負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療足踝部皮膚撕脫傷的臨床療效觀察

孔祥全 王曙光 孫斌

261300山東省昌邑市人民醫(yī)院手足外科(山東濰坊)

負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療足踝部皮膚撕脫傷的臨床療效觀察

孔祥全 王曙光 孫斌

261300山東省昌邑市人民醫(yī)院手足外科(山東濰坊)

目的：探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)對(duì)足踝部皮膚撕脫傷的應(yīng)用效果。方法：收治足踝部皮膚撕脫傷患者42例，清創(chuàng)后一期采用反取皮VSD負(fù)壓治療，7～10 d后，觀察皮膚成活及創(chuàng)面殘留情況。結(jié)果：反取皮原位回植皮膚成活率為85.7%，原位回植皮膚成活率低于50%。結(jié)論：VSD促進(jìn)原位回植皮膚成活率，減少住院周期，為治療足踝部皮膚撕脫傷提供了可靠的治療方法。

負(fù)壓封閉引流；皮膚撕脫傷；足踝部

足踝部大面積皮膚撕脫傷是足踝外科專業(yè)經(jīng)常遇到的相對(duì)復(fù)雜的損傷之一。早期局部處理的好壞，直接影響損傷治療的效果，若早期處理不規(guī)范，直接導(dǎo)致皮膚壞死，深部損傷組織外露，甚至創(chuàng)面感染，給晚期的修復(fù)重建增加了困難，影響后期肢體功能的恢復(fù)；反之，如果早期進(jìn)行規(guī)范的處理，不僅可以一期修復(fù)創(chuàng)面，避免感染，減少并發(fā)癥，還可以恢復(fù)肢體的最佳功能，保留美觀的外形。

資料與方法

2012年8月-2016年10月收治足踝部皮膚撕脫傷患者42例，男29例，女13例，年齡為22～58歲，平均35歲。受傷原因：車禍傷22例，機(jī)器擠壓傷12例，重物砸傷8例，其中合并肌腱損傷22例，骨折31例。創(chuàng)面面積：4 cm× 3 cm～10 cm×14 cm。

材料：VSD是指基于創(chuàng)傷負(fù)壓引流裝置的應(yīng)用，在創(chuàng)面或裝置覆蓋部位產(chǎn)生一定的負(fù)壓狀態(tài)的醫(yī)療技術(shù)[1]，VSD敷料為滅菌處理無菌包裝的醫(yī)用泡沫材料，該材料色白，無味，無刺激性，類似濕潤(rùn)的海綿，無細(xì)胞毒性、無免疫原性、抗張力強(qiáng)，有良好的可塑性、透水性，對(duì)皮膚組織無刺激，不會(huì)導(dǎo)致過敏的醫(yī)用泡沫敷料，具有較好的組織相容性。有兩種臨床常用的VSD敷料規(guī)格：一種是200 mm×100 mm×10 mm，內(nèi)置2條多側(cè)孔硬質(zhì)硅塑引流管，直徑8 mm，同時(shí)引流管內(nèi)置沖洗管；另一種是200 mm×50 mm×10 mm，內(nèi)置1條多孔引流管。

