預(yù)算管理控制模式對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管的作用和意義探討

王秀花

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律規(guī)定，向參加醫(yī)療保險(xiǎn)的企事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人共同籌集繳納，并由國(guó)家財(cái)政給予規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼的資金匯集而成的，為參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員提供基本醫(yī)療保障的專(zhuān)項(xiàng)資金。醫(yī)?；鸬墓芾碣|(zhì)量直接關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，影響每一位參保人員的切身利益。我國(guó)通過(guò)改革開(kāi)放抓住歷史機(jī)遇，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，綜合國(guó)力得到了顯著增強(qiáng)，國(guó)際地位不斷上升，國(guó)民整體生活質(zhì)量也得到了進(jìn)一步提高。本文深度討論了使用預(yù)算管理控制模式監(jiān)控與管理醫(yī)保基金的益處和原因，以供參考。

關(guān)鍵詞：預(yù)算管理控制模式;醫(yī)?；?監(jiān)管

DOI：10.12433/zgkjtz.20232025

自改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)一直在快速發(fā)展，而在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)，現(xiàn)代公共服務(wù)水平也在不斷提高，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員也在不斷增加，醫(yī)保基金的重要性充分顯現(xiàn)，越來(lái)越多參保人員的醫(yī)療權(quán)利與利益需要保障，這就使得監(jiān)控和管理醫(yī)?；鸬墓ぷ鲏毫χ饾u增大，保障基金安全、打擊欺詐騙保成為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作的重要內(nèi)容。國(guó)家多次出臺(tái)針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用與監(jiān)管的相關(guān)條例，最新頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》明確規(guī)定，未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管將采取多種監(jiān)管方式，并推行日常聯(lián)合監(jiān)督檢查、專(zhuān)項(xiàng)飛行檢查、信用管理、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、社會(huì)監(jiān)督等多種創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管方式，重點(diǎn)關(guān)注社會(huì)力量在醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管中的作用，更好地保障參保人員的利益，更加有效地監(jiān)管醫(yī)?；稹Ｍㄟ^(guò)預(yù)算管理控制模式監(jiān)控和管理醫(yī)?；穑€能合理分配醫(yī)療資源。

一、預(yù)算管理控制模式

預(yù)算管理控制模式最初是由企業(yè)研究啟用的一種以企業(yè)戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)為中心，對(duì)組織預(yù)算及執(zhí)行、項(xiàng)目資金使用、業(yè)績(jī)考評(píng)等進(jìn)行控制管理，以實(shí)現(xiàn)對(duì)企業(yè)預(yù)算綜合管理的重要管理方法。預(yù)算管理控制模式是對(duì)組織機(jī)構(gòu)資金的流入、流出的直接控制，通過(guò)將組織機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)與資金管理有效聯(lián)結(jié)，實(shí)現(xiàn)對(duì)組織發(fā)展過(guò)程中運(yùn)營(yíng)計(jì)劃、部門(mén)協(xié)調(diào)、績(jī)效評(píng)價(jià)的科學(xué)控制。組織機(jī)構(gòu)可以通過(guò)對(duì)預(yù)算管理控制模式進(jìn)行調(diào)節(jié)，以適應(yīng)不同市場(chǎng)環(huán)境、組織規(guī)模和發(fā)展?fàn)顟B(tài)下的資金管理需求。

2011年，人社部發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》，意見(jiàn)明確規(guī)定了多種付費(fèi)方式總額控制的內(nèi)容，并成為我國(guó)醫(yī)保基金管理的重要控制模式，即將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)與其定點(diǎn)服務(wù)考評(píng)結(jié)果掛鉤，在按周期進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的基礎(chǔ)上，按照“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的原則實(shí)行彈性結(jié)算，作為季度或年度最終結(jié)算的依據(jù)。將這種預(yù)算管理控制模式應(yīng)用于醫(yī)?；鸨O(jiān)管，可有效應(yīng)對(duì)當(dāng)前參保人數(shù)劇增狀態(tài)下醫(yī)?；鸸芾砻媾R的諸多實(shí)際問(wèn)題。預(yù)算管理控制模式可從基金分配、應(yīng)用、規(guī)劃等多個(gè)方面，通過(guò)減少資金浪費(fèi)、規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、提高周轉(zhuǎn)效率等方式，充分激發(fā)醫(yī)保基金在醫(yī)療行業(yè)的活力，成為推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要力量。

