全面提高病歷內(nèi)涵質(zhì)控，有效防范醫(yī)療糾紛

禹夏，宿娜，張寧

1.哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院病案室，河北衡水 053000；2.哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院宣傳處，河北衡水 053000；3.衡水市衛(wèi)生和計(jì)劃生育綜合監(jiān)督執(zhí)法局辦公室 ；河北衡水 053000

全面提高病歷內(nèi)涵質(zhì)控，有效防范醫(yī)療糾紛

禹夏1，宿娜2，張寧3

1.哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院病案室，河北衡水 053000；2.哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院宣傳處，河北衡水 053000；3.衡水市衛(wèi)生和計(jì)劃生育綜合監(jiān)督執(zhí)法局辦公室 ；河北衡水 053000

病歷為醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)工作人員形成的資料的總和，如切片、影像、圖表和符號等，其為醫(yī)院信息管理中的重要信息資料，是一種寶貴的檔案財(cái)富，在臨床工作中不可被忽視。目前處在信息飛速發(fā)展的時(shí)代，病歷信息也早已實(shí)行了電子化管理，也正是因?yàn)樾畔r(shí)代的發(fā)展，病歷質(zhì)量的控制不是那么理想，病歷無內(nèi)涵、病歷套模板等現(xiàn)象特別嚴(yán)重，但是病歷質(zhì)量對醫(yī)療糾紛的鑒定又起著舉足輕重的作用，使醫(yī)患雙方的合法權(quán)益得到有效維護(hù)。該文主要圍繞全面提高病歷內(nèi)涵質(zhì)控及醫(yī)療糾紛的防范展開探討。

病歷；內(nèi)涵；質(zhì)量；醫(yī)療糾紛

怎么樣才能全面提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，更有效地防范醫(yī)療糾紛是該院乃至全國各大中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在研究的課題[1-2]。該院（哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院，又稱衡水市人民醫(yī)院）是衡水市唯一的一所三級甲等綜合醫(yī)院，是建設(shè)全方位、寬領(lǐng)域、多層次、開放性的合作體系。病歷管理的終極作用是利用，該院具有良好的病歷信息資源和完整的電子病歷規(guī)范體系，可以借助先進(jìn)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)和大量的數(shù)據(jù)信息，對相關(guān)病歷進(jìn)行分析研究及整合，進(jìn)行相關(guān)病歷內(nèi)涵質(zhì)控的研究和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)范，建立病歷管理的基本模式，從而防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。該院主要從以下幾個(gè)方面開展工作。

1 加強(qiáng)病案室工作人員的病歷質(zhì)控的能力

該院采用三級質(zhì)量控制負(fù)責(zé)制；第一級質(zhì)控：科室質(zhì)控，將科室自我監(jiān)控進(jìn)行有效落實(shí)，保證達(dá)到規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。每一個(gè)臨床科室都必須設(shè)置病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，還要有一名專職質(zhì)檢員，其需要責(zé)任心強(qiáng)、工作經(jīng)驗(yàn)豐富的人員，其職稱為主治醫(yī)師以上，病歷的初審工作由其擔(dān)任，病歷形成關(guān)的把握由護(hù)士長和科主任擔(dān)任，在病歷形成過程中對問題進(jìn)行檢查、發(fā)現(xiàn)問題立即改正，消滅處在萌芽狀態(tài)的病歷缺陷。如婦科科主任對病歷質(zhì)量管理十分注重，科質(zhì)檢醫(yī)師責(zé)任心很強(qiáng)，病歷質(zhì)檢工作嚴(yán)厲，住院醫(yī)師自行防缺陷、找缺點(diǎn)，科室內(nèi)的學(xué)術(shù)氛圍就十分良好。外一科，指定一名副主任醫(yī)師專門負(fù)責(zé)病歷的書寫質(zhì)量，對各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行不斷完善和強(qiáng)化，對三級醫(yī)院的要求進(jìn)行嚴(yán)格執(zhí)行，每天逐份檢查運(yùn)行病歷，管理十分嚴(yán)格，如若發(fā)現(xiàn)問題立即將其解決，保證每份病歷的嚴(yán)謹(jǐn)性科學(xué)性，內(nèi)容完整且豐富[3]。第二級質(zhì)控：信息科派出專人監(jiān)控，將總質(zhì)檢醫(yī)師監(jiān)控工作進(jìn)行落實(shí)，一定要及時(shí)將工作完成。二級質(zhì)檢的工作為長時(shí)間在臨床工作的一名主治醫(yī)師擔(dān)任，依據(jù)《住院病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》，檢查每一份出院病歷，此時(shí)檢查出問題需要立即反饋給科室相關(guān)人員并讓其改正?？傎|(zhì)檢醫(yī)師定時(shí)將病歷檢查的結(jié)果告知給科室，和科質(zhì)檢溝通病歷中反映出的問題，討論解決辦法，持續(xù)改進(jìn)工作，使病歷的書寫規(guī)范化得到保證。第三級質(zhì)控：病歷管理委員會監(jiān)控，重視病歷是否完整。病歷管理委員會安排多種方式的病歷書寫質(zhì)量檢查，2次/年。及時(shí)講評檢查結(jié)果，對質(zhì)檢結(jié)果好的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，指導(dǎo)查出缺陷的科室的整改工作。三級質(zhì)量監(jiān)控緊密合作，對病歷質(zhì)量嚴(yán)密把關(guān)，各自擔(dān)負(fù)其責(zé)任，及時(shí)整改發(fā)現(xiàn)的問題，大幅度提高了病歷管理和病歷書寫質(zhì)量[4]。

