肝膽外科腹腔鏡手術(shù)教學方法與規(guī)范化培訓措施探討

翟潤

河南省南陽市中心醫(yī)院膽道普外科，河南南陽 473000

肝膽外科腹腔鏡手術(shù)教學方法與規(guī)范化培訓措施探討

翟潤

河南省南陽市中心醫(yī)院膽道普外科，河南南陽 473000

隨著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的深入開展，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)已成為肝膽普外科臨床教學的重要內(nèi)容之一，然而，由于各個單位硬件設(shè)施、醫(yī)療水平的不同，腹腔鏡教學水平和方法也參差不齊。為了更好地開展腹腔鏡規(guī)范化培訓教學，該文通過對腹腔鏡手術(shù)特點進行分析，總結(jié)現(xiàn)階段腹腔鏡教學所存在的問題，通過重視理論知識學習、觀看手術(shù)錄像，強化手術(shù)流程學習、加強模擬手術(shù)訓練、做好流程操作實踐指導等方法，對肝膽普外科電子腹腔鏡教學方法與規(guī)范化培訓措施進行探討，以便為臨床教學方案的制定提供借鑒。

腹腔鏡；教學方法；規(guī)范化培訓；措施

自1987年腹腔鏡首次應用于臨床膽囊切除術(shù)以來，在臨床迅速發(fā)展，現(xiàn)已成為遍布各外科臨床的一項手術(shù)技術(shù)。雖然腹腔鏡相比傳統(tǒng)手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，但由于腹腔鏡技術(shù)屬于精細化手術(shù)，手術(shù)器械較精細，對手術(shù)操作者的要求較高，術(shù)者操作水平的高度不僅與術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)；如今住院醫(yī)師培訓工作的深入開展，使膽道普外科的腹腔鏡教學任務也成為科室工作的重要組成部分。該科作為豫西南腹腔鏡教學基地，在規(guī)范化培訓的大形勢下，制定出一套規(guī)范、合理的腹腔鏡教學計劃，對腹腔鏡教學來說顯得尤為重要。該文深入剖析腹腔鏡的手術(shù)特點，從當今臨床上腹腔鏡教學過程中存在的問題和教學現(xiàn)狀出發(fā)，制定出包括基礎(chǔ)理論學習、操作技能培訓、系統(tǒng)訓練等措施的腹腔鏡規(guī)范化培訓教學方案，為臨床腹腔鏡規(guī)范化培訓提供借鑒。

1 腹腔鏡手術(shù)特點及對術(shù)者要求

腹腔鏡手術(shù)是當今臨床上應用最為廣泛的一種微創(chuàng)手術(shù)類型，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有明顯的微創(chuàng)特點，受到臨床醫(yī)師及患者的高度認可，由于腹腔鏡手術(shù)具有特殊的臨床特點，對操作者要求也是十分苛刻，需要精準的眼力、手力、協(xié)調(diào)力配合。腹腔鏡僅僅通過在患者腹腔打幾個小洞，將特制的精密儀器插入腹腔，借助腔鏡攝像系統(tǒng)引導操作器械到達病灶部位，手術(shù)者通過腔鏡攝像系統(tǒng)在顯示器上的平面圖像進行定位，進一步開展手術(shù)操作，這種顯示圖像缺乏一定的層次感和立體空間感，并且圖像清晰度容易受腹腔內(nèi)體液的污染而變得模糊，若操作不熟練或經(jīng)驗欠缺，對病灶的深度、大小、范圍、粘連面積等重要因素評估不夠準確，手眼配合不夠緊密和協(xié)調(diào)，就很難順利完成手術(shù)。另外，除了手眼配合外，腹腔鏡的能源設(shè)備都是通過腳踩來耦聯(lián)的，在手術(shù)過程中，通過手眼的配合，器械到達病灶后，腳的配合也隨之加入，為腹腔內(nèi)器械提供能源，才能對病灶組織進行分離、切割等，因此，可以說腹腔鏡手術(shù)就是對手術(shù)者全身肢體與思維、判斷等神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)能力的一種考驗。此外，在腹腔鏡手術(shù)過程中，患者體位并不是一成不變的，需要根據(jù)手術(shù)需要變化體位，這就對操作者的解剖生理位置是一個考驗，要保證患者體位變化后，熟練、迅速了解病灶與臟器的位置關(guān)系，以便準確地對病灶進行切除[1]。由此可見，腹腔鏡手術(shù)的獨特特點，對手術(shù)操作的專業(yè)要求極高，只有熟練掌握了腹腔鏡手術(shù)特點及技巧，靈活運用專業(yè)知識，善于總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，才能做起手術(shù)來得心應手，保證腹腔鏡手術(shù)的順利完成，在保障治療效果的前提下，盡可能減少腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

