醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院管理方式的若干研究與討論

胡利會

湖北省中醫(yī)院市場發(fā)展處醫(yī)保辦公室，湖北武漢430061

醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院管理方式的若干研究與討論

胡利會

湖北省中醫(yī)院市場發(fā)展處醫(yī)保辦公室，湖北武漢430061

近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制面臨改革，新醫(yī)改下的醫(yī)療保險制度雖然有所改善，但其覆蓋范圍依然不能滿足廣大城鎮(zhèn)居民需求，忽視了大部分人群的基本健康權利。這也使得看病難、看病貴這一民生問題轉(zhuǎn)化為社會矛盾，并逐漸激化?；诖藸顩r，國家也紛紛在各地開設了定點醫(yī)療機構，用于解決國民使用醫(yī)療保險與病患治療問題。該文將主要探討和研究目前我國有關醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構建設狀況，指出其內(nèi)部管理尚存問題，并給出未來完善該體系的相關思考。

醫(yī)療保險；定點醫(yī)療機構；醫(yī)院管理方式；問題；對策

對于我國參?；颊叨裕麄兘】禉嗬膶崿F(xiàn)取決于醫(yī)療服務需求與定點醫(yī)療醫(yī)院機構，而定點醫(yī)療醫(yī)院機構在建設管理過程中也有自身考慮，他們的立場可能與參保人利益之間產(chǎn)生矛盾，如何權衡這一利益矛盾，做好內(nèi)部管理，提供高質(zhì)量醫(yī)療服務和公平醫(yī)療價格，這也是目前定點醫(yī)療醫(yī)院在建設過程中所必須思考的問題。應該說，在《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨事實方案的通知》頒布后，其中就明確提出了醫(yī)保服務應該擴大范圍并實現(xiàn)質(zhì)量提升轉(zhuǎn)變，對各類定點醫(yī)療機構提出新的醫(yī)療服務要求，實現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋目標，提高醫(yī)院籌資水平。所以在新醫(yī)改形勢下，醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院必須在管理方式上加以改善，使其更加人性化、合理化，在確保滿足參保人員醫(yī)療需求的同時，也將醫(yī)療費用控制在合理范疇之內(nèi)，改革付費機制，構建完善的總額預算管理復合式付費方式，全面改善醫(yī)保定點醫(yī)療機構的內(nèi)部管理及服務方式。

1 國內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院機構管理中所存在的問題

在我國，醫(yī)療保險制度主要涉及三方，它們分別為定點醫(yī)療醫(yī)院機構、醫(yī)療保險管理機構以及參保人員。在醫(yī)療保險制度正常運行過程中，參保人員接受定點醫(yī)療醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務，而醫(yī)療保險管理機構負責支付醫(yī)療基金?？梢砸姷?，三方的利益融合點就在定點醫(yī)療醫(yī)院機構，所以對該機構的內(nèi)部管理工作相當關鍵。但實際上，我國各地的定點醫(yī)療醫(yī)院機構在管理方面還是存在問題的，甚至某些地區(qū)機構不能確保參?；颊叩幕踞t(yī)療服務權利。為了改善定點醫(yī)療醫(yī)院管理方式，就必須首先對這些所存在的問題加以指出和分析。

1.1 機構所選機制存在問題

醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院建設的目的就是為了方便參保人員就醫(yī)，在此基礎上適當引入競爭機制，以確保醫(yī)療服務市場實現(xiàn)多元化和市場化改變。但實際上，我國目前大部分地區(qū)的定點醫(yī)療醫(yī)院在建設選擇標準上設定過于粗略，存在太多不合理性，也缺乏競爭性。再由于城市大中型直屬醫(yī)療機構壟斷地區(qū)醫(yī)療服務市場，這就更進一步凸顯了定點醫(yī)療機構的競爭弱勢，使定點醫(yī)療醫(yī)院在市場中無法相互激勵，長此以往在地區(qū)民眾心中就漸漸失去其代表性和權威性，導致目前他們在準入機制方面名存實亡，這從根本上就不利于參保人員的醫(yī)療保障服務權利實施。

