婦科內鏡診治技術階梯化分層教學的探討

王秀麗 ，王麗 ，邵旭 ，王紅英 ，鄒秀麗

1.聊城市人民醫(yī)院，山東聊城 252000；2.泰山醫(yī)學院聊城臨床學院，山東聊城 252000

婦科內鏡診治技術階梯化分層教學的探討

王秀麗1,2，王麗1,2，邵旭1,2，王紅英1,2，鄒秀麗1,2

1.聊城市人民醫(yī)院，山東聊城 252000；2.泰山醫(yī)學院聊城臨床學院，山東聊城 252000

婦科內鏡技術，分為宮腔鏡技術和腹腔鏡技術，為微創(chuàng)技術，是目前臨床婦科較為成熟的診治技術之一，與傳統(tǒng)的開腹以及經陰道的診治方法相比，不僅對患者的傷害顯著降低，且提升了多種以往難以確診的疾病的診斷和治療價值，在婦產科的影響應用越來越廣泛。婦科內鏡技術具有特殊性，操作人員操作的規(guī)范化至關重要。該文就采取階梯化分層教學進行婦科內鏡診治技術的教學進行探討，以期為實踐教學提供借鑒。

婦科內鏡診治技術；階梯化；分層教學

隨著時代技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術的技術逐漸發(fā)展成熟，應用也逐漸廣泛，在臨床外科診療中發(fā)揮著越來越重要的作用，在婦科中的應用也日漸突出，尤其在近20年間，婦科內鏡診治技術在我國迅速發(fā)展，在醫(yī)學生和婦科醫(yī)師的培養(yǎng)中，也應該將內鏡診治技術的教學作為重點[1]。婦科內鏡診治技術具有其特殊性，在操作上的要求也較高[2]。因此，在進行教學時，采用階梯化分層教學法，將教學分為3個不同階段，對于不同層次學生和醫(yī)師，給予不同的重點教學，保證教學的循序漸進性，使其知識掌握和技術運用更加扎實，提升學生的診治能力。

1 了解婦科內鏡診治的相關基礎知識

婦科內鏡技術的發(fā)展應用，使得婦科疾病的診斷與治療產生了重大變革，為廣大患者帶來福音，但就目前而言，對于婦科內鏡技術的相關教學和培訓，還沒有相對統(tǒng)一的教材，教學的規(guī)范性和有待提升。在這種條件下進行教學，必須將相關基礎知識的掌握作為基礎和重點，對于醫(yī)學生、婦科中的低年資的或未接觸過內鏡操作技術的醫(yī)師。主要為以下幾個方面。

1.1 婦科內鏡診治技術臨床應用的優(yōu)勢所在

1.1.1 婦科內鏡技術在婦科疾病的診斷中的優(yōu)勢 婦科疾病中，部分疾病早期癥狀表現(xiàn)不明顯，無法通過臨床表現(xiàn)進行快速準確的診斷，部分疾病的臨床癥狀相近或相同，都對臨床診斷造成了嚴重的阻礙，特別當患者合并多種婦科疾病時，對于疾病的診斷和病情的掌握就更加困難，影像學診斷中，有時也會由于患者盆腹腔內環(huán)境的影響而效果受限。采用婦科內鏡技術，雖然也是對患者的盆腹腔進行查看，但是由于其視野更為廣闊，且操作更為靈活，診斷價值更高，尤其在以往確診難度較高的疾病的診斷中，更為突出。據(jù)統(tǒng)計，在慢性盆腔痛的女性患者中，經過腹腔鏡檢查，可以確認有10%～15%為子宮內膜異位癥引發(fā)，有20%～50%為盆腔粘連引發(fā)[3]；而既往只能通過超聲檢查、子宮造影等影像學輔助手段進行預估診斷，采用腹腔鏡檢查，可以在直視下快速確診[4]。另外，采用宮腔鏡技術，能夠對女性較為微小的宮腔內惡性病變進行及時的確診，提升相關疾病的早期診斷率，能夠確?；颊呒霸缃邮苡行е委煟嵘漕A后效果及生存率。