二、運(yùn)用預(yù)算管理控制模式對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的作用

2022年6月，國(guó)家醫(yī)保局公布統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2021年我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入為28727.58億元，相比上年增長(zhǎng)15.6%。醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模的擴(kuò)大和覆蓋面的增加，給醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)，創(chuàng)新基金監(jiān)管模式勢(shì)在必行。國(guó)家也多次針對(duì)醫(yī)保監(jiān)管發(fā)布監(jiān)管政策，主要包括以下四方面內(nèi)容：第一，對(duì)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。根據(jù)規(guī)定對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，重點(diǎn)對(duì)重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)等行為進(jìn)行監(jiān)管。對(duì)于基層醫(yī)院則重點(diǎn)對(duì)藥品串換、掛床住院等進(jìn)行排查。第二，對(duì)省市醫(yī)保定點(diǎn)藥房進(jìn)行監(jiān)管，重點(diǎn)對(duì)藥房?jī)?nèi)銷(xiāo)售商品、醫(yī)保卡刷卡范圍等進(jìn)行排查。第三，對(duì)參保人員進(jìn)行監(jiān)管，重點(diǎn)對(duì)票據(jù)造假、醫(yī)保卡套現(xiàn)、冒名就醫(yī)等進(jìn)行監(jiān)查。第四，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，重點(diǎn)對(duì)各單位的監(jiān)管力度、監(jiān)管方向、工作人員履職情況等進(jìn)行監(jiān)查。預(yù)算管理控制模式因其針對(duì)資金流動(dòng)進(jìn)行資金管理的特點(diǎn)，受到醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)研究者與工作者的關(guān)注，并將其應(yīng)用于醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，其作用也在以下三個(gè)方面得到凸顯：

（一）加強(qiáng)醫(yī)保基金管理力度

首先，醫(yī)保基金對(duì)于參保人員來(lái)說(shuō)非常重要，是參保患者的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，充足的醫(yī)保基金可以使參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益得到充分保障。其次，監(jiān)控和管理醫(yī)保基金可以更好地維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩?，比如，經(jīng)常開(kāi)展的“打擊欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩睂?zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，就是為了防止醫(yī)?；饟p失。除此之外，在監(jiān)控和管理醫(yī)?；鸱矫?，各個(gè)醫(yī)院還采取了每月抽調(diào)部分病例、醫(yī)生等進(jìn)行審核的措施，規(guī)避違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。最后，預(yù)算控制模式也對(duì)加強(qiáng)醫(yī)保基金的管理力度起到了重要作用。第一個(gè)作用是預(yù)算管理約束作用。根據(jù)基金結(jié)余與各項(xiàng)政策對(duì)醫(yī)保基金統(tǒng)籌分析，進(jìn)行收支預(yù)測(cè)，避免醫(yī)?；鹄速M(fèi)。第二個(gè)作用是財(cái)務(wù)監(jiān)督作用。運(yùn)用好監(jiān)督職能，可以更好地約束、管理醫(yī)?；鸬墓ぷ魅藛T，使相關(guān)人員各司其職，提高效率。第三個(gè)作用是統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。醫(yī)?；鹗且环N社會(huì)統(tǒng)籌資源，而在醫(yī)?；鸩捎妙A(yù)算管理模式后，可促使各部門(mén)之間相互溝通、相互支持，使管理更加合理、更加規(guī)范。

（二）增強(qiáng)醫(yī)保基金使用的政策傾向性

使用預(yù)算管理控制模式后有很多好處，最明顯的是可增強(qiáng)醫(yī)保基金的政策傾向性。主要體現(xiàn)在：其一，醫(yī)保基金報(bào)表的編制質(zhì)量。社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算管理制度在社會(huì)發(fā)展中不斷完善，國(guó)家規(guī)范了基金報(bào)表的報(bào)送程序、時(shí)間、內(nèi)容和指標(biāo)，從而提高了醫(yī)?；饒?bào)表的整體質(zhì)量，集中反映基金的籌集和使用情況，為政府宏觀決策提供重要依據(jù)。其二，預(yù)算管理的計(jì)劃。以前沒(méi)有詳細(xì)規(guī)劃醫(yī)?；鹞磥?lái)使用的項(xiàng)目數(shù)量及金額，造成使用醫(yī)?；鹦实?、醫(yī)?；鹗褂煤怂汶y、醫(yī)?；鹜该鞫刃〉纫幌盗袉?wèn)題，但在使用預(yù)算控制模式后，政府可以更好地對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)?；疬M(jìn)行統(tǒng)籌后再分配，不僅讓醫(yī)療資源分配得更加的合理，還能讓政府更好地控制和監(jiān)管醫(yī)?；?。