手術(shù)方法：治療足踝部皮膚撕脫傷，我們通常采用硬膜外麻醉，然后按下述步驟進(jìn)行。①?gòu)氐浊鍎?chuàng)：早期徹底清創(chuàng)，清除異物及壞死組織是預(yù)防感染的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)和能夠使創(chuàng)面順利愈合的基礎(chǔ)，假如一期不能徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面上仍殘留污染異物或者壞死組織，雖經(jīng)皮膚原位回植，但由于異物存留或者失活組織液化、壞死，給細(xì)菌的生長(zhǎng)提供了基質(zhì)，很容易發(fā)生感染，致使植皮失敗，一期清創(chuàng)同時(shí)要進(jìn)行創(chuàng)面嚴(yán)格止血，保持創(chuàng)面中無活動(dòng)性出血，避免回植皮膚下積血及皮片飄浮而致使植皮失敗，早期清創(chuàng)時(shí)盡量縮小創(chuàng)面。②對(duì)于撕脫皮膚的處理：由于徹底清創(chuàng)后，必然會(huì)造成部分皮膚缺損，一期根據(jù)創(chuàng)面周邊殘留皮膚的血運(yùn)情況，除血運(yùn)良好的可以縫合外，大部分創(chuàng)面因?yàn)槠つw缺失，多不能直接縫合，由于撕脫皮瓣近損傷中心部表皮多數(shù)剝脫，導(dǎo)致真皮層水腫，顯微鏡下可見壞死現(xiàn)象，深部皮下脂肪明顯挫傷，毛細(xì)血管外傷性出血，可發(fā)生血管內(nèi)栓塞，繼而形成血栓，引發(fā)皮膚壞死，是此類損傷的病理特征[2]；③陳吉平等應(yīng)用VSD治療四肢大面積脫套傷取得滿意的療效[3]，因此我們也按照創(chuàng)面的大小和形狀修剪VSD敷料。小創(chuàng)面修剪時(shí)注意不要露出引流管的末端，以避免術(shù)后由于負(fù)壓直接作用于半透明膜，導(dǎo)致引流管末端刺破貼膜而漏氣。通常情況下，將海綿物質(zhì)退出引流管近端1 cm左右，露出引流管遠(yuǎn)端，剪斷遠(yuǎn)端后再將海綿物質(zhì)返回后修剪，同時(shí)皮針縫合原引流管口，避免負(fù)壓作用導(dǎo)致引流管刺破貼膜而漏氣。④封閉創(chuàng)面[4]：清潔創(chuàng)面周圍皮膚，并用干紗布擦干，用生物半透薄膜將VSD敷料、引流管和周圍正常皮膚一起疏松覆蓋密封，避免過緊，過緊在負(fù)壓作用下會(huì)影響遠(yuǎn)端血運(yùn)，半透膜覆蓋范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣5 cm，防止漏氣。⑤持續(xù)負(fù)壓吸引：將引流管接負(fù)壓吸引裝置，維持在-50～-175 mmHg的壓力，相對(duì)低負(fù)壓吸引，即能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，皮膚成活，又能避免因壓力較高影響遠(yuǎn)端的血運(yùn)。⑥高洪輝等研究發(fā)現(xiàn)由于持續(xù)負(fù)壓吸引出大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[5]，所以要進(jìn)行必要的營(yíng)養(yǎng)支持療法。術(shù)后7～10 d祛除VSD，反取皮原位回植皮膚大部分成活，成活面積低于50%，清創(chuàng)后繼續(xù)以VSD覆蓋創(chuàng)面，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，二期植皮，全部愈合。

結(jié)果

42例患者經(jīng)7～10 d持續(xù)負(fù)壓封閉引流后7～10 d祛除VSD，反取皮原位回植皮膚8例80%成活，18例70%成活，10例60%成活，4例40%成活，2例20%成活，VSD覆蓋創(chuàng)面無一例發(fā)生感染，原位回植皮膚成活率達(dá)85.7%。

植皮成活面積評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：皮瓣成活面積≥75%、50%～75%、30%～50%、＜30%分別為優(yōu)、良、中、差4類，獲得優(yōu)8，良26例，中4例，差2例。術(shù)后隨訪1～2個(gè)月，原位回植的皮膚成活患者無破潰等并發(fā)癥，皮膚柔韌性良好。

討論

影響植皮成活的因素：多種因素均會(huì)影響原位回植皮膚成活率，常見原因包括原位皮膚挫傷重，無法重建血運(yùn)；皮下積血，創(chuàng)面殘留壞死組織液化導(dǎo)致皮下積液，創(chuàng)面感染，皮片滑動(dòng)移位等。由于以上影響因素的存在，即使創(chuàng)面筋膜組織尚完好，Ⅰ期回植的撕脫皮膚仍然具有較高的壞死發(fā)生率。我們研究發(fā)現(xiàn)做成保留真皮下血管網(wǎng)皮片原位回植，并將皮片上戳多個(gè)小孔，小孔與皮片比例約1:1，致使皮片面積增大1倍，即能夠充分引流，又能夠促進(jìn)皮膚成活。因此合理處理創(chuàng)面，判斷原位回植的皮膚損傷程度，皮片保留層次、小孔大小、VSD負(fù)壓設(shè)置等對(duì)原位回植皮膚的成活起到?jīng)Q定作用。

