醫(yī)院醫(yī)保辦對(duì)異地醫(yī)保結(jié)算的戰(zhàn)略

張娜

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京 100021

醫(yī)院醫(yī)保辦對(duì)異地醫(yī)保結(jié)算的戰(zhàn)略

張娜

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京 100021

異地就醫(yī)是指那些已經(jīng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)投保的人員，由于工作、旅游、轉(zhuǎn)診等原因所導(dǎo)致的在參保所歸屬地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)或是購買藥品的行為。異地醫(yī)保結(jié)算是各個(gè)不同的醫(yī)療規(guī)劃區(qū)域通過機(jī)構(gòu)委托的方式進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，或者是通過和不同于本地的醫(yī)療結(jié)構(gòu)合作的方式，從而達(dá)到就醫(yī)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷效果，使異地醫(yī)療的水平得到充分的保障。近年來，由于人口的流動(dòng)率和人們的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)不斷的提高，就造成異地就醫(yī)的需求率大大增加，但另一方面，面臨的問題也逐漸增多。國務(wù)院等相關(guān)機(jī)構(gòu)也提出一系列的實(shí)施方案來不斷改善并完善異地醫(yī)保結(jié)算的機(jī)制。

醫(yī)保辦；異地；醫(yī)保結(jié)算

從2000年開始，醫(yī)療保險(xiǎn)的工作就逐漸的全面化，從較少的試點(diǎn)到社會(huì)的廣泛推廣，醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷制度由單位制定過渡到由相關(guān)管理部門的社會(huì)統(tǒng)籌。這樣一個(gè)措施在一定程度上減輕了大部分投保人員的醫(yī)療花費(fèi)，但是一旦面臨當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平無法滿足患者的需要時(shí)，或者患者因?yàn)楫惖鼐幼　惖毓ぷ鞯仍驘o法在當(dāng)?shù)匾?guī)劃范圍內(nèi)進(jìn)行診療的情況時(shí)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的管理部門并沒有建立起完善的異地醫(yī)療制度，巨大轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用給部分的患者帶來了經(jīng)濟(jì)壓力。許多患者就是因?yàn)檫@樣的原因無法得到有效的醫(yī)療保護(hù)導(dǎo)致錯(cuò)過了最佳救助時(shí)期。因此異地醫(yī)保已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)的一個(gè)趨勢，異地醫(yī)保的結(jié)算問題也成為了社會(huì)的重點(diǎn)關(guān)注問題。

1 醫(yī)院醫(yī)保辦對(duì)異地醫(yī)保結(jié)算的做法

1.1 重視異地醫(yī)保

異地醫(yī)保的建設(shè)和完善不僅僅是一個(gè)醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，同時(shí)對(duì)以后的醫(yī)療系統(tǒng)的進(jìn)一步優(yōu)化和醫(yī)保系統(tǒng)的管理都有著重大的意義，所以醫(yī)院首先應(yīng)該重視異地醫(yī)保的建設(shè)工作。

1.2 構(gòu)建好與異地醫(yī)保部門溝通的橋梁

要想能逐漸建立異地醫(yī)保的系統(tǒng)，與異地醫(yī)保部門的聯(lián)系是必須的，需要異地醫(yī)保部門的一系列幫助，只有雙方共同努力，才可以構(gòu)建出較為完善且合理的制度。

1.2.1 調(diào)研異地患者的信息 ①調(diào)查異地患者的分布情況：河北省占54.56%，黑龍江、山西、河南、山東、吉林等

1.2.2醫(yī)患座談會(huì)應(yīng)該把異地醫(yī)患的就醫(yī)服務(wù)重點(diǎn)關(guān)注①了解異地患者的需要以及難處；②對(duì)各個(gè)地區(qū)針對(duì)于轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀和問題要有所了解；③對(duì)于已經(jīng)跟所在醫(yī)院達(dá)成轉(zhuǎn)診協(xié)議的地區(qū)重點(diǎn)關(guān)注，了解其相關(guān)的工作情況，以方便醫(yī)院更加準(zhǔn)確地制定異地醫(yī)保戰(zhàn)略。地區(qū)主要占人數(shù)的40.77%，以上城市是需要異地醫(yī)療部門加強(qiáng)聯(lián)系的地區(qū)；②對(duì)近7年來以上地區(qū)異地就診患者的變動(dòng)比率，跟原先的數(shù)據(jù)做對(duì)比，增長較快的地區(qū)應(yīng)有更多的關(guān)注。③對(duì)上述地區(qū)的醫(yī)療水平和硬件水平進(jìn)行調(diào)查，技術(shù)水平較低，硬件較差的地區(qū)作為重點(diǎn)關(guān)注地區(qū)。