（三）有效發(fā)揮政策導(dǎo)向作用

采用預(yù)算管理控制模式后，從醫(yī)?；鸩呗浴①Y源分配、業(yè)績(jī)變化可以看出，預(yù)算管理模式給醫(yī)?；鹛峁┝藨?zhàn)略上的支持、資源上的配置、內(nèi)部信息的控制、以及業(yè)績(jī)的考核。比如，在應(yīng)用預(yù)算管理模式后，將大醫(yī)院閑置的設(shè)備分配給缺少醫(yī)療設(shè)備的鄉(xiāng)村社區(qū)等，讓社區(qū)、農(nóng)村的便民診所都能得到藥品與設(shè)備的合理分配。預(yù)算管理控制模式明確了醫(yī)?；鸬目偰繕?biāo)及各個(gè)部門(mén)努力的方向，對(duì)目標(biāo)進(jìn)行了分解、落實(shí)等步驟，保證了醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展。而在資源配置上，通過(guò)預(yù)算來(lái)協(xié)調(diào)資源，如通過(guò)藥品集中采購(gòu)，降低了藥品采購(gòu)成本，零差價(jià)銷(xiāo)售給患者，讓群眾享受到更大的實(shí)惠，還能緩解醫(yī)患之間的矛盾。通過(guò)預(yù)算管理控制模式對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行有效控制，讓經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與資源和醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展目標(biāo)保持動(dòng)態(tài)的、同水平的平衡。同時(shí)，預(yù)算管理控制模式還能提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)用來(lái)分析，并作為醫(yī)?；鸸芾碚邩I(yè)績(jī)考核的依據(jù)。

三、增強(qiáng)醫(yī)?；鹬蓄A(yù)算管理模式的辦法

（一）提升醫(yī)?；痤A(yù)算編制的科學(xué)性

預(yù)算編制是醫(yī)?；疬M(jìn)行預(yù)算管理控制的最初環(huán)節(jié)，直接影響著基金的使用方向和分配方式。隨著我國(guó)醫(yī)保覆蓋范圍和醫(yī)?；鹨?guī)模的擴(kuò)大，國(guó)家和社會(huì)對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管力度逐漸增大，但從當(dāng)前醫(yī)?；鸬倪\(yùn)作過(guò)程來(lái)看，監(jiān)管工作仍存在不足。要想保證醫(yī)保預(yù)算的有效進(jìn)行，最簡(jiǎn)便易行的方法就是提升預(yù)算編制的科學(xué)性。首先，在預(yù)算編制前，編制人員需要對(duì)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源、參保繳費(fèi)情況、經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、享受保險(xiǎn)待遇人數(shù)和待遇標(biāo)準(zhǔn)變動(dòng)情況、醫(yī)療政策內(nèi)容等進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，并結(jié)合上年度基金預(yù)算的執(zhí)行情況、近幾年的醫(yī)保數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)工具、統(tǒng)計(jì)方法對(duì)調(diào)查到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整理。其次，醫(yī)?；痤A(yù)算編制的過(guò)程中，要充分協(xié)調(diào)醫(yī)保各部門(mén)、相關(guān)單位之間的關(guān)系，做好溝通和協(xié)商，對(duì)預(yù)算數(shù)據(jù)進(jìn)行細(xì)致測(cè)算，保證預(yù)算編制的準(zhǔn)確性。由于醫(yī)?；鹦枰诙鄠€(gè)部門(mén)間流動(dòng)，要想提高預(yù)算編制的準(zhǔn)確程度，必須精準(zhǔn)把握基金的實(shí)際流動(dòng)過(guò)程、流轉(zhuǎn)時(shí)間、應(yīng)用范圍等，從各相關(guān)方獲取一手資料，從而為預(yù)算編制提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。最后，在預(yù)算編制完成后，編制人員要對(duì)比往年資料，分析預(yù)算的科學(xué)性，并借助信息技術(shù)和數(shù)據(jù)模型對(duì)預(yù)算效果進(jìn)行預(yù)估和評(píng)價(jià)，使社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算編制采用科學(xué)、規(guī)范的方法，以提高預(yù)算編制的預(yù)見(jiàn)性、準(zhǔn)確性、完整性和科學(xué)性。

