醫(yī)保實時結(jié)算門診拒付問題的探討及對策

李琦

北京市羊坊店醫(yī)院醫(yī)保辦公室，北京 100083

醫(yī)保實時結(jié)算門診拒付問題的探討及對策

李琦

北京市羊坊店醫(yī)院醫(yī)保辦公室，北京 100083

隨著醫(yī)保持卡就醫(yī)實時結(jié)算以來發(fā)現(xiàn)該院門診醫(yī)保費用拒付情況在（2011年1月—2012年12月）明顯比2010年有大幅度增長。為了加強醫(yī)保管理，降低醫(yī)保拒付數(shù)額，規(guī)避拒付問題的困擾，從醫(yī)院、醫(yī)保中心、患者三方具體分析其產(chǎn)生原因，并提出相應(yīng)的解決對策。

實時結(jié)算；拒付問題；對策

隨著基本醫(yī)療保險覆蓋范圍不斷擴大,各級醫(yī)院的醫(yī)?；颊呔驮\數(shù)量正在逐年上升。強化定點醫(yī)院管理，防止醫(yī)?；鹆魇В殉蔀獒t(yī)療保險管理的重中之重，但首先能夠有效的控制拒付問題的發(fā)生是做好醫(yī)保控費的重要基礎(chǔ)之一。醫(yī)保自實施實時結(jié)算以來，患者只需支付個人自費和自己負擔(dān)部分的費用，醫(yī)院墊付報銷部分當(dāng)天信息上傳至北京市醫(yī)保中心審核，審核扣除違反醫(yī)保規(guī)定的費用后，報銷部分回款至醫(yī)院。實時結(jié)算為門診醫(yī)?；颊呔歪t(yī)帶來極大的方便和實惠，解決了從前參保人員個人墊付醫(yī)療費用的問題，和被拒付后參保人員的個人損失，但隨之而來的醫(yī)保拒付問題卻給醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的心理產(chǎn)生了很大的壓力。因為多數(shù)醫(yī)院規(guī)定,一旦醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)保政策,產(chǎn)生的拒付費用需由違反政策的科室或個人承擔(dān)。這就迫使醫(yī)務(wù)人員要認真學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，以降低醫(yī)保拒付，減少個人損失。該文通過對該院（二級綜合性醫(yī)院）2011—2012年門診醫(yī)?；颊叱挚▽崟r結(jié)算2年來被醫(yī)保拒付的情況進行分析,并從中找出合理有效的解決對策。

1 醫(yī)保門診拒付情況

該院2011年1—12月門診醫(yī)保拒付共計207筆，拒付金額達6 326.71元，2012年1—12月門診共發(fā)生醫(yī)保拒付115筆，拒付金額達8 885.15元，涉及門診12個科室。分別為內(nèi)科、外科、中醫(yī)科、針灸科、口腔科、婦科、皮科、眼科、兒科、居家養(yǎng)老科。

1.1 醫(yī)保門診拒付原因

醫(yī)保門診拒付原因包括：①違反醫(yī)保規(guī)定；②違反醫(yī)政、藥監(jiān)規(guī)定；③違反物價規(guī)定；④個人問題。見表1。

1.2 拒付科室分布分析

目前，醫(yī)保門診拒付門診涵蓋10個科室，其中拒付金額較高的，主要包括外科、口腔科、婦科、中醫(yī)科及內(nèi)科等。見表2。

1.3 醫(yī)保拒付動態(tài)分布

監(jiān)測醫(yī)保拒付18個月的動態(tài)情況，2011年3月—10月，總體拒付狀況平穩(wěn)；2012年4月為過渡期，由于門診醫(yī)生工作站的全面上線，門診交易數(shù)據(jù)實時上傳至醫(yī)保中心，單次開藥超量與累計超量開藥呈現(xiàn)爆炸性增長，在實施優(yōu)化醫(yī)生工作站管理軟件等相關(guān)舉措后，拒付狀況明顯好轉(zhuǎn)，并且穩(wěn)中有降，優(yōu)于上年同期。

2 討論

2.1 門診醫(yī)保拒付費用原因分析

①醫(yī)保中心原因：部分醫(yī)保條款缺乏靈活性，醫(yī)保政策的部分條款不太合理，有時按藥品說明書的用量審核醫(yī)師的用藥劑量欠科學(xué)，與臨床實際相脫節(jié)；②患者原因：參保人員對醫(yī)保制度不甚了解，甚至采取種種手段惡意進行騙保行為，同一時期不同醫(yī)院開具相同藥物；③醫(yī)院原因：醫(yī)生沒有對基本醫(yī)療保險有足夠的認識，醫(yī)保是以?；緩V覆蓋為原則，費用意識淡薄，醫(yī)院政策宣傳、貫徹不到位，醫(yī)保制度欠落實。