2 定期修訂和規(guī)范病歷管理質(zhì)量和病歷回收制度

針對病歷出現(xiàn)的問題、咨詢醫(yī)務(wù)工作人員的意見和患者的意見將病歷管理制度和病歷收回制度進(jìn)行定期修訂。病歷科對病歷進(jìn)行回收歸檔，總結(jié)分析，不斷改進(jìn)。匯總結(jié)果反饋至科室，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。病歷回收情況納入科室月度績效考核。

3 完善病歷管理制度，為醫(yī)療過程提供相關(guān)依據(jù)

病歷管理涉獵到多個(gè)學(xué)科的知識和多項(xiàng)技能，這個(gè)特點(diǎn)要求病歷管理工作者必須具備高水平、高素質(zhì)的病歷管理才能和多元化的知識結(jié)構(gòu)。病歷室的工作在整個(gè)病歷管理中十分重要。它既瑣碎又繁雜，不僅要有條不紊還要面面俱到，所以病歷管理人員的要求非常高，即：責(zé)任心強(qiáng)、素質(zhì)高、要謹(jǐn)小慎微，放置病歷的遺失和損毀[5]。加強(qiáng)病歷管理，病歷書寫要規(guī)范，病歷內(nèi)涵質(zhì)控要提高，制定標(biāo)準(zhǔn)，建立健全獎(jiǎng)懲制度，注重培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)意識教育，建立健全三級質(zhì)控組織，加強(qiáng)過程和終端的控制工作，強(qiáng)化全面質(zhì)量管理，層層把關(guān)，逐級進(jìn)行落實(shí)，保證病歷質(zhì)量得到真正的提高。病歷質(zhì)量管理為一個(gè)連續(xù)的動態(tài)管理過程，質(zhì)控人員和醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識提高是病歷質(zhì)量提高的重要之處，利用宏觀控制，使醫(yī)務(wù)人員對病歷質(zhì)量主動關(guān)心，并將其和自身的利益密切結(jié)合，使病歷質(zhì)量得到真正的提高[6]。

4 提高醫(yī)師的責(zé)任觀念和法律道德觀念；

所有醫(yī)務(wù)人員都要從法律角度認(rèn)識到病歷規(guī)范書寫、依法執(zhí)業(yè)的必要性和重要性，將《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫規(guī)范》等相關(guān)政策進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)，和醫(yī)院鑒定合同，簽字手續(xù)必須完善，同時(shí)忠實(shí)履行義務(wù)，讓患者充分享有知情權(quán)[7]。在工作過程中醫(yī)務(wù)工作人員要規(guī)范病歷的書寫方法，及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確、全面地記錄病歷，使醫(yī)療糾紛的發(fā)生率得到最大限度的降低。因?yàn)榛颊呦碛兄闄?quán)和選擇權(quán)，所以其需要為醫(yī)療行為承擔(dān)一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生醫(yī)療糾紛的情況下能夠舉證其責(zé)任，做到有法可依，有據(jù)可查。所以醫(yī)務(wù)人員的法律道德觀念和責(zé)任觀念必須加強(qiáng)，才能夠充分保證其自身的權(quán)益。

5 倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)科多組織相關(guān)法律知識的學(xué)習(xí)

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)經(jīng)常安排醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)上述的相關(guān)法律、法規(guī)；請有關(guān)方面的法律專家在該院進(jìn)行不定期的講座；也可以請以前因病歷出現(xiàn)問題出現(xiàn)醫(yī)療事故的醫(yī)生講述自己的經(jīng)歷和教訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員充分意識到病歷規(guī)范的重要性。