（二）提升醫(yī)保基金監(jiān)管的信息質(zhì)量

運(yùn)用預(yù)算管理控制模式的目的在于提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平，由于我國(guó)醫(yī)保巨大的規(guī)模和復(fù)雜的基金流動(dòng)情況，目前很難對(duì)具體的醫(yī)保基金流動(dòng)過(guò)程進(jìn)行非常具體的監(jiān)管，只能借助預(yù)算管理控制收集到的各類(lèi)數(shù)據(jù)來(lái)分析醫(yī)療基金的運(yùn)行情況。因此，醫(yī)保監(jiān)管的信息質(zhì)量直接影響著監(jiān)管的有效性。提升醫(yī)保監(jiān)管的信息質(zhì)量，是對(duì)預(yù)算管理控制模式下收集到的信息進(jìn)行篩選和分析的過(guò)程。首先，對(duì)得到的統(tǒng)計(jì)信息進(jìn)行檢查和分析，保證基礎(chǔ)資料的可靠性。比如對(duì)統(tǒng)計(jì)資料中的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、定點(diǎn)藥店的數(shù)量、構(gòu)成參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的狀況、醫(yī)保待遇支出項(xiàng)目分類(lèi)等基本信息進(jìn)行檢查。可采用抽樣調(diào)查的方式，隨機(jī)選取樣本數(shù)據(jù)，將獲得的數(shù)據(jù)與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，以此來(lái)分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。其次，借助信息化技術(shù)構(gòu)建數(shù)據(jù)庫(kù)。隨著醫(yī)?；鸶采w范圍的擴(kuò)大，現(xiàn)在醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)需要統(tǒng)計(jì)并整理的數(shù)據(jù)日趨復(fù)雜，傳統(tǒng)的人工篩選和整理方式已經(jīng)很難滿(mǎn)足當(dāng)下要求，利用先進(jìn)的信息化技術(shù)選擇合適的數(shù)據(jù)模型和大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控完成數(shù)據(jù)整理工作，既能提高數(shù)據(jù)處理速度，還能有效避免人工錯(cuò)誤，提高數(shù)據(jù)的真實(shí)性與準(zhǔn)確性。

（三）提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員的專(zhuān)業(yè)性

監(jiān)管人員是醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的直接承擔(dān)者，人員的專(zhuān)業(yè)性直接關(guān)系著監(jiān)管工作的完成度和落實(shí)效果。首先，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的完成需要監(jiān)管稽核人員與預(yù)算編制人員、預(yù)算執(zhí)行人員積極配合，不同崗位的工作側(cè)重點(diǎn)不同，要提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員專(zhuān)業(yè)性，必須明確醫(yī)保監(jiān)管人員的職責(zé)，對(duì)不同崗位人員的工作內(nèi)容、崗位職責(zé)進(jìn)行有效區(qū)分，規(guī)范操作流程，制定工作執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。其次，加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，培養(yǎng)出專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)骨干。醫(yī)療基金監(jiān)管部門(mén)應(yīng)根據(jù)監(jiān)管人員的實(shí)際情況安排合適的培訓(xùn)內(nèi)容，并通過(guò)規(guī)范培訓(xùn)過(guò)程、構(gòu)建培訓(xùn)體系、優(yōu)化培訓(xùn)方案，進(jìn)一步提高培訓(xùn)的有效性。培訓(xùn)時(shí)要注意理論培訓(xùn)與實(shí)踐培訓(xùn)相結(jié)合，切實(shí)提高監(jiān)管人員的工作水平。最后，醫(yī)療基金監(jiān)管部門(mén)可以考慮引進(jìn)專(zhuān)業(yè)能力強(qiáng)、實(shí)操經(jīng)驗(yàn)豐富的人才進(jìn)入監(jiān)管崗位，以維護(hù)醫(yī)保基金安全，為醫(yī)療保障保駕護(hù)航。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，我國(guó)抓住了第三次工業(yè)革命的機(jī)遇，國(guó)家的經(jīng)濟(jì)、科技、文化得到了快速發(fā)展，與此同時(shí)，人民的需求也在不斷增加，其中，需求上升最明顯的就是醫(yī)療保障。隨著全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)保政策的普及、全民參保，我國(guó)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)仍在持續(xù)上升，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的范圍逐步擴(kuò)大。因此，用科學(xué)的辦法監(jiān)控與管理醫(yī)保基金體系尤為必要。根據(jù)目前我國(guó)的醫(yī)保預(yù)算管理情況，運(yùn)用預(yù)算管理控制模式監(jiān)督管理現(xiàn)有的醫(yī)保基金已初見(jiàn)成效，不僅提高了醫(yī)保基金的使用效率，提升了醫(yī)保基金數(shù)據(jù)的質(zhì)量，也培養(yǎng)了一批高質(zhì)量的醫(yī)?；痤A(yù)算管理編制人員。在此過(guò)程中，預(yù)算管理業(yè)財(cái)一體化系統(tǒng)的應(yīng)用也日臻成熟，醫(yī)保工作人員完成工作的效率逐步提高，大數(shù)據(jù)的運(yùn)用、智能監(jiān)控的推廣使監(jiān)管工作效果顯著。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)部門(mén)需要繼續(xù)提高醫(yī)?；痤A(yù)算管理控制水平，更好地滿(mǎn)足人民群眾對(duì)醫(yī)療保障的需求。

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