PBL在醫(yī)學(xué)教育中的研究進(jìn)展和現(xiàn)實意義

楊子濤

嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江嘉興314001

PBL在醫(yī)學(xué)教育中的研究進(jìn)展和現(xiàn)實意義

楊子濤

嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江嘉興314001

PBL（Problem-based learning)，在醫(yī)學(xué)教育教學(xué)中是指以某一主題為核心從而引出一系列與臨床相關(guān)的問題作為激發(fā)學(xué)生們學(xué)習(xí)的動力，引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的一種教學(xué)方法，它改變了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，培養(yǎng)提升學(xué)生們的分析與解決問題的能力。在臨床前期課程或臨床課程中，以臨床相關(guān)問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心的小組形式討論教學(xué)，有利于培養(yǎng)臨床思維以及主動學(xué)習(xí)和雙向交流的能力，有助于團(tuán)隊精神以及協(xié)作能力的培養(yǎng)。

PBL；教學(xué)改革；醫(yī)學(xué)教育

改革開放以來，隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，我國人民的生活條件不斷提升，但廣大群眾的健康保障的需求同匱乏的醫(yī)療資源這一矛盾卻日益凸顯，如何提供充足且優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，如何最高效利用醫(yī)療資源是一大難題，這對我國的醫(yī)學(xué)教育發(fā)出了新的挑戰(zhàn)，故教育教學(xué)方法改革刻不容緩，因為教育教學(xué)方法改革是改變醫(yī)學(xué)教育理念的唯一捷徑。筆者就PBL教學(xué)模式的定義和緣起、設(shè)計理念、實施方式、優(yōu)勢與不足以及現(xiàn)實意義和發(fā)展前景做一闡述。

1 什么是PBL

PBL為Problem-based learning的縮寫，它是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，在醫(yī)學(xué)教育中是指以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動力，引導(dǎo)學(xué)生把握課堂核心內(nèi)容的一種醫(yī)學(xué)教學(xué)方法。具體是指在臨床前期課或臨床課中，以圍繞與病人相關(guān)的一些臨床問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心的小組討論形式，通常一名老師帶6-10名學(xué)生為一小組，在討論過程中學(xué)生們圍繞這些問題進(jìn)行推理和分析，而老師僅僅起導(dǎo)向的作用，一般不直接回答學(xué)生們的提問。

2 PBL起緣與發(fā)展

在20世紀(jì)初，隨著醫(yī)學(xué)知識不斷更新，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)荷大大增加，而傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式（老師課堂傳授內(nèi)容而學(xué)生被動聽講）不能很好地解決日趨嚴(yán)重的教學(xué)偏向和危機(jī)，醫(yī)學(xué)生在枯燥乏味地硬背基礎(chǔ)理論知識中容易忽視知識的鞏固與應(yīng)用，該如何提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力成為了當(dāng)時醫(yī)學(xué)教育中最為重要的問題之一[1]。

傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式較為注重知識的傳授，卻較為忽略醫(yī)學(xué)技能的培養(yǎng)，為了改變這一貫的醫(yī)學(xué)教育思想，提升學(xué)生分析并解決問題的能力，順應(yīng)改革潮流，PBL教學(xué)法從而誕生興起。

在1969年的加拿大McMaster大學(xué)率先把PBL帶進(jìn)了醫(yī)學(xué)教育這一領(lǐng)域，當(dāng)時McMaster大學(xué)校長John Evans博士回憶到：執(zhí)行該計劃小組采取的是不同于以往傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方法，而是采取一個能讓學(xué)生更加積極主動參與學(xué)習(xí)的體制方法從而制定了一個長期計劃，該計劃以缺乏訓(xùn)練導(dǎo)向的題目，強(qiáng)調(diào)問題的解決方法以及綜合運(yùn)用的研究方法為特征，其核心點(diǎn)是：把對相關(guān)衛(wèi)生健康問題的分析作為獲取和應(yīng)用知識的手段，采取小組教學(xué)的模式來提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。

PBL教學(xué)方法的特別之處在于：在相關(guān)計劃的開始便讓學(xué)生接觸到患者，當(dāng)每一模塊結(jié)束時并沒有傳統(tǒng)考試形式或等級的劃分，并且在相關(guān)計劃決策執(zhí)行過程中學(xué)生都可以參與。

自McMaster大學(xué)引入PBL教學(xué)模式后，其一系列教學(xué)改革措施便引起了醫(yī)學(xué)教育界的廣泛關(guān)注。在70年代后，這種PBL教學(xué)模式在北美有了較快發(fā)展。現(xiàn)如今，除了美國，加拿大的一些大學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中使用PBL教學(xué)模式外，我國也有多個醫(yī)學(xué)院校在一些醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)當(dāng)中采用了或借鑒了PBL這種教學(xué)模式，進(jìn)行了一些新的探索嘗試，并獲得了一些寶貴經(jīng)驗。于此同時下列一些國家和地區(qū)也正在使用或引入PBL教學(xué)法，如澳大利亞、智利、英國、荷蘭、瑞典，香港臺灣地區(qū)等。