VSD術(shù)后注意事項(xiàng)：VSD術(shù)后的觀察和處理也是十分重要的環(huán)節(jié)。我們通過臨床應(yīng)用，有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①密切關(guān)注負(fù)壓裝置是否持續(xù)有效，負(fù)壓引流系統(tǒng)密封是否嚴(yán)密；如果發(fā)生漏氣，應(yīng)及時(shí)查找原因，通常情況下是由于半透明結(jié)合部位及引流管封管不嚴(yán)導(dǎo)致漏氣，常伴有負(fù)壓不足的情況，可將漏氣部位用小片半透膜進(jìn)行封閉。②應(yīng)保持引流管通暢，一旦發(fā)生引流管堵塞，可采用捏擠堵塞部位的方法，如無效可打開距堵塞處最近的“Y”型接頭，注入無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，直至引流通暢。③觀察肢體末梢血運(yùn)。壓力過大時(shí)會(huì)引起肢體末梢血運(yùn)減少，可通過減少負(fù)壓值的方法緩解，通常情況下無需祛除VSD。④必要情況下可適當(dāng)使用止痛藥物緩解患者的疼痛癥狀，也可以采用降低負(fù)壓的方法，一般情況下經(jīng)過數(shù)日后患者會(huì)逐漸耐受，然后再將負(fù)壓值逐步提高至正常恒定值。

VSD技術(shù)的適應(yīng)證：①體表化膿性感染、潰瘍、褥瘡；②急、慢性骨髓炎創(chuàng)面的引流；③關(guān)節(jié)感染需切開引流者；④開放性骨折可能合并感染者；⑤骨筋膜室綜合征切開減張創(chuàng)面的暫時(shí)覆蓋；⑥嚴(yán)重的軟組織挫裂傷及軟組織缺損；⑦術(shù)后切口感染；⑧大的陳舊性血腫或積液；⑨植皮術(shù)后的植皮區(qū)等。但應(yīng)用在骨外露的創(chuàng)面上，僅作為暫時(shí)覆蓋，祛除VSD后仍需組織瓣移植術(shù)覆蓋創(chuàng)面。

禁忌證：①惡性腫瘤術(shù)后的傷口；②有出血性素質(zhì)患者的傷口；③與體腔或內(nèi)臟相通的瘺性傷口等；④未經(jīng)治療的骨髓炎；⑤吻合口部位；⑥創(chuàng)面內(nèi)有壞死組織存在；⑦創(chuàng)面內(nèi)有裸露的動(dòng)、靜脈，器官和神經(jīng)。

[1]裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1998,18(4):233-234.

[2]肖合銘,郇秀雙.四肢大面積皮膚撕脫傷42例治療分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2010,38 (2):38-39.

[3]陳吉平,張勇軍,張迪華,等.四肢大面積皮膚脫套傷的治療體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息,2010, 10(2):157-159.

[4]段軍,張遠(yuǎn)金.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)應(yīng)用于植皮術(shù)的臨床療效[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2011,25(2):251-252.

[5]高洪輝,李國(guó)鵬.持續(xù)封閉負(fù)壓引流應(yīng)用在骨科創(chuàng)傷中的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2013,24(8):26-27.

Observation on the clinical curative effect of vacuum sealing drainage in the treatment of ankle skin to the tear off wound

Kong Xiangquan,Wang Shuguang,Sun Bin
Department of Hand and Foot Surgery,the People's Hospital of Changyi City,Shandong Province(Weifang City of Shandong Province)261300

Objective:To investigate the effect of vacuum sealing drainage tear degloving injury in ankle skin.Methods:42 cases with ankle skin avulsion injury were selected,after debridement,the anti skin VSD negative pressure treatment,then the skin survival and residual wound were observed after 7～10 d.Results:The survival rate of in situ skin grafting was 85.7%,and the survival rate of skin graft was less than 50%.Conclusion:VSD can promote the in situ replantation survival rate of skin,reduce the hospitalization period,and also provide a reliable treatment for degloving injury of ankle skin avulsion.

Vacuum sealing drainage;Skin avulsion injury;Foot and ankle

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.8.27