表1 2011年1月—2012年12月醫(yī)保拒付項目分布

表2 該院2011年1月—2012年12月醫(yī)保拒付科室分布

2.2 整改對策

醫(yī)保管理部門方面:①建議今后持續(xù)完善醫(yī)保政策制度，提高政策透明度。一方面，醫(yī)保部門應(yīng)能夠及時緊跟臨床一線適時微調(diào)相關(guān)政策，出臺對醫(yī)療活動中相關(guān)具體而明確的規(guī)定，增加拒付問題透明度。減少爭議。及時更新藥品目錄及適應(yīng)證限適。

②醫(yī)保管理部門需要根據(jù)藥品說明書用法實際情況，及時更新藥品目錄及適應(yīng)證限適，盡可能合理化拒付工作。在對危急重癥患者予以救治時，相關(guān)臨床醫(yī)生要嚴格根據(jù)最新藥物予以個體化用藥，摒棄傳統(tǒng)刻板的藥品目錄要求，盡可能實現(xiàn)最大搶救成功率及治愈率，防止導(dǎo)致超標(biāo)拒付情況發(fā)生。目前，醫(yī)保規(guī)定并不能讓醫(yī)生在要求外用藥，所以對于急、危、重患者等，可以豐富劑量支付的規(guī)定，提高醫(yī)生用藥自由度。隨著臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展及對藥物作用的認識，提示某些用法需要盡快在說明書中修改和補充，特別是很大程度上決定病?；颊呤欠裼袡C會生存的藥物，放寬指征。在考慮用藥安全的前提下，建議醫(yī)保部門依據(jù)醫(yī)學(xué)新進展新技術(shù)適當(dāng)放寬支付標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 患者就醫(yī)方面

①患者在就醫(yī)過程中自覺遵守醫(yī)保規(guī)定，保障醫(yī)保工作基本秩序，維護醫(yī)保安全，某種意義上來說，促使醫(yī)?；鸪蔀楣姽餐J知的救助基金，互惠互利，共同維護，才能夠讓每個人都可以“有錢可醫(yī)”。

②提高醫(yī)保政策的宣教力度，并對于 “報銷比例”以及“起付線”等內(nèi)容予以詳細解讀。

③參保人員應(yīng)當(dāng)具備良好的法律意識，加強醫(yī)?；鸬恼J識，從根本上恪守道德底線，不做違法行為，對于惡意多開藥品的參保人員會給與社?？ù龇怄i的處罰。嚴重者將會受到法律的制裁。

2.4 定點醫(yī)療機構(gòu)方面

①醫(yī)保拒付降低工作至關(guān)重要，在醫(yī)保管理可以實現(xiàn)降低醫(yī)保拒付的目的，定點醫(yī)院要從內(nèi)部提高認識，切實認清醫(yī)保工作的意義，并且使醫(yī)務(wù)人員一定要明確一個“基本”二字，即保的是最基本的醫(yī)療服務(wù)，檢查、治療、用藥只能保證臨床的基本需求，二要牢記2個要點，醫(yī)保政策性強，涉及面廣，關(guān)系到社會維穩(wěn)，醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ藛T的救命錢，必須合理使用。

②積極開展醫(yī)保政策的培訓(xùn)和宣傳，通過醫(yī)保政策展板確保臨床一線醫(yī)務(wù)人員能夠獲取最新的醫(yī)保信息，醫(yī)院醫(yī)保辦公室需要提高對醫(yī)生之間的溝通交流，并完善上傳下達，對患者科學(xué)的進行宣教等工作。隨時將醫(yī)保政策變動信息、醫(yī)保目錄調(diào)整、新的醫(yī)保條款、醫(yī)保拒付原因等分類整理并反饋給相應(yīng)臨床醫(yī)務(wù)人員。

③通過每月召開的中層干部績效考核會，通報每月違規(guī)拒付問題。并針對典型問題進行分析說明。要求相關(guān)責(zé)任科室制定整改措施。相關(guān)科室的管理措施有助于減少拒付問題的發(fā)生。

④反饋交流，由主管院長組織召開臨床科室醫(yī)保工作交流會，讓拒付少的醫(yī)生和醫(yī)保管理成績突出的科室介紹經(jīng)驗，通過相互交流溝通，共同促進醫(yī)院醫(yī)保工作順利開展。

⑤落實處罰制度凡違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的醫(yī)無人員，在思想上教育的同時給予相應(yīng)的扣罰，按照院醫(yī)保處罰條例具體落實。對同類拒付問題的再次發(fā)生起到了很好的控制作用。

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R197.1 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1672-5654（2017）11（c）-0170-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.33.170

李琦（1982-），女，北京人，碩士，主管護師，研究方向：戰(zhàn)略與國際企業(yè)管理。

2017-08-23）