3 PBL的設(shè)計理念

PBL教學(xué)模式是以一系列與臨床疾病相關(guān)的問題為基礎(chǔ)，緊密結(jié)合一些臨床實踐技能，它所倡導(dǎo)的是以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主導(dǎo)地位，而老師為引導(dǎo)的小組討論形式的教學(xué)方法，由8～10名學(xué)生和1名導(dǎo)師組成一個討論小組為基本教學(xué)單位，圍繞某一具體案例來展開討論，其強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)核心內(nèi)容置于目的明確以及相對真實的問題情境當(dāng)中去，使得學(xué)生可以更好地理解隱含在問題背后的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，并在學(xué)習(xí)的過程當(dāng)中能夠自己嘗試解決一些難題，旨在使學(xué)生們構(gòu)建出一個知識面相對較廣而靈活的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識內(nèi)容框架，提高分析解決問題的能力。

與傳統(tǒng)的教學(xué)方法LBL相對比，PB L教學(xué)方法的特點(diǎn)是它的教學(xué)重心由老師單純地向?qū)W生灌輸知識轉(zhuǎn)變?yōu)榉窒砗吞剿麽t(yī)學(xué)知識，使得學(xué)生們從被動學(xué)習(xí)的狀態(tài)轉(zhuǎn)變成為主動學(xué)習(xí)的狀態(tài)，激發(fā)學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣，活躍了學(xué)生們的臨床思維，提高了學(xué)生們的自主學(xué)習(xí)意識及綜合分析的能力，培養(yǎng)了學(xué)生們的參與研究并解決難題和創(chuàng)新發(fā)展的能力[2]，而以上這些都是傳統(tǒng)教學(xué)模式LBL所不能做到的一些地方。

PBL教學(xué)模式的設(shè)計理念比較好地反映出以學(xué)生為中心的先進(jìn)教育思想理念，其可根據(jù)小組所討論的問題和教學(xué)內(nèi)容的深度不同，將PBL教學(xué)分為3種難度水平，即適合低年段學(xué)生的初級或基礎(chǔ)水平，漸漸過渡到適合高年段學(xué)生的中級或加重水平，最后一個為高級水平[3]。

在初級水平這一階段主要是以標(biāo)準(zhǔn)化模擬的患者為主,中高級的則以真實患者為主。這些與之相關(guān)的病例由多個不同學(xué)科方面的老師所共同討論制定的，同時提出一系列需圍繞病例所討論的相關(guān)性問題，而這些問題則要求學(xué)生們所掌握的一些知識不僅涵蓋了醫(yī)學(xué)方面的，還有涉及疾病與健康、醫(yī)患之間的關(guān)系、醫(yī)社之間的關(guān)系、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，職業(yè)道德等許多醫(yī)學(xué)人文社會方面的知識。

4 PBL教學(xué)內(nèi)容

PBL教學(xué)模式與其它各種教學(xué)模式相比較，其更加注重能力的培養(yǎng)，它的教學(xué)內(nèi)容除了一些與問題有關(guān)的基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)容知識外，還包括對以下各種技巧和能力的提升。

自我學(xué)習(xí)能力：以小組討論的形式可以讓學(xué)生鍛煉自學(xué)能力以獲取相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，誘導(dǎo)開發(fā)學(xué)生的潛能和智力，養(yǎng)成一個良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。其可采用自學(xué)考核評估表來定期判斷自學(xué)內(nèi)容的完成情況和評價學(xué)生自學(xué)的有效性。帶著問題去尋找答案，通過查閱文獻(xiàn)和教材等各種信息資源來獲取醫(yī)學(xué)知識，不僅激發(fā)了學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣，同時又促進(jìn)他們積極地運(yùn)用已經(jīng)學(xué)過的基礎(chǔ)理論知識來進(jìn)行分析討論，從而也提升了主動解決問題的能力[4]。

臨床的思維能力：為學(xué)生提供了一個模擬的臨床環(huán)境，通過對案例的分析以掌握臨床的推理過程步驟，通過對相關(guān)問題的假設(shè)建立、機(jī)制的探討以及查找專業(yè)資料等一系列過程來提升這種能力。

體格檢查操作技能：以問題為引導(dǎo)的小組討論教學(xué)模式，由于每組學(xué)生人數(shù)比較少，所以每個學(xué)生都有一定的時間進(jìn)行相關(guān)操作，同時還可以及時糾正學(xué)生們的錯誤手法，而這是傳統(tǒng)的上課模式所不具有的優(yōu)勢。

