泡沫硬化劑聯(lián)合高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張伴潰瘍的體會(huì)

張濟(jì) 俞慎林 包平倩

614000樂(lè)山市人民醫(yī)院血管小兒外科

泡沫硬化劑聯(lián)合高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張伴潰瘍的體會(huì)

張濟(jì) 俞慎林 包平倩

614000樂(lè)山市人民醫(yī)院血管小兒外科

目的：探討下肢大隱靜脈曲張伴潰瘍的有效、安全的治療方式。方法：回顧性分析行泡沫硬化劑聯(lián)合高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張伴潰瘍患者42例的臨床資料。結(jié)果：患者切口全部Ⅰ期愈合，潰瘍周圍組織無(wú)壞死，潰瘍?nèi)坑希?個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。出現(xiàn)下肢深靜脈血栓1例，無(wú)肺栓塞。結(jié)論：泡沫硬化劑聯(lián)合高位結(jié)扎剝脫術(shù)是治療大隱靜脈曲張伴潰瘍的一種可靠、有效的方式，具有創(chuàng)傷小、安全、有效、治療徹底、潰瘍愈合快等優(yōu)點(diǎn)。

聚桂醇；高位結(jié)扎剝脫；靜脈曲張；潰瘍

下肢大隱靜脈曲張是最常見的靜脈性疾病，而潰瘍形成是靜脈營(yíng)養(yǎng)障礙帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥。潰瘍經(jīng)久不愈，感染，甚至肢體壞死導(dǎo)致截肢，嚴(yán)重危害著患者的身體健康和生活質(zhì)量，給患者身心帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p害，但對(duì)潰瘍的治療始終是一大難題[1]。隨著手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，各種微創(chuàng)方法逐漸應(yīng)用于臨床，為了找到適用于大隱靜脈曲張伴潰瘍的治療方法，2014年1月-2016年1月收治行泡沫硬化劑聯(lián)合高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張伴潰瘍的患者42例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年1月-2016年1月收治行泡沫硬化劑聯(lián)合高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張伴潰瘍的患者42例，肢體42條；男24例，女18例；年齡為39～72歲；左側(cè)31條，右側(cè)11條。潰瘍面積為1 cm×1.5 cm～2 cm×2.5 cm。通過(guò)彩色多普勒檢查確定深靜脈通暢。按CEAP分級(jí)均在CⅤ～Ⅵ期，皆為足靴區(qū)潰瘍，患肢均有不同程度的酸脹感，可見不同范圍和程度的淺靜脈曲張，伴皮膚改變，色素沉著。病例排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：①硬化劑過(guò)敏；②深靜脈血栓；③嚴(yán)重的全身疾?。虎茏阊^(qū)感染；⑤持續(xù)制動(dòng)和限制臥床。

方法：①圍手術(shù)期處理：取潰瘍底部或周圍分泌物做培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果使用抗生素，術(shù)前每日使用3%雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，創(chuàng)面感染得到良好控制，創(chuàng)面清潔無(wú)明顯膿性分泌物后再行手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)給予抗感染3 d。②泡沫硬化劑配制方法：泡沫硬化劑的制備方法如下：取2 mL聚桂醇注射液和8 mL空氣(聚桂醇:空氣=1:4)充分混勻，共制成10 mL的泡沫硬化劑。注意：泡沫硬化劑應(yīng)該現(xiàn)配現(xiàn)用，充分混合，避免液氣分離。③手術(shù)方法：術(shù)前患者取站立位標(biāo)記大隱靜脈及曲張淺靜脈，麻醉滿意后，于腹股溝韌帶下方1～1.5 cm，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)1～2 cm處斜向切開約3 cm，暴露分離大隱靜脈主干，近端結(jié)扎。遠(yuǎn)端將Strippin剝脫器置入大隱靜脈主干，剝脫大隱靜脈主干全程。如主干曲張明顯，采用分段式剝脫。其余擴(kuò)張明顯處予以小切口點(diǎn)式剝脫。潰瘍周圍及底部用泡沫硬化劑注射治療。采用多點(diǎn)注射，每點(diǎn)注射量1～2 mL，總量≤20 mL。刀片去除潰瘍表面壞死組織，露出新鮮組織。④術(shù)后處理：術(shù)后均予以彈力繃帶加壓包扎7 d，并給予改善循環(huán)預(yù)防靜脈血栓對(duì)癥治療，繃帶解除后穿彈力襪至少3個(gè)月，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。

結(jié)果

42例患者的手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間在90 min左右，術(shù)后無(wú)頭暈、胸悶、氣急等不適。術(shù)后7 d剪除彈力繃帶，潰瘍周圍組織無(wú)紅腫，皮膚無(wú)壞死，創(chuàng)面干燥、無(wú)滲液，下肢無(wú)明顯腫脹，術(shù)后第10天患者出現(xiàn)小腿腫脹，經(jīng)靜脈彩超證實(shí)為腘靜脈血栓形成1例，收入院行抗凝、溶栓、改善循環(huán)治療。所有患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)潰瘍愈合，6個(gè)月內(nèi)潰瘍無(wú)復(fù)發(fā)。