1.1.2 婦科內鏡技術在婦科疾病的治療中的優(yōu)勢 婦科內鏡技術在婦科疾病的治療中也有突出作用。隨著微創(chuàng)技術的日臻成熟，婦科內鏡手術在婦科疾病治療中的應用越來越廣泛，且具有顯著優(yōu)勢。與傳統(tǒng)開腹手術相比，宮腔鏡手術和腹腔鏡手術手術對患者造成的創(chuàng)傷小，術中出血量少，術后疼痛的程度以及發(fā)生概率更小，能夠促進患者術后快速恢復，縮短患者的住院時間，也在很大程度上減輕了患者家庭的經濟負擔[5]。宮腔鏡手術目前已經廣泛應用于各類子宮相關疾病的治療之中，且目前臨床普遍認為采取宮腔鏡手術進行子宮息肉，粘膜下肌瘤以及子宮內膜的去除治療，效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術[6]。采取婦科內鏡技術進行婦科疾病的治療，可以顯著降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。其中，腹腔鏡手術對患者盆腔造成的干擾更小，在手術結束之后可以對盆腔進行充分徹底的清洗，患者術后的盆腔粘連相比于開腹手術要小得多，且手術操作具有密閉性，手術的切口也非常微小，因而患者術后出現(xiàn)切口感染等事件的概率也非常小，手術的安全性更高[7]。值得一提的是，目前宮腹腔鏡聯(lián)合手術的應用越來越多，兩種手術優(yōu)勢互補，適用于更多更復雜的婦科疾病的治療，如宮腔粘連分離手術和宮腔鏡子宮縱膈切除術等，都是在兩種術式結合下操作，可以有效防止宮穿孔的發(fā)生，手術的成功率和安全性較高，實踐應用效果突出[8]。

1.2 婦科內鏡診治技術的臨床應用指征

主要針對醫(yī)學生進行婦科理論知識教學，嚴格按照教學大綱的相關要求，通過文獻數(shù)據(jù)庫，聯(lián)網等途徑收集有關于婦科內鏡診治技術和臨床應用實踐的相關資料，并結合自身臨床成果，將資料進行系統(tǒng)整理后，形成書面材料，音頻資料以及影響資料，并通過多媒體手段向學生展示，由高年資的理論研究相對深入的醫(yī)生給予指導和講解，以保證學生們能夠對婦科內鏡技術的應用有初步了解。在觀看影像資料后，安排事宜時機讓學生能夠實時觀看婦科相關疾病的婦科內鏡診治過程，鞏固學生對婦科內鏡手術臨床應用指征的了解和掌握[9]。

目前，婦科內鏡手術在婦科疾病中的應用日益廣泛，在眾多疾病的治療中均有突出應用。腹腔鏡手術適用于女性不孕癥、盆腔疼痛、子宮肌瘤、盆腔炎性疾病、卵巢良性及惡性腫瘤、宮頸癌，子宮內膜癌及異位妊娠等常見婦科疾病，臨床治療效果突出，患者的預后狀況較好。宮腔鏡手術的使用范圍也比較廣泛，在輸卵管開口疏通術、選擇性輸卵管插管輸液、子宮縱膈切除術、子宮內膜息肉切除術，節(jié)育器取出術以及子宮內膜電切術中均有突出應用。隨著婦科內鏡技術的發(fā)展完善，婦科內鏡手術在婦科領域的應用越來越多，且應用效果在不斷進步，已經越來越為人們所青睞和信任。醫(yī)學生和婦科醫(yī)師應該不斷強化在這一方面的知識和技能，并將婦科內鏡技術應用于更多的婦科疾病的診治當中，完善其臨床應用指征。

2 學習并掌握規(guī)范操作技術

婦科內鏡技術具有其特殊性，且診斷和治療的操作中，要求更加規(guī)范和細致，必須要在熟練掌握相關技術的基本操作的基礎上，通過規(guī)范化的模擬操作訓練，保證醫(yī)師能夠科學安全地進行相關操作。這一階段的教學主要針對既往有傳統(tǒng)手術操作經驗，但是還沒有進行過婦科內鏡手術操作的醫(yī)師。

