子宮內(nèi)膜息肉在不孕癥中的研究進(jìn)展

朱小鳳

530021廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委生殖中心

子宮內(nèi)膜息肉在不孕癥中的研究進(jìn)展

朱小鳳

530021廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委生殖中心

子宮內(nèi)膜息肉是婦女常見病。隨著不孕癥發(fā)病率增加和各種檢查手段的完善，子宮內(nèi)膜息肉在不孕癥患者中的檢出率也增加。該病的發(fā)病機(jī)制還不十分清楚，也沒有典型的臨床表現(xiàn)，部分患者有異常子宮出血，可導(dǎo)致不孕，容易復(fù)發(fā)。診斷主要依靠超聲檢查、宮腔鏡、病理檢查等，治療方法亦多種多樣。本文闡述子宮內(nèi)膜息肉在不孕癥中的研究進(jìn)展

子宮內(nèi)膜息肉；不孕癥；研究進(jìn)展

子宮內(nèi)膜息肉是由子宮內(nèi)膜基底層局限性增生形成的一種良性病變，增生物可有蒂突向?qū)m腔，有單發(fā)或多發(fā)，大小不一，病理表現(xiàn)為腺體和間質(zhì)的局限性增生。子宮內(nèi)膜息肉的確切發(fā)病機(jī)制還不清楚，可能與炎性刺激、內(nèi)分泌紊亂、細(xì)胞因子和蛋白異常表達(dá)以及藥物影響等有關(guān)。隨著不孕癥發(fā)病率增加，不孕癥合并子宮內(nèi)膜息肉檢出率也不斷增加。本文從不孕癥合并子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病情況、機(jī)制、診斷、治療等方面進(jìn)行綜述。

發(fā)病情況

國外報(bào)道子宮內(nèi)膜息肉可發(fā)生于青春期后不同年齡[1]，＜35歲的女性子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率約3%，≥35歲的女性約23%，高峰年齡50歲，＞70歲很少發(fā)生。國內(nèi)報(bào)道子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率24%～25%，主要發(fā)生于生育期或圍絕經(jīng)期的婦女中[2]。在不孕癥患者中，子宮內(nèi)膜息肉的檢出率明顯增加，在不同國家和地區(qū)、采用不同檢查手段，子宮內(nèi)膜息肉檢出率也不一樣。據(jù)報(bào)道，不孕癥患者中有15%～25%的子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率[3]。陳海霞等的研究提示，進(jìn)行助孕的不孕癥患者中[4]，助孕前常規(guī)宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜息肉的檢出率高達(dá)23.6%。任紅娟研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率與年齡、不孕年限以及孕產(chǎn)史有密切關(guān)系[5]。≤28歲子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率40.65%、29～34歲的發(fā)病率54.29%、＞34歲的發(fā)病率58.46%，表明隨著年齡増大，子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率也升高；不孕年限＜2年的患者子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率28.57%、2～5年的發(fā)病率45.45%、＞5年的發(fā)病率54.55%，提示不孕年限越長，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率越高；原發(fā)不孕患者子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率(15.94%)高于繼發(fā)不孕患者的發(fā)生率(5.88%)。

發(fā)病機(jī)理

內(nèi)分泌紊亂：有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生是雌二醇蓄積于子宮內(nèi)膜引起內(nèi)膜過度增生所致[6]。李悅等通過研究發(fā)現(xiàn)[7]，多次促排卵患者長期使用促性腺激素(Gn)，內(nèi)膜長期暴露于高雌激素水平下，誘發(fā)子宮內(nèi)膜息肉?；颊叩膬?nèi)分泌功能發(fā)生紊亂，可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不同部位的受體表達(dá)不平衡，從而在激素的作用下導(dǎo)致反應(yīng)程度的不同，一些部位在激素作用下發(fā)生過度增生，形成息肉。

炎癥作用：有文獻(xiàn)報(bào)道子宮內(nèi)膜炎患者息肉發(fā)病率高于無內(nèi)膜炎患者[8]，可能由于內(nèi)膜炎患者子宮內(nèi)膜中尿激酶的纖維蛋白溶酶原激活劑和前列腺素F2Ade分泌升高，促進(jìn)子宮內(nèi)膜組織異常增生，導(dǎo)致息肉。

細(xì)胞因子作用：佘遠(yuǎn)萍等研究發(fā)現(xiàn)IGF-I和IGF-IR在子宮內(nèi)膜息肉組織中的表達(dá)明顯高于正常子宮內(nèi)膜組織[9]，提示這些生長因子與子宮內(nèi)膜息肉形成有關(guān)。

蛋白表達(dá)異常：Maia等研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉組織中芳香化酶表達(dá)較正常內(nèi)膜明顯增高[10]，推測芳香化酶在子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病機(jī)制中起作用。Tokyol等研究發(fā)現(xiàn)，基質(zhì)金屬蛋白酶2(MMP-2)在子宮內(nèi)膜息肉中的表達(dá)高于正常內(nèi)膜[11]，提示MMP-2過度表達(dá)在子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生中可能起一定作用。

藥物影響：他莫昔芬(TAM)是雌激素受體(ER)拮抗劑，具有抗雌激素作用，還有弱雌激素樣作用，可使子宮內(nèi)膜增生。Gerber等[12]對經(jīng)TAM治療＞2年患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)經(jīng)TAM治療的患者子宮內(nèi)膜息肉風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍，提示長期服用TAM可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生。

診 斷

診斷子宮內(nèi)膜息肉的方法有多種，不同的檢查手段有各自的優(yōu)勢和劣勢。

超聲檢查：超聲檢查比較簡便、快捷、無創(chuàng)、價(jià)格便宜，是臨床上最常用的檢查手段。它可以比較清楚地顯示息肉大小、在宮腔的位置、病灶與周圍組織的關(guān)系，還可以鑒別其他宮腔占位病變，在臨床上廣泛應(yīng)用于診斷子宮內(nèi)膜病變。但是超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉樣病變的準(zhǔn)確率是83.14%，有近20%的病例聲像圖表現(xiàn)存在交叉性