討論

大隱靜脈曲張是臨床常見的血管性疾病，而潰瘍形成是其常見并發(fā)癥之一。目前認(rèn)為降低下肢靜脈壓力和控制創(chuàng)面感染是治療靜脈性潰瘍的兩個(gè)關(guān)鍵[3]。目前臨床常用方法有大隱靜脈主干高位結(jié)扎剝脫、曲張靜脈點(diǎn)狀剝脫、激光閉合、透光旋切等，上述治療手段創(chuàng)傷較大，主要運(yùn)用于CⅡ～Ⅳ級(jí)的患者[4]。這些手術(shù)方式對(duì)潰瘍周圍的皮膚或多或少都有影響，對(duì)于潰瘍面不能做到術(shù)后早期快速恢復(fù)。泡沫硬化劑通過(guò)靜脈注入化學(xué)藥物進(jìn)而達(dá)到炎性閉塞靜脈來(lái)完成治療。不僅可以減輕患者創(chuàng)傷，而且泡沫硬化劑還可以自然流動(dòng)至曲張靜脈中，具有顯著的治療效果[5]。應(yīng)用泡沫硬化療法可在最短時(shí)間內(nèi)降低患者下肢靜脈壓力，從而加速潰瘍的愈合。

傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)依然是目前治療下肢靜脈曲張的最有效的方法。這一經(jīng)典術(shù)式依然被廣泛應(yīng)用，其療效肯定已被大家公認(rèn)。相比于腔內(nèi)激光閉塞，靜脈透光刨吸術(shù)等微創(chuàng)方式，成本少，更易于在基層醫(yī)院開展。

潰瘍表面常合并有細(xì)菌感染，常見的細(xì)菌為金黃色葡萄球菌，這可能是導(dǎo)致小腿慢性靜脈性潰瘍面積增大和經(jīng)久不愈的重要原因[6]。在圍術(shù)期根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感的抗生素并聯(lián)合使用雙氧水清洗創(chuàng)面。減少潰瘍表面的細(xì)菌不僅可以減少手術(shù)切口感染的概率，還可以促進(jìn)潰瘍的愈合。本組42例患者常規(guī)使用此法后潰瘍表面分泌物及面積均有所減少。

在潰瘍底部及周圍有大量曲張靜脈。潰瘍面周圍的皮膚一般較硬，且有明顯的色素沉著。傳統(tǒng)手術(shù)通過(guò)結(jié)扎靜脈交通支治療下肢慢性潰瘍，創(chuàng)傷大，疼痛劇烈，恢復(fù)慢，且伴有較高的切口并發(fā)癥發(fā)生率，并且不能有效解決潰瘍的愈合。本組采用泡沫硬化劑在潰瘍周圍多點(diǎn)少量注射，使把硬化劑完全作用于血管腔內(nèi)，產(chǎn)生炎癥粘連，閉塞潰瘍周圍靜脈，通過(guò)硬化劑流通而閉塞交通靜脈。在注射過(guò)程中一定不能滲漏至血管外，以免泡沫硬化劑破壞血管外組織及皮膚，從而導(dǎo)致潰瘍進(jìn)一步擴(kuò)大。一次注射量過(guò)大可能引起局部炎癥反應(yīng)或靜脈血栓癥的發(fā)生。多點(diǎn)注射有利于增大泡沫與血管接觸面積，更有利于血管的閉塞。值得注意的是，如果患者潰瘍面積偏大，則還是需要予以外科植皮。

本研究表明，泡沫硬化劑聯(lián)合高位結(jié)扎剝脫術(shù)在下肢靜脈曲張性潰瘍患者中的效果十分顯著，明顯降低了單純使用泡沫硬化劑高復(fù)發(fā)率，而且避免了對(duì)潰瘍周圍組織的進(jìn)一步損傷，在使曲張靜脈在直接被去除的基礎(chǔ)上，閉塞潰瘍周圍靜脈，降低靜脈壓，有助于加快潰瘍愈合速率。

[1]Debor ah AS,Francis PD,Charles NM.Management of venousleg ulcers[J].BMJ,2004, 328:1358.

[2]博建華,何旭,王亞非,等.下肢靜脈曲張硬化治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].介入放射學(xué)雜志, 2011,20(9):753-756.

[3]劉小波,葉春,陳偉清.下肢靜脈性潰瘍的聯(lián)合微創(chuàng)治療[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2012,52(7):56-58.

[4]李華剛,張雨,馬卉,等.腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張并發(fā)癥探討[J].安徽醫(yī)藥,2013, 17(5):789-790.

[5]張艮龍,李梁,許程偉,等.潰瘍周圍縫扎+微小切口交通支離斷術(shù)治療下肢靜脈曲張并皮膚潰瘍20例分析[J].安徽醫(yī)藥, 2014,18(5):916-917.

[6]袁方,趙渝,張矛.實(shí)時(shí)熒光PCR法定量小腿慢性靜脈性潰瘍表面的細(xì)菌分布[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(20): 3706-3710.

Experience of foam sclerotherapy combined with high ligation and stripping in the treatment of long saphenous varicose veins with ulcer

Zhang Ji,Yu Shenlin,Bao Pingqian
Department of Pediatric Vascular Surgery,the People's Hospital of Leshan City 614000

Objective:To explore an effective and safe treatment for varicose veins of the lower limbs with ulcer.Methods:We made a retrospective analysis of clinical data of foam sclerotherapy combined with high ligation and stripping in the treatment of 42 patients with long saphenous varicose veins with ulcer.Results:All incisions healed by first intention,ulcers around the organization without necrosis,all ulcers healed without recurrence within 6 months.There were 1 case of lower extremity deep venous thrombosis,no pulmonary embolism.Conclusion:Foam sclerotherapy combined with high ligation and stripping is a reliable and effective way to treat varicose veins with ulcers.It has the advantages of small trauma,safety,efficiency,thorough treatment, rapid ulcer healing and so on.

Polyglycol;High ligation exfoliation;Varicose veins;Ulcers

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.8.32