與患者的溝通能力：其注重現(xiàn)代社會醫(yī)學(xué)模式，要求學(xué)生們在接觸患者時，要尊重他們，并從身心兩個方面都給予關(guān)懷，恰當(dāng)?shù)嘏c患者一起互相溝通，了解他們的心理負(fù)擔(dān)，并向患者提供相關(guān)信息，對他們進(jìn)行心理輔導(dǎo)和健康教育。

人際關(guān)系的處理能力：學(xué)生早期可通過接觸模擬臨床和病人，訓(xùn)練采集相關(guān)病史的能力，同時也訓(xùn)練了學(xué)生們的溝通技巧，像包括如何尊重患者的價值觀，如何正確地運(yùn)用語言和相關(guān)非語言的溝通技巧，如何對患者進(jìn)行鼓勵表揚(yáng)的技巧等，同時也端正了學(xué)生的醫(yī)者態(tài)度。

5 PBL相關(guān)實施

由多個不同學(xué)科的教學(xué)人員構(gòu)建成一個教學(xué)設(shè)計組，設(shè)計出幾個與核心醫(yī)學(xué)知識相關(guān)的內(nèi)容主題，建立出相應(yīng)的比較完善的學(xué)習(xí)模塊，再根據(jù)每個模塊以及學(xué)習(xí)目標(biāo)的不同而制定出一些經(jīng)典案例。老師，學(xué)生和模擬病人共同組成了一個模擬臨床的場景。在首次討論課上，老師先介紹案例中一些患者發(fā)病基本情況，病情發(fā)展及疾病轉(zhuǎn)歸，再引出一系列相關(guān)問題展開討論。在小組討論期間，學(xué)生們可通過醫(yī)學(xué)課本、相關(guān)參考書，互聯(lián)網(wǎng)等方法，針對此案例中相關(guān)性問題來進(jìn)行查詢醫(yī)學(xué)信息。等到進(jìn)行第二次討論時，可針對案例中各項輔助檢查結(jié)果來引出相關(guān)問題，而后以小組形式進(jìn)行討論，分析其病理生理異常改變的機(jī)制，最后小組再圍繞患者病情變化來展開討論。最后的第三次討論主要是針對患者疾病的治療療效、出院后相關(guān)康復(fù)保健，醫(yī)者責(zé)任等內(nèi)容以小組形式展開討論。

學(xué)生們通過小組討論的形式可以實在地感受到相關(guān)的一些醫(yī)學(xué)知識應(yīng)用在我們老百姓常見的疾病當(dāng)中，更深刻理解醫(yī)學(xué)同人文社會是和諧相關(guān)的，通過學(xué)生們的自主學(xué)習(xí)不但可以樹立對醫(yī)學(xué)的信心，同時又可以創(chuàng)造出一個濃厚的學(xué)習(xí)氛圍[5]。

總的來說，PBL教學(xué)就是在老師的引導(dǎo)下，學(xué)生們以各自小組為一個單位圍繞每個教學(xué)版塊中包含的核心內(nèi)容展開學(xué)習(xí)，通過“問題提出一建立假設(shè)一自學(xué)解疑一假設(shè)論證”的邏輯思維來學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識。

6 PBL優(yōu)勢與不足之處

PBL教學(xué)模式的學(xué)習(xí)動機(jī)是主動性的，學(xué)生們通過已有的相關(guān)基礎(chǔ)知識來學(xué)習(xí)新的知識，對素材的理解達(dá)到了一定的程度，把知識（解決問題的知識）的結(jié)合和應(yīng)用同步進(jìn)行，使主題內(nèi)容的范圍更加廣泛，與此同時學(xué)生們在過程當(dāng)中可加強(qiáng)其它的技能。

6.1 有助于訓(xùn)練臨床的思維

傳統(tǒng)的教學(xué)模式LBL模式是單獨(dú)劃分學(xué)科的，例如解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)等多個學(xué)科各自開展臨床與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)工作，其界限比較分明，各學(xué)科之間缺乏較強(qiáng)關(guān)聯(lián)，所以這種學(xué)習(xí)模式會導(dǎo)致課程安排十分緊張，基礎(chǔ)與臨床知識之間比較容易脫節(jié)，從而導(dǎo)致學(xué)生們對已經(jīng)學(xué)過的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識運(yùn)用較差，缺乏雙向思維的訓(xùn)練。而在PBL教學(xué)模式中學(xué)生們所面對的是更加真實具體的臨床案例，可將已經(jīng)學(xué)過的基礎(chǔ)和臨床相關(guān)知識靈活地運(yùn)用于病例當(dāng)中，有利于發(fā)散思維的培養(yǎng)，提高自主學(xué)習(xí)能力以及對相關(guān)知識靈活運(yùn)用的能力等。