6 提高醫(yī)師的理論與實(shí)踐的能力

所有醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)進(jìn)行“基本理論、基本知識、基本技能”的訓(xùn)練，訓(xùn)練結(jié)束后考核所有的醫(yī)務(wù)工作者，并將考核結(jié)果納入工資績效考核，這樣不僅使醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)工作者的專業(yè)素質(zhì)得到提高。還能夠使病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量得到提高，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高。醫(yī)院定期組織科室進(jìn)行評比病歷，挑選出內(nèi)涵質(zhì)量高、書寫規(guī)范的優(yōu)秀病歷，能夠采取多種方式評比，如科室自行篩選、專家進(jìn)行評審、醫(yī)務(wù)工作者自薦等，最后公布評比結(jié)果，并且組織所有醫(yī)務(wù)人員參觀學(xué)習(xí)精心挑選出的優(yōu)秀病歷，對獲得優(yōu)秀病歷的醫(yī)務(wù)工作人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)[8-9]。

總述，病歷能反映醫(yī)師的全面診療過程，同時(shí)也為政法工作提供了真實(shí)可靠的素材，病歷質(zhì)量的提高為病歷的充分開發(fā)利用創(chuàng)造了有利的條件，從病歷內(nèi)涵質(zhì)控中獲得的缺陷隱患的信息，明確了病歷質(zhì)量管理的目標(biāo)，為醫(yī)院的全面醫(yī)療質(zhì)量的提高又開辟了新的路徑。病歷管理的質(zhì)量控制不可以僅僅依靠一個(gè)科室或者一個(gè)部門，而是多個(gè)部門、多個(gè)科室的共同協(xié)作，并爭取在最后檢查之前把解決出現(xiàn)的問題[10]。該院采取的病歷管理制度良好，使全院甲級病歷率一直大于95%，且近幾年該院的醫(yī)療糾紛的發(fā)生率逐漸降低，為該院帶來了很大地經(jīng)濟(jì)利益和社會利益。

[1]Harred JF,Knight AR,McIntyre JS.Inventors.Dow chemical campany,assignee eXpoXidation process.USP atent，2014，3（17）:1927-1904.

[2]陳愛娟,卓安山.加強(qiáng)病案規(guī)范管理,提高病案內(nèi)涵質(zhì)控[J].中國病案,2010，11(1)：22-24.

[3]任明敏.加強(qiáng)病案規(guī)范管理提高病案內(nèi)涵質(zhì)控[J].醫(yī)學(xué)探索,2015(1)：229.

[4]許劍峰,金玉,孫明.加強(qiáng)病案質(zhì)量管理,提高病案內(nèi)涵質(zhì)控[J].中國病案,2015，16(4)：28-31.

[5]鄒郢,榮霞.加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制切實(shí)提高病案內(nèi)涵質(zhì)控[J].中國病案,2012，13(8)：21-22.

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[7]劉志紅.探索病案管理模式帶動醫(yī)療質(zhì)量全面提高[J].中國病案,2008，9(2)：5-7.

[8]蔣冬萍,劉杰.提高病案書寫內(nèi)涵質(zhì)量的對策[J].中國病案,2012，13(3)：24-26.

[9]丁仁谷,李瓊,饒光雄.完善病案管理制度提高病案內(nèi)涵質(zhì)控[J].中醫(yī)藥管理雜志,2011，19(2)：177-178.

[10]周軍,李清.綜合醫(yī)院中醫(yī)病案質(zhì)量分析[J].中國病案,2012，13(7)：23-25.

Analysis of Comprehensive Improvement of Medical Records Connotation Quality Control and Effective Prevention of Medical Disputes

YU Xia1,SU Na2,ZHANG Ning3
1.Medial Record Room,Harrison International Peace Hospital,Hengshui,Hebei Province,053000 China;2.Publicity Department,Harrison International Peace Hospital,Hengshui,Hebei Province,053000 China;3.Office,Hengshui Bureau of Comprehensive Supervision and Law Enforcement for Health and Family Planning,Hengshui,Hebei Province,053000 China

The medical records are the sum of data formed by the medical work staff,such as slice,image,chart and symbol,which are the important information data in the hospital information management and a precious file possession,and it can’t be ignored in the clinical work,currently,the medical records information has adopted the electronic management,and the medical records quality control is not very ideal due to the development of information era,and the problems of no connation of medical template settings are serious,but the medical record quality plays an important role in the identification of medical disputes thus effectively maintaining the legal benefits of doctors and patients,and the paper discusses the comprehensive improvement of medical records connotation quality control and effective prevention of medical disputes.

Medical records;Connation;Quality;Medial dispute

R197

A

1672-5654（2017）06（c）-0193-02

2017-03-26）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.18.193

衡水市2017年度社會科學(xué)（重點(diǎn)）研究課題（項(xiàng)目編號：2017040）。

禹夏（1983-），女，河北衡水人，本科，館員，主要從事病歷檔案資料的管理工作。