2 肝膽外科腹腔鏡教學現(xiàn)狀及存在的問題

目前肝膽外科腹腔鏡的教學方法較呆板，不夠靈活多樣，規(guī)培學生一開始就直接接觸腔鏡器械，盲目進行探索式學習，缺乏一定的系統(tǒng)性和科學性，規(guī)培學生對腹腔鏡手術(shù)的適應證掌握不牢，不能很好地把握手術(shù)適應癥，并且在實際學習過程中，缺乏對腹腔鏡手術(shù)器械的認識與了解，對手中的手術(shù)器械都不十分熟悉與了解的話，根本無法開展有效的手術(shù)，更不能很好應對術(shù)中的不可預見的問題。此外，傳統(tǒng)的書本教學方法過于機械和形式化，學生只能通過書本上的圖片去認識手術(shù)器械，缺乏真實性和直觀性，即便已經(jīng)對書本中的圖冊十分熟悉，一旦真正接觸真實的腹腔鏡器械，仍然會需要很長時間的思考與匹配定位。而在手術(shù)過程中，老師由于全身心地投入到手術(shù)操作過程中，很難有閑暇思維和時間為學生逐步介紹講解，更不可能仔細向?qū)W生講解手術(shù)技巧，很多學生在跟隨老師做過好幾臺腹腔鏡手術(shù)后，仍對手術(shù)步驟及腔鏡器械不十分了解。因此，這種傳統(tǒng)的、缺乏系統(tǒng)性、科學性的腹腔鏡教學方法已經(jīng)不能滿足目前的臨床教學要求，更不適應微創(chuàng)技術(shù)突飛猛進發(fā)展的臨床現(xiàn)狀。因此目前肝膽外科作為腹腔鏡教學基地，應該制定一套行之有效的、系統(tǒng)化、科學化的教學方案，既能夠使規(guī)培學生快速、熟練掌握腹腔鏡器械結(jié)構(gòu)與功能，又能夠在觀摩學習中總結(jié)操作技巧與方法，以提升教學質(zhì)量和教學水平。

3 腹腔鏡教學方法與規(guī)范化培訓措施

3.1 重視理論知識學習

任何一項臨床手術(shù)操作都是建立在全麻的理論知識基礎(chǔ)之上的，腹腔鏡手術(shù)由于特殊特點，對基礎(chǔ)知識的要求更嚴格。因此，要想學好腹腔鏡手術(shù)，就應該認真從基礎(chǔ)知識學起，如果沒有全面掌握腹腔鏡基礎(chǔ)知識，不僅不能學好腹腔鏡手術(shù)，而且對患者也是極其不負責的一種表現(xiàn)，不符合現(xiàn)在醫(yī)學服務理念[2]。學習腹腔鏡基礎(chǔ)理論知識應包括，腹腔鏡手術(shù)的適應證和禁忌證；了解腹腔鏡器械的各部件結(jié)構(gòu)、名稱、功能、使用方法、操作技巧等；與患者的溝通技巧，包括術(shù)前談話、病情詢問與記錄、手術(shù)記錄、患者住院期間的疑問解答與疾病相關(guān)知識的普及等；熟練掌握各種疾病腹腔鏡治療所需要的手術(shù)器械、術(shù)前準備、麻醉方式的選擇、術(shù)中常見的意外事件的特征及緊急處理原則和方法，術(shù)中腹腔鏡器械常見故障及排除方法；術(shù)中腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的適應證、時機、操作步驟、術(shù)后并發(fā)癥的預防及治療等；腹腔鏡手術(shù)器械的工作原理、連接方法、使用方法、拆卸技巧、操作與保養(yǎng)方法等；有些基礎(chǔ)知識可在手術(shù)完成后，在腹腔鏡器械上現(xiàn)場講解，以提高學生的理解能力和印象，幫助其快速認識腹腔鏡手術(shù)器械部件及功能。在加強上述基礎(chǔ)知識的同時，還應重視規(guī)培學生的解剖知識鞏固與學習，使其在手術(shù)過程中能夠快速定位病灶，并能夠清晰掌握病灶與周圍臟器及組織的關(guān)系。

