位時(shí)機(jī) 災(zāi)害一旦發(fā)生,軍地各類救災(zāi)力量主要以公路機(jī)動(dòng)運(yùn)輸投送的方式進(jìn)入災(zāi)區(qū),往往在已受損的主要通道上造成交通擁堵，影響各類力量的迅速到位，尤其是關(guān)乎生命的緊急醫(yī)療救援。近年來(lái)，軍隊(duì)直升機(jī)的空中投送方式為救治力量的及時(shí)到達(dá)給予了巨大幫助，但此類資源相對(duì)較為緊缺，動(dòng)用能力有限。當(dāng)前，多家地方通航公司引入民用救援直升機(jī)可能較大程度給予投送支援，建議由政府將該支力量統(tǒng)一納入救災(zāi)管理，形成空陸一體的救援模式[12]。

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