1.2.3 制定具體的聯(lián)系方案 根據(jù)以上幾點(diǎn)的觀察情況：①年初要制定溝通地區(qū)，重點(diǎn)觀察地區(qū)并安排好參與的人員以及時(shí)間安排；②在重點(diǎn)根據(jù)調(diào)查地區(qū)的情況有針對(duì)性地制定工作的具體內(nèi)容。

1.2.4 與異地醫(yī)保管理部門簽訂相關(guān)協(xié)議 內(nèi)容應(yīng)包括：就醫(yī)要求，接收醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保管理要求，患者的費(fèi)用結(jié)算方式，以及相關(guān)的財(cái)務(wù)證明材料以便查閱審核。

1.3 異地結(jié)算平臺(tái)的構(gòu)建

在傳統(tǒng)模式下，報(bào)銷花費(fèi)和患者的體驗(yàn)都不盡人意，而且各個(gè)地區(qū)的結(jié)算方式都沒有統(tǒng)一的流程，每聯(lián)通一家醫(yī)院所建設(shè)的成本消耗很大，所以構(gòu)建一個(gè)同一標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)算平臺(tái)是很有必要的。

1.3.1 結(jié)算平臺(tái)設(shè)計(jì)的原則 任何的交易都應(yīng)該由平臺(tái)同一匯總處理，制定統(tǒng)一的交易方式并嚴(yán)格按照所制定的流程進(jìn)行交易。交易的數(shù)據(jù)全部通過接口方式進(jìn)行流通，屏蔽HIS以及以往較復(fù)雜的流程。

1.3.2 結(jié)算平臺(tái)的設(shè)計(jì)原理 平臺(tái)的系統(tǒng)構(gòu)成有5個(gè)模塊構(gòu)成，分別是：業(yè)務(wù)系統(tǒng)、交易動(dòng)態(tài)庫、單項(xiàng)數(shù)據(jù)傳輸平臺(tái)、異地醫(yī)療交易服務(wù)、異地醫(yī)保平臺(tái)。其5個(gè)平臺(tái)有各自的功能，相互聯(lián)系共同完成結(jié)算平臺(tái)的正常運(yùn)行，并在保護(hù)患者個(gè)人信息的基礎(chǔ)上盡可能的簡化流程，達(dá)到二者的平衡。平臺(tái)的連接方式有兩種：①專線模式：外網(wǎng)通過專線連接，HIS通過前置機(jī)和防火墻與醫(yī)保局進(jìn)行聯(lián)系；②互聯(lián)網(wǎng)模式：外網(wǎng)由互聯(lián)網(wǎng)連接，但相比于專線連接略有不安全，所以有些醫(yī)院會(huì)加入自主研發(fā)的專用平臺(tái)已確保數(shù)據(jù)的安全性。據(jù)了解，州中心醫(yī)院坐落于湖北、湖南和重慶三省、直轄市交界處，既是三省市邊區(qū)各族群眾傳統(tǒng)就醫(yī)醫(yī)院，又是建設(shè)中的武陵山地區(qū)醫(yī)療中心，每天有很多來自重慶、湖南和貴州的患者前來該院就醫(yī)，出院患者中外埠患者比例高達(dá)35%。同時(shí)，作為恩施州唯一一所省內(nèi)醫(yī)保異地結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院，該院日常接納的省內(nèi)其他地區(qū)患者也很多。為了讓患者異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用更為方便，從2011年開始，州中心醫(yī)院醫(yī)保農(nóng)合科便開設(shè)了3個(gè)專門進(jìn)行異地結(jié)算的窗口。

