宮內(nèi)節(jié)育器異位的臨床診治及預(yù)防干預(yù)

田玉平，欒旭紅，楊君

山東省聊城市陽谷縣計(jì)劃生育服務(wù)中心，山東陽谷252300

宮內(nèi)節(jié)育器異位的臨床診治及預(yù)防干預(yù)

田玉平，欒旭紅，楊君

山東省聊城市陽谷縣計(jì)劃生育服務(wù)中心，山東陽谷252300

宮內(nèi)節(jié)育器異位是節(jié)育器避孕時(shí)出現(xiàn)的常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。通過分析總結(jié)節(jié)育器異位的高危因素、臨床診斷診治及相關(guān)預(yù)防措施等方面，可指導(dǎo)臨床工作，提高節(jié)育器異位診出率及診斷準(zhǔn)確性，減低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，保障育齡婦女的生殖健康，推進(jìn)計(jì)劃生育工作順利有效進(jìn)行。

宮內(nèi)節(jié)育器異位；診治；預(yù)防

在我國，采用宮內(nèi)節(jié)育器避孕是育齡婦女選擇的主要避孕方式之一，具有安全、有效、方便、操作可逆性等優(yōu)勢[1]。然而在實(shí)際臨床工作中，因操作失誤、節(jié)育器型號不合適、自身體質(zhì)欠佳、放置時(shí)機(jī)不當(dāng)?shù)榷喾矫嬉蛩貙?dǎo)致的節(jié)育器異位情況時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響患者身心健康。根據(jù)節(jié)育器異位部位不同可分為宮腔內(nèi)異位和宮外異位兩大類，其中宮腔內(nèi)異位又可根據(jù)節(jié)育器是否完全嵌頓肌層分為部分異位和完全異位，宮外異位則多發(fā)生于腹腔、盆腔膀胱、腸管、闊韌帶或腹膜外等部位。宮內(nèi)節(jié)育器異位除了能導(dǎo)致避孕失敗以外，還能引起下腹痛、白帶異常、不規(guī)則陰道流血、反復(fù)血尿、盆腔炎、間斷腹瀉、發(fā)熱等多種并發(fā)癥[2]。因此，探究宮內(nèi)節(jié)育器異位的發(fā)生原因、臨床診治手段及相關(guān)預(yù)防措施，指導(dǎo)計(jì)劃生育工作者及早發(fā)現(xiàn)、處理并預(yù)防節(jié)育器異位事件的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)三級預(yù)防，提高工作效率，降低不良事件的發(fā)生率。

1 發(fā)生宮內(nèi)節(jié)育器異位的高危因素

宮內(nèi)節(jié)育器避孕是臨床上廣泛應(yīng)用的一種避孕手段,一般來說，月經(jīng)規(guī)律、身體條件允許、無特殊疾病的育齡婦女都可以通過該法進(jìn)行合理避孕。然而一旦出現(xiàn)節(jié)育器異位，就會(huì)給患者帶來身體和心理雙重打擊。通過分析歸納多項(xiàng)臨床研究及相關(guān)臨床資料，現(xiàn)可得出以下幾條易致節(jié)育器異位的高危因素。

1.1 宮內(nèi)節(jié)育器型號不合適

有研究表明，不同種類的節(jié)育器形狀結(jié)構(gòu)不盡相同，發(fā)生節(jié)育器異位可能性也存在差異[3]。金屬圓形節(jié)育器的異位發(fā)生率最高，母體樂節(jié)育環(huán)結(jié)構(gòu)造型符合人體工程學(xué)原理，可較好地適應(yīng)宮縮變化，異位發(fā)生率最低。如果節(jié)育器型號選擇不當(dāng)，就可能出現(xiàn)節(jié)育器無法適應(yīng)宮腔變化，進(jìn)而增加子宮肌肉壞死、節(jié)育器脫落、宮外異位等風(fēng)險(xiǎn)。因此應(yīng)該認(rèn)真評估患者的宮腔情況，并根據(jù)不同的宮腔情況為患者個(gè)性化選擇最適合的型號。