2.1 婦科內鏡技術基本操作知識教學

只有熟練且全面地掌握了婦科內鏡技術的基本操作知識，才能夠保證醫(yī)師在進行具體的實際操作中的規(guī)范性和精準性，才能保證相關操作的成功率和安全性。根據(jù)相關的管理規(guī)定中的內鏡手術的管理要求，在確定醫(yī)師已經對婦科內鏡診治技術的適應證有了足夠的了解和掌握后，給予其進一步的講解。包括相關設備的識別、用途以及使用中的注意事項，發(fā)現(xiàn)異常后應該如何處理；了解診治期間患者正確的體位擺放、不同患者應該選擇的麻醉類型和具體要求、建立氣腹的相關注意事項，如何安全使用穿刺器以及電外科器械等，還要明確圍手術期應該采取怎樣的患者管理和器械管理辦法；還應要求醫(yī)師詳細認真研讀婦科內鏡診療技術的相關指南和具體操作規(guī)范，應該掌握圍術期的相關管理方案的制定和執(zhí)行等方面的能力[10]。在了解了基礎知識后，通過觀看影像資料等，讓醫(yī)師了解實際操作的具體步驟，同時注意指出操作中應該注意的具體事項，解答關于操作的疑惑。

2.2 婦科內鏡技術基本操作的模擬培訓

就目前國內普遍的醫(yī)療水平而言，進行婦科內鏡手術時，其影像顯示普遍采用二維圖像顯示系統(tǒng)，可以進行視野的縮放，因而，所呈現(xiàn)出來的器官大小等受到攝像鏡頭遠近的影響，因而醫(yī)師通過影像系統(tǒng)觀察到的組織器官，和傳統(tǒng)開腹手術下，醫(yī)者肉眼直觀觀察到的組織器官有所差異；另外，婦科內鏡手術操作時所使用的器械的長短不一，通過二維圖像對遠近距離進行判斷并在操作中精準掌握，對于沒有經驗的醫(yī)師來說，相對較為困難，而婦科內鏡手術在進行組織切除時，常常采用電切功能，對于術者的精準操作以及手法都有很高的要求，以此保證對患者完好的組織器官的誤傷發(fā)生率降至最低[11]。因此，在進行婦科內鏡技術的模擬操作訓練時，應該采取手把手教學的方式，適用符合規(guī)格的，運行狀態(tài)良好的模擬手術操作教學機，由高年資的具有豐富的婦科內鏡操作經驗的高級醫(yī)師給予指導教學，操作在動物的組織器官上進行，先進行現(xiàn)場觀摩，由培訓者實際操作，受訓醫(yī)師從旁觀察，并隨時提出疑問，培訓者給予科學回答。觀摩過后，受訓醫(yī)師可在教學機上先進行模擬訓練，待熟悉了相關操作步驟并能熟練進行相關操作后，方可進行動物實驗，在進行動物實驗時，培訓者應該從旁觀察并適時指導和示范，指出其操作過程中出現(xiàn)的問題及解決措施，反復訓練，直至完全掌握后，進行持續(xù)的鞏固訓練。具體的手術操作主要包括電凝術，切術以及手術結束后的切口縫合和打結[12]。

3 婦科內鏡操作技術的臨床實踐教學

婦科內鏡操作技術的相關理論知識和模擬訓練，都是在臨床實踐應用操作奠定基礎。臨床實踐操作也是婦科內鏡操作教學的最后的也是最為關鍵的一個階段。這一階段的教學針對的是已經完成第二階段學習和操作任務的醫(yī)師。這一階段，是由理論教學和模擬訓練向臨床實踐應用的重要階段，對于受訓醫(yī)師來說，在技術上和心理上都是較大的挑戰(zhàn)。因此，在這一階段的培訓教學中，采取臨床帶教的教學方式，帶教工作由具有豐富的臨床實踐經驗的婦科內鏡醫(yī)師執(zhí)行。培訓均需遵循循序漸進，由易到難的原則。針對腹腔鏡手術的臨床實踐培訓，可以先從助手做起，待受訓醫(yī)師均對基本的操作有熟練的掌握，由帶教醫(yī)師對其學習效果進行嚴格評估，確認具備手術能力后，可以做為術者行腹腔鏡手術，但是手術需要在帶教醫(yī)師的監(jiān)督下進行。最初，應該先進行簡單的容易操作的腹腔鏡檢查術或者輕度盆腔粘連分離術等。有相關研究表明[4]，術者的手術經驗對腹腔鏡手術術后并發(fā)癥的發(fā)生概率有嚴重影響，術者的手術經驗不足100例的，較之于具有超過100例手術經驗的術者，患者術后發(fā)生相關并發(fā)癥的概率更高，前者的概率約為后者的4倍。因此，在進行實踐訓練時，應該注意保持高標準、嚴要求，以保證受訓醫(yī)師的手術操作技巧更加精準科學。針對宮腔鏡手術的臨床實踐培訓，應該先從宮腔鏡檢查于鏡下診斷開始，這對于治療具有重要的意義。只有保證檢查和診斷的準確性，對患者的宮腔內的病變科學準確檢出，并能夠根據(jù)檢查結果給予正確的病狀描述，對于判定患者適宜接受藥物治療還是進行宮腔鏡手術具有關鍵的指導價值。