1.3.3 交易流程 ①門診的身份登記。醫(yī)院應(yīng)設(shè)置專門的窗口，并且安裝異地醫(yī)保讀卡器?；颊咴谵k理登記時(shí)會(huì)將患者的識(shí)別號(hào)與醫(yī)院的HIS對(duì)照登記，以更準(zhǔn)確地確定身份。完成登記后再進(jìn)行以下的流程。②住院登記。通過掃描門診身份登記的條形碼，醫(yī)院的HIS系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)接收到辦理異地醫(yī)保住院的請(qǐng)求。③后臺(tái)任務(wù)。異地醫(yī)保所跨越的網(wǎng)絡(luò)較長，為了盡可能減少出院后的費(fèi)用結(jié)算時(shí)間，后臺(tái)需要將每天的費(fèi)用流動(dòng)上傳給異地醫(yī)保中心，并將有費(fèi)用調(diào)整的項(xiàng)目及時(shí)上報(bào)，以方便各個(gè)地區(qū)相關(guān)部門的管理工作。④出院結(jié)算。醫(yī)院的醫(yī)保系統(tǒng)在結(jié)束后自動(dòng)上傳當(dāng)天的費(fèi)用給異地醫(yī)保結(jié)算中心，并發(fā)送結(jié)算請(qǐng)求。若遇到技術(shù)原因?qū)е聼o法正常的結(jié)賬，患者可選擇自費(fèi)方式或等待系統(tǒng)正常后按照異地醫(yī)保方式進(jìn)行結(jié)算。⑤財(cái)務(wù)對(duì)賬。醫(yī)院應(yīng)該定期與各地的異地醫(yī)保中心就行核對(duì)，若出現(xiàn)雙方數(shù)據(jù)不一致時(shí)，要根據(jù)最終調(diào)查結(jié)果及時(shí)補(bǔ)錄賬目。

1.4 平臺(tái)構(gòu)建后達(dá)成的效果

根據(jù)調(diào)查，自2013年我國異地醫(yī)療收入為835萬元，其中自費(fèi)費(fèi)用為420萬元，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用為415萬元。

目前來看，交易平臺(tái)的搭建對(duì)異地結(jié)算十分有效。對(duì)于患者：減少了交易的流程，避免為報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的不便。對(duì)于醫(yī)院：也進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)院的知名度水平，更重要的是使醫(yī)療水平得以提升，也為后續(xù)的工作打下了基礎(chǔ)，減少以后的成本。

2 結(jié)語

醫(yī)保異地結(jié)算是能完成異地醫(yī)保的重要保證，在很大程度上可以節(jié)約醫(yī)院的資源，讓醫(yī)院可以在有限的資源內(nèi)提高就診的質(zhì)量，更好的為患者服務(wù)。患者也可以在這一系統(tǒng)的逐漸完善中減少自己的醫(yī)療費(fèi)用支出，無需再為報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用而四處奔波，進(jìn)一步減少了醫(yī)療成本。為解決了醫(yī)院“三長一短”的問題作出了巨大的貢獻(xiàn)，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院的現(xiàn)代化建設(shè)。

[1]唐藝榮.新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》實(shí)施后現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式對(duì)醫(yī)院會(huì)計(jì)核算的影響[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2014（4）：89-91.

[2]王昌明，彭玲，范樂勇.定額結(jié)算下醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間良性互動(dòng)關(guān)系的構(gòu)建及成效分析[J].中國醫(yī)院，2013（9）：43-45.

[3]杜永強(qiáng)，杜娟，李穎.醫(yī)保按病種分值付費(fèi)對(duì)醫(yī)院管理的影響及對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015（9）：9.

Strategy of Hospital Medical Insurance Office for Medical Insurance Settlement in Off-site

ZHANG Na
Tumor Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing,100021 China

Off-site medical treatment refers to a group of people who have been insured on the basic medical insurance,due to work,travel,referral and other reasons caused by the insured in the area outside the medical institutions for medical treatment or purchase of drugs.Outside the medical insurance settlement is a network settlement of different medical planning area through the agency or through cooperation with different medical structure,so as to achieve medical insurance reimbursement effect of medical treatment,so that the level of remote medical treatment can be guaranteed.In recent years,due to the population turnover rate and the improvement of people’s awareness of medical insurance,a large increase in demand for medical treatment off-site,but on the other hand the problems were gradually increasing.The State Council and other relevant agencies had also proposed a series of implementation programs to continuously improve the mechanism of off-site medical insurance settlement.

Medical insurance office;Off-site;Medical insurance settlement

R197

A

1672-5654（2017）09（b）-0103-02

2017-06-12）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.26.103

張娜（1977-），女，北京人，碩士，經(jīng)濟(jì)師。