1.2 宮內(nèi)節(jié)育器放置時(shí)機(jī)欠佳

多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)節(jié)育器放置時(shí)機(jī)不同，異位發(fā)生率也不同，但兩者相關(guān)必然性存在爭議[4]。有些學(xué)者認(rèn)為在月經(jīng)期、哺乳期、多次流產(chǎn)后、圍絕經(jīng)期等特殊時(shí)期放置節(jié)育器是節(jié)育器異位的高危因素之一。月經(jīng)期子宮內(nèi)膜脫落變薄，伴陰道流血，子宮穿孔、宮外異位、宮內(nèi)感染等風(fēng)險(xiǎn)增加；哺乳期子宮受多種性激素及前列腺素等激素影響，加之子宮復(fù)舊，宮腔逐漸變小，可以導(dǎo)致節(jié)育器與宮腔大小不匹配，進(jìn)而壓迫子宮肌層，加重節(jié)育器異位風(fēng)險(xiǎn)；多次流產(chǎn)后的子宮易受損傷，流產(chǎn)后立即放置節(jié)育器易出現(xiàn)宮腔粘連、宮內(nèi)感染及節(jié)育器異位等意外情況；圍經(jīng)期婦女雌激素水平逐漸降低，子宮受此影響萎縮，易出現(xiàn)節(jié)育器嵌頓于子宮肌層，甚至穿孔于宮腔外等不良結(jié)局。然而也有研究表明，不同放置時(shí)機(jī)對于異位發(fā)生率無顯著性差異，缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此需要更多臨床試驗(yàn)進(jìn)一步明確兩者的相關(guān)必然性，但作為計(jì)劃生育工作者仍應(yīng)慎重處理特殊時(shí)期放置節(jié)育器問題。

1.3 宮內(nèi)節(jié)育器放置操作不當(dāng)

通常來說，手術(shù)操作者操作前對子宮位置及宮腔大小了解不足，加之置入節(jié)育器時(shí)操作手法不當(dāng)、用力過猛等失誤是導(dǎo)致節(jié)育器異位的重要原因。有數(shù)據(jù)表明，放置節(jié)育器時(shí)操作失誤引起異位約占各種原因的60%[5]。因此，術(shù)前反復(fù)明確操作指征，詳細(xì)檢查明確宮體及宮腔情況，必要時(shí)擴(kuò)張宮口便于操作，放置節(jié)育器時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量減少不必要的損傷，注意操作技巧及手法，且操作結(jié)束后，應(yīng)再次檢查確認(rèn)節(jié)育器的位置以及有無子宮穿孔等不良結(jié)果發(fā)生。

1.4 節(jié)育器放置時(shí)間過久

宮內(nèi)節(jié)育器有規(guī)定的使用年限，放置時(shí)間過長可導(dǎo)致節(jié)育器老化，不易完整取出，有研究表明，節(jié)育器放置時(shí)間超過10年，節(jié)育器異位和嵌頓發(fā)生率將會(huì)明顯增加。有學(xué)者[6]認(rèn)為，節(jié)育器長期反復(fù)刺激會(huì)導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)，加重宮體充血水腫、變態(tài)反應(yīng)、壞死出血等慢性病理性改變，增加異位嵌頓風(fēng)險(xiǎn)。也有臨床資料顯示，隨著節(jié)育器放置時(shí)間的延長，異位率盡管出現(xiàn)增加趨勢，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即節(jié)育器放置時(shí)間增加與異位率無相關(guān)性。然而作為計(jì)劃生育工作者鼓勵(lì)圍絕經(jīng)期定期復(fù)查、絕經(jīng)后婦女在絕經(jīng)后6個(gè)月～1年內(nèi)及時(shí)取出節(jié)育器仍有重要意義。

2 宮內(nèi)節(jié)育器異位的臨床診治方法

2.1 節(jié)育器異位的臨床癥狀

宮內(nèi)節(jié)育器置入后，大多數(shù)婦女無特殊不適，如果發(fā)生節(jié)育器異位，部分患者會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、小腹墜痛、白帶異常等癥狀，甚至出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血、發(fā)熱、血尿、盆腔炎、間斷腹瀉等嚴(yán)重并發(fā)癥。如若出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，應(yīng)該詳細(xì)追問病史，有助于明確診斷。