當受訓醫(yī)師能夠獨立完成宮腔鏡檢查，且能夠獨立進行常見的婦科相關疾病的診斷后，由帶教醫(yī)師對其臨床學習效果進行嚴格評估后，即可開始宮腔鏡手術的臨床實踐培訓。應該先進行相對簡單且風險性較小的三級手術，比較適宜的術式為宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術，待受訓醫(yī)師的手術技能和技巧得到提升后，再逐漸轉為進行四級手術。采取宮腔鏡手術時，手術全程都在狹小的宮腔中進行，而且需要采用液體進行膨宮，因此手術中可能出現(xiàn)子宮穿孔及體液超負荷等嚴重并發(fā)癥，這就要求術者在進行手術時，不僅僅要注意操作的精準性，避免對患者的組織器官造成損傷，還應該對手術時間進行嚴格的控制，因此，對術者的手術操作技巧的熟練性的要求很高，所以，在帶教的過程中，帶教醫(yī)師的培訓目標不僅僅是使受訓醫(yī)師掌握基本的操作技術，還需要傳授一些手術技巧，提升其手術的效率和效果，培養(yǎng)出優(yōu)秀的婦科內鏡醫(yī)師。

4 總結

目前，婦科內鏡診治技術已經被廣泛應用于婦科疾病的臨床診斷和治療當中，且應用率正逐年提升。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，婦科內鏡診治技術在婦科的應用范圍也逐漸拓展，應用效果不斷提升，因此，就目前的發(fā)展趨勢看，掌握婦科內鏡診療技術已經成為婦科醫(yī)師必須具備的專業(yè)能力。而由于婦科內鏡診治技術具有其特殊性且對術者的要求較高，必須經過嚴格的培訓和訓練后才能進行手術操作，鑒于醫(yī)學生以及醫(yī)師的水平和經驗的不同，采取階梯化分層教學，使其在相關知識的掌握，基本操作技巧和實踐操作水平上都得到有效訓練，保證了其實際水平，滿足手術和患者的需要，希望可以作為婦科內鏡技術規(guī)范化培訓的借鑒。

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Study on Stepping Layer Teaching of Gynecological Endoscopic Diagnosis and Treatment Technology

WANG Xiu-li1,2,WANG Li1,2,Shao Xu1,2,WANG Hong-ying1,2,ZOU Xiu-li1,2
1.Liaocheng People’s Hospital,Liaocheng,Shandong Province,252000 China;2.Liaocheng Clinical College,Taishan Medical College,Liaocheng,Shandong Province,252000 China

The gynecological endoscopic technology is divided into the hysteroscopic technique and laparoscopic technique,the minimally invasive technology,is a mature diagnosis and treatment technology in the clinical department of gynecology,which can obviously reduce the patients but also improve the diagnosis and treatment value of diseases that are difficult to diagnosis in the past compared with the traditional laparotomy and transvaginal surgery,widely used in the department of gynecology and obstetrics,and the gynecological endoscopic technology is special,and the standardization of operation staff is vital,and the paper studies the stepping layer teaching by gynecological endoscopic diagnosis and treatment technology in order to provide reference for the practical teaching.

Gynecological Endoscopic diagnosis and treatment technology;Stepping;Layer teaching

R-4 [文獻標識碼]A [文章編號]1672-5654（2017）08（c）-0090-03

2017-05-21）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.24.090

王秀麗（1978-），女，山東聊城人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：婦科腫瘤。