6.2 有利于提高自主學(xué)習(xí)和雙向交流的能力

傳統(tǒng)的教學(xué)模式LBL模式主要以老師課堂授課為主，采用班級全程灌輸知識的方法，教學(xué)內(nèi)容和方法進(jìn)度都只能由老師決定，但講課對象是一個班級大集體，所以比較不容易察覺每一個學(xué)生的興趣所在和學(xué)習(xí)能力的強(qiáng)弱，學(xué)生至始至終都在被動地接受知識，他們的自主學(xué)習(xí)能力得不到鍛煉提升。而PBL教學(xué)模式把學(xué)生作為主導(dǎo)地位，以相關(guān)問題為中心，在老師的指導(dǎo)下，學(xué)生們可運(yùn)用專業(yè)教材和高科技手段例如互聯(lián)網(wǎng)，多媒體等進(jìn)行相關(guān)信息的查詢。PBL教學(xué)模式主要強(qiáng)調(diào)了學(xué)生的主動學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)效率的提高。于此同時指導(dǎo)老師也可與學(xué)生進(jìn)行長期接觸，了解每一位學(xué)生的自身特點(diǎn)以便于有的放矢地指導(dǎo)，從而形成雙向交流的關(guān)系。

6.3 有利于團(tuán)體意識及協(xié)作能力的提升

在傳統(tǒng)的教學(xué)模式LBL模式當(dāng)中，老師和學(xué)生是一個相對比較獨(dú)立的教學(xué)關(guān)系，學(xué)生們對課堂上學(xué)習(xí)內(nèi)容的掌握大部分決定于其學(xué)習(xí)的積極性主動性及學(xué)習(xí)能力的高低，但醫(yī)學(xué)是一門相對實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，實踐的過程當(dāng)中絕大多數(shù)情況下需要相互配合才能夠完成，而這就要求在學(xué)習(xí)的過程中以小組的形式來開展討論學(xué)習(xí)。而PBL教學(xué)模式正是以小組的形式進(jìn)行學(xué)習(xí)為其主要的教學(xué)形式，6～10名學(xué)生為一個小組進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，然后可依次展開探討分析，小組內(nèi)其余學(xué)生可指出錯誤之處由老師解釋更正。通過這種教學(xué)互動可以使學(xué)生進(jìn)行團(tuán)隊學(xué)習(xí)，相互協(xié)作，這些能力都得到了鍛煉提升。

6.4 PBL的不足之處

世界上沒有一種教學(xué)方法是完美的，在實施的過程也遇到了一系列困難。PBL教學(xué)模式學(xué)習(xí)中的學(xué)生們的所學(xué)知識可能缺乏一定的深度和系統(tǒng)化，并且在討論當(dāng)中也無形浪費(fèi)了大量的時間。傳統(tǒng)教學(xué)模式向PBL教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變有著難以克服的障礙是由于基礎(chǔ)和臨床教育這兩者高度結(jié)合所必然導(dǎo)致的，在通常情況下它們兩者各自為政，從而導(dǎo)致臨床思維的推理能力較差的學(xué)生不能夠很好地適應(yīng)這種教學(xué)環(huán)境，不能較好地掌握相關(guān)基礎(chǔ)理論知識，并且一個小組中每6～10個學(xué)生就對應(yīng)1個老師，這對老師的需求量較大，并且還要有充分的時間來保證討論順利的進(jìn)行，除此之外還要提供相應(yīng)的參考資料、設(shè)備，教學(xué)場地等。

7 小結(jié)

相關(guān)經(jīng)驗表明采用了PBL教學(xué)模式的醫(yī)學(xué)生相對比與傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式的醫(yī)學(xué)生在臨床推理、臨床思維、創(chuàng)新發(fā)展、團(tuán)隊合作精神以及表達(dá)溝通能力較強(qiáng)一些，另外，PBL教學(xué)模式下的醫(yī)學(xué)生較善于探索發(fā)現(xiàn)，能夠較為熟練地應(yīng)用一些相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，有較強(qiáng)的溝通交流能力。

雖然PBL教學(xué)模式可能在教學(xué)的效果上，尤其在自主學(xué)習(xí)能力的提升上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，但這一切并不意味著PBL教學(xué)模式是十全十美的，而傳統(tǒng)的教學(xué)方法一無是處，應(yīng)該要結(jié)合自身實際情況來取長補(bǔ)短，相互借鑒。相信在不久的將來，經(jīng)過不斷努力的共同實踐和探討研究下，醫(yī)學(xué)教育中完全有可能推行這種新的PBL教學(xué)模式，為我國高校的醫(yī)學(xué)教育提供一個新的選擇。

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2017-01-04）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.10.188

楊子濤（1996-），男，浙江義烏人，本科在校生，研究方向：醫(yī)學(xué)教育。