2.2 節(jié)育器異位的輔助診斷

對于節(jié)育器異位的輔助診斷主要為X線、B超、CT、宮腔鏡及腹腔鏡等檢查手段，其中以X線、B超檢查應(yīng)用最廣泛、實(shí)用性最強(qiáng)。B超檢查可以動(dòng)態(tài)觀察子宮大體形態(tài)，明確節(jié)育器與子宮的位置關(guān)系,操作結(jié)束后可用于復(fù)查手術(shù)是否成功，然而B超檢查可受膀胱充盈程度、胃腸脹氣等因素影響，可能出現(xiàn)漏診、誤診。X線檢查適用于觀察金屬材質(zhì)或者含有金屬材質(zhì)的節(jié)育器的有無以及是否發(fā)生斷裂、變形或殘留等情況，但因軟組織顯像不清，因而不能明確節(jié)育器與子宮的位置關(guān)系，多用于B超診斷困難時(shí)，進(jìn)一步明確宮內(nèi)無節(jié)育環(huán)是脫落還是異位到宮腔外，或是判斷節(jié)育器是否殘留體內(nèi)。CT可全面直觀地顯示節(jié)育器與子宮位置關(guān)系，并能區(qū)分節(jié)育器是否有嵌頓、殘留等情況，但因其有一定輻射性，所以對于有懷孕意愿的婦女須謹(jǐn)慎選擇。宮腔鏡可以在直視宮腔內(nèi)情況，可清晰觀察異位的節(jié)育器嵌頓于宮腔內(nèi)的具體部位,并可方便取出異位的節(jié)育器，但對于節(jié)育器完全異位于宮外的情況難以判斷，此時(shí)與腹腔鏡聯(lián)合進(jìn)行診治。宮腔鏡及腹腔鏡作為侵入性操作，雖然有子宮損傷、穿孔、感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)，但因其方便診斷并能同時(shí)實(shí)施治療，因而目前仍是臨床診療工作的重要手段。

2.3 節(jié)育器異位的治療手段

一經(jīng)確診為節(jié)育器異位，不論患者有無臨床表現(xiàn)，都應(yīng)選用合理的方式及時(shí)取出節(jié)育器[7]。對于異位于宮腔內(nèi)，嵌頓于子宮肌層較淺層的節(jié)育器，宮腔鏡下取出節(jié)育器安全有效。對于嵌頓較深或者有部分嵌頓于肌層時(shí)，可聯(lián)合B超監(jiān)測，提高成功率、操作安全性并可用于術(shù)后復(fù)查。對于取出異位于腹腔的節(jié)育器可選用腹腔鏡手術(shù)或者傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷輕，術(shù)后恢復(fù)快，但費(fèi)用昂貴，技術(shù)操作要求高，傳統(tǒng)開腹手術(shù)直觀明了，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。節(jié)育器如若異位于直腸子宮陷凹或者膀胱子宮陷凹等部位，還可經(jīng)陰道后穹窿將其取出。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，對于無癥狀的小部分節(jié)育器殘留的患者是否應(yīng)取出仍存在爭議。

2.4 節(jié)育器異位的預(yù)防干預(yù)

通過研究可以發(fā)現(xiàn)易致宮內(nèi)節(jié)育器異位的高危因素主要有宮內(nèi)節(jié)育器選擇型號不合適、放置時(shí)機(jī)欠佳、放置操作不當(dāng)及放置時(shí)間過久等4個(gè)方面[8]。因而在實(shí)際臨床工作中，需加強(qiáng)臨床知識學(xué)習(xí)和操作練習(xí)，提高基層技術(shù)人員的操作水平，術(shù)前全面掌握患者病史、子宮位置及宮腔大小，并根據(jù)病情個(gè)性化選擇合適的節(jié)育器型號并確定恰當(dāng)?shù)姆胖脮r(shí)間，同時(shí)加強(qiáng)對患者的宣教，增強(qiáng)患者術(shù)后定期隨訪意識，一旦出現(xiàn)節(jié)育器異位情況需及時(shí)處理，防止出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥。有研究表明，節(jié)育器異位、嵌頓和宮腔粘連常發(fā)生于停經(jīng)后1年內(nèi)[9]，因而對于圍絕經(jīng)期婦女應(yīng)反復(fù)告知其定期體檢，可根據(jù)節(jié)育器放置年限、月經(jīng)情況及臨床癥狀選擇合適的時(shí)機(jī)將節(jié)育環(huán)取出，降低異位風(fēng)險(xiǎn)。呼吁政府相關(guān)部門加強(qiáng)計(jì)劃生育投入及監(jiān)管，出臺相應(yīng)政策法規(guī)，規(guī)避不必要風(fēng)險(xiǎn)，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入市場，建立健全處置流程，提高處理不良事件效率，進(jìn)一步降低對患者及家屬的傷害。

放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕是一種安全有效、方便實(shí)用的避孕手段，也是大多數(shù)育齡婦女最常選擇的避孕措施之一。該研究可指導(dǎo)計(jì)劃生育工作者實(shí)際臨床工作，降低節(jié)育器異位及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高處理不良事件能力，保護(hù)育齡婦女身心健康，積極推動(dòng)計(jì)劃生育工作合理有序的進(jìn)行。

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A

1672-5654（2017）03（b）-0181-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.08.181

2016-12-14）

田玉平（1970-），女，山東聊城人，本科，主治醫(yī)師，主要從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)。