1.2 缺乏退出機制

現(xiàn)有醫(yī)保機構一直對基本醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院實施服務協(xié)議簽訂管理，其目的就是為了強化醫(yī)療服務管理機制，滿足參保人員對醫(yī)療服務的現(xiàn)實需求。就目前我國的基本醫(yī)療統(tǒng)籌區(qū)域建設來看，他們對醫(yī)療機構的設置普遍缺乏宏觀區(qū)域統(tǒng)一規(guī)劃，這也導致了地方醫(yī)療衛(wèi)生資源分布配置的嚴重不合理，許多地方還存在醫(yī)療機構供大于求的現(xiàn)象。為此，定點醫(yī)療醫(yī)院為了進一步滿足自身經(jīng)營經(jīng)濟需求，就間接產(chǎn)生了誘導需求，它進一步促使地方醫(yī)療機構在資源方面出現(xiàn)極度浪費問題，導致醫(yī)療服務水平的降低。而對于某些定點醫(yī)療醫(yī)院由于其在醫(yī)療服務市場中占據(jù)絕對優(yōu)勢主導地位，他們擁有著豐富的患者資源，所以這就促使他們在實際操作中就相對消極地執(zhí)行定點服務協(xié)議，這導致了醫(yī)療服務的嚴重不足，甚至出現(xiàn)推諉病人，拒絕提供醫(yī)療服務的現(xiàn)象?？紤]到目前我國地方嚴重缺乏獨立的第三方行業(yè)組織質(zhì)量管理體系，而像定點醫(yī)療醫(yī)院又欠缺權威性指標評價醫(yī)療服務，包括退出管理手段的過分形式化，這就導致了定點醫(yī)療保險機構在競爭市場中的絕對劣勢，根本無法與大中型醫(yī)療機構相抗衡，因此他們在醫(yī)療服務市場中的低效運作也就不足為奇[1]。

2 醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院機構管理的相關對策思考

2.1 改善權責劃分機制

醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院機構在內(nèi)部管理方面特別要加強立法，實現(xiàn)對權責劃分機制的改善，以法律形式明確醫(yī)保機構與定點醫(yī)療機構的相關權利義務，提高相關法律的可操作性，做到真正的有法可依。具體來說，就是要首先明確醫(yī)保機構的相關管理主體地位，對機構內(nèi)部所履行的管理職能及業(yè)務流程進行相關優(yōu)化和細化。構建以醫(yī)保管理職能為主的內(nèi)部科室、人員配合運行機制，并使其高效透明化，通過各項管理立法來實現(xiàn)對定點醫(yī)療機構醫(yī)院的醫(yī)療服務優(yōu)質(zhì)輸出，實現(xiàn)與醫(yī)保辦方面的互動交流，強化配合意識。換言之，就是要定點醫(yī)療醫(yī)院機構與醫(yī)保機構有效融合并構建長期合作共贏關系，如實現(xiàn)對參保人員優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的有效提供，和諧整個醫(yī)療服務市場建設體系。

2.2 嚴格執(zhí)行競爭、退出與懲罰機制

按照我國社會保障部辦公廳所頒發(fā)的《關于實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理的意見》相關精神，各個地區(qū)應該為定點醫(yī)療醫(yī)院機構設置分級管理辦法，并對其分級管理醫(yī)療費用進行有效控制，同時合理設置考核標準，以利于完善醫(yī)院在市場中的競爭意識。按照考評結果，也要對醫(yī)院進行相關的準入與退出管理機制制定，提高醫(yī)療機構競爭意識，對地區(qū)內(nèi)的每一個定點醫(yī)療醫(yī)院機構都采取聯(lián)動機制，實現(xiàn)相互交流，以增加機構內(nèi)部管理透明度，檢舉某些通過非法手段騙取醫(yī)?；鸬捻旤c醫(yī)療機構，并給予不同程度的相應處罰，甚至追究當事機構及個人的相關刑事責任[2]。

2.3 提供互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新管理模式

醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院內(nèi)部管理也應該做到與時俱進，創(chuàng)新管理模式，結合現(xiàn)代社會信息產(chǎn)業(yè)要求提供互聯(lián)網(wǎng)相關技術保障，實現(xiàn)醫(yī)療保險及醫(yī)療服務領域的全面信息化。定點醫(yī)療醫(yī)院機構的信息化一方面能夠緩解患者賬單監(jiān)管、審核、病史查閱所帶來的大工作量問題，一方面也能監(jiān)督醫(yī)療行為，通過實時監(jiān)測醫(yī)療機構來實現(xiàn)對異常就診次數(shù)以及高額醫(yī)療費用的監(jiān)督查處機制，構建預警系統(tǒng)，徹底杜絕醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院機構中所存在的違規(guī)行為。再一方面，也要強化醫(yī)療行為主體，對醫(yī)院機構內(nèi)部所提供的醫(yī)療行為診療項目與用藥狀況進行記錄監(jiān)督，完全實現(xiàn)對醫(yī)生信用的全面責任制，將醫(yī)療保險責任切實落實到每一個機構人員身上，實現(xiàn)對定點醫(yī)療醫(yī)院機構內(nèi)部的自我監(jiān)管。這也是從源頭控制和保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療費用的最好對策。