3.2 反復觀摩手術(shù)錄像，強化手術(shù)流程學習

由于在手術(shù)過程中，老師全身心投入到手術(shù)過程中，無暇顧及學生的講解。但是到手術(shù)完成后再拿著腹腔鏡器械進行講解時，缺乏說服力，很多學生表示聽不懂，或感覺過于苦澀。因此，要求規(guī)培學生反復觀看手術(shù)錄像也是腹腔鏡學習的重要組成部分，手術(shù)錄像應選擇臨床老師常做的簡單的、熟練的、最基礎(chǔ)的手術(shù)，在觀摩錄像過程中，要求學生做好筆記，記錄老師們常用的手術(shù)技巧和操作技巧，以及在觀摩過程中遇到的問題、產(chǎn)生的疑問，帶著問題去請教老師，通過老師的耐心講解，將會收獲不一樣的學習積累。由于腹腔鏡手術(shù)特點的原因，手術(shù)錄像播放的手術(shù)畫面，和在實際手術(shù)過程中，在腹腔鏡顯示屏幕上看到的手術(shù)過程是一模一樣的，不存在失真或抽象性[3]，并且手術(shù)錄像還能夠在手術(shù)屏幕與操作者操作規(guī)程和方法之間自由切換，不僅能夠使學生看到真實的手術(shù)過程中腹腔鏡顯示屏所顯示的患者體內(nèi)病灶情況，手術(shù)過程中組織分離、牽拉、切除、電凝等一系列手術(shù)技巧的真實畫面，而且還能夠使學生看到老師在進行每一項操作時是如何使用腹腔鏡器械的，對腹腔鏡器械的使用技巧、常用功能均通過視頻方式傳播給每一名學生，大大增加了傳統(tǒng)口頭教學與書本教學的效果，有效避免了傳統(tǒng)手術(shù)教學和現(xiàn)場觀摩中的弊端。

3.3 加強模擬訓練

腹腔鏡手術(shù)畢竟是一種實踐性、操作性很強的專業(yè)技能，學生單單靠書本學習和手術(shù)錄像觀摩還遠遠不夠。雖然上述兩項學習方法能夠幫助學生很好地認識和學習腹腔鏡基礎(chǔ)理論知識，但是對于腹腔鏡的具體操作，還需要真正的動手操練才能學好。因此，加強腹腔鏡學習的模擬訓練對學生的學習和技能提高非常重要。腹腔鏡手術(shù)的模擬訓練主要是訓練學生的動手能力和手、腳、眼的協(xié)調(diào)能力，通過手術(shù)模擬訓練，不僅要求學生學習傳統(tǒng)開腹手術(shù)的切口、縫合、鈍性分離、牽拉、打結(jié)等，更重要的是要求學生利于腹腔鏡器械進行一系列的腹腔鏡手術(shù)操作。腹腔鏡手術(shù)教學是一個循序漸進、環(huán)環(huán)相扣的精密教學，因此要求學生要嚴格按照標準操作規(guī)程進行學習操作，不能私自發(fā)揮和省略步驟。模擬訓練最主要的內(nèi)容之一就是在實際手術(shù)過程中，腹腔鏡手術(shù)器械的基本應用和患者組織、器官的解剖結(jié)構(gòu)和方位感的訓練，可利用模擬箱，在模擬箱內(nèi)，要求學員利用腹腔鏡器械進行黃豆鉗夾、組織鉗交接、放入固定容器等[4]；此外，模擬訓練還包含組織切割訓練、組織分離訓練、縫合訓練等一系列腹腔鏡手術(shù)技巧。

3.4 做好臨床操作實踐指導

臨床實踐是腹腔鏡學習的最后重要階段，前期一系列的基礎(chǔ)知識、觀摩學習、模擬訓練之后，對腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)有深刻了解和認識，并且已經(jīng)掌握了各種腹腔鏡手術(shù)基本操作技巧之后，才能夠進行臨床實踐。臨床實踐過程是一個真正的學習模擬過程，在對老師的腹腔鏡手術(shù)協(xié)助下，從觀摩、協(xié)助，到扶鏡手，再到手術(shù)方案制定的參與者，這一系列過程才是腹腔鏡手術(shù)學習的快速上升期。在臨床實踐過程中，老師要做好指導、修正工作，及時修正實踐過程中的錯誤，避免對患者造成嚴重傷害。臨床實踐是一個循序漸進的學習過程，學習者應從最基礎(chǔ)的一點一滴學起，再逐步過渡到相對復雜、有難度的操作，最后過渡到重要部位的操作，以完全掌握腹腔鏡手術(shù)技巧。

[1]王存川.關(guān)于腹腔鏡外科手術(shù)教學方法的探討[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(6):93-94.

[2]李璽,郭衛(wèi)平,陳圖鋒，等.普通外科實習生進行腹腔鏡基本功培訓的探討[J].中國高等醫(yī)學教育,2012(1):76-78.

[3]張偉輝,李之拓,薛東波.普外科醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)培訓方式探討[J].醫(yī)學教育探索,2010,9(4):558-560.

[4]沈薦,李敏哲.普通外科臨床型研究生腹腔鏡手術(shù)教學方法的探討[J].中國病案,2017,18(6):91-93.

R6 [文獻標識碼]A [文章編號]1672-5654（2017）11（c）-0062-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.33.062

翟潤（1986-），男，河南南陽人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：膽道外科。

2017-08-28）