2.4 構建專家監(jiān)管師與專家數(shù)據(jù)庫

在醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)院構建專家監(jiān)管師與專家數(shù)據(jù)庫能夠在一定程度上強化其服務專業(yè)型，提升自身業(yè)務能力。具體來說，該數(shù)據(jù)庫能夠?qū)崿F(xiàn)對醫(yī)院內(nèi)部實際醫(yī)療服務情況的分析，降低管理中工作繁瑣所帶來的諸多壓力。特別是在考核評分實施方面，該數(shù)據(jù)庫能夠?qū)︶t(yī)保、醫(yī)藥、臨床、藥品及服務價格等等作出專家數(shù)據(jù)分析，并及時提供相關專家咨詢意見，實現(xiàn)對該數(shù)據(jù)庫構建的科學合理化，也實現(xiàn)對定點醫(yī)療醫(yī)院機構內(nèi)部管理的信息化優(yōu)化。

2.5 開啟智能審核系統(tǒng)

智能審核系統(tǒng)也是目前醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院的全新管理方式，它的審核規(guī)則秉承“先松后緊”原則，在臨床醫(yī)學、合理用藥、合理診療方面都有相關應對措施，擁有對醫(yī)保報銷單據(jù)的全面自動審核“電子眼”。具體來說，其審核規(guī)則就包括A類扣款規(guī)則、B類準扣款規(guī)則、C類監(jiān)控規(guī)則這3大類。每天智能審核系統(tǒng)都會展開審核扣款規(guī)則炒作，對系統(tǒng)中內(nèi)容進行有效篩查，然后真實反映所受理信息中可能存在的違規(guī)現(xiàn)象，并將其納入到C類監(jiān)控規(guī)則當中，作為現(xiàn)場審查病歷取證的抽查依據(jù)。

自采用這一智能審核系統(tǒng)后，醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院在管理違規(guī)行為方面有明顯效果。以實際調(diào)查數(shù)據(jù)為例，某醫(yī)院在實施該系統(tǒng)后其總問題單據(jù)金額占當月總醫(yī)保報銷金額的百分比明顯下降，違規(guī)總費用也從系統(tǒng)使用前的34.00%下降到15.00%，這僅僅用了醫(yī)院6個月時間。另外，A類扣款問題的單據(jù)金額占當月總醫(yī)保報銷金額百分比也呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，違規(guī)費用從系統(tǒng)使用前的0.84%下降到6個月后的0.09%，下降幅度高達90.00%。通過智能審核數(shù)據(jù)的使用也說明該醫(yī)院深層次加強了醫(yī)院本身的醫(yī)保報銷單據(jù)規(guī)范化管理工作，解決了諸如扣款單據(jù)違規(guī)問題這樣的定點醫(yī)療保險醫(yī)院管理難題，提高了醫(yī)院的社會和經(jīng)濟效益，也減輕了病人負擔及醫(yī)?；鸬念~度。

2.6 強化醫(yī)院內(nèi)部部門聯(lián)動

定點醫(yī)療機構要與醫(yī)療保險部門在服務質(zhì)量與費用上達成統(tǒng)一，共同為參保人員提供可靠服務。首先，醫(yī)保機構必須做到溝通和協(xié)調(diào)多部門聯(lián)動合作，為醫(yī)療服務市場中有關醫(yī)保、衛(wèi)生、財政、物價等相關因素提供可靠機制，尤其是對獎懲機制與檢查機制的充分發(fā)揮，真正實現(xiàn)多部門聯(lián)合優(yōu)勢。如此操作還能確保醫(yī)保機構管理合作的全面順利推進，對相關部門醫(yī)療服務價格也能夠給出可靠保障。更重要的是，它有效遏制了定點醫(yī)療醫(yī)院機構在過往打擦邊球、鉆政策漏洞的違規(guī)醫(yī)療行為，切實保障了人民群眾的合法權益[3]。

3 結語

綜上所述，該文通過淺析我國醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院機構所現(xiàn)存的內(nèi)部管理問題，給出了相應對策。在未來的機構建設進程中，醫(yī)院方面應該注重自身與同行、與醫(yī)療服務市場的良性互動過程，更應該按照政策依法整頓內(nèi)部醫(yī)療團隊及服務過程，爭取建立一套激勵性與規(guī)范性并存的醫(yī)療服務體系，改進服務質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療成本，真正做到為城鎮(zhèn)參保人員提供醫(yī)療服務福祉。

[1]張貝貝.基于醫(yī)保供應鏈的定點醫(yī)療機構管理研究[D].鎮(zhèn)江：江蘇大學,2010：23-25.

[2]劉武,楊曉飛,張進關,等.居民醫(yī)療機構選擇行為的影響因素分析——以沈陽市為例[J].人口與發(fā)展,2011,17(4):75-81.

[3]徐蘭蘭.定點醫(yī)院推行醫(yī)療保險管理體系化管理探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2015(2):16-17.

R197

A

1672-5654（2017）01（c）-0088-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.03.088

2016-10-24）

胡利會（1964.8-），女，湖北漢川人，大專，主管護師，研究方向:癌癥、肝病、腎病等重大疾病的治療過程中醫(yī)保費用及藥物適宜醫(yī)保范圍以及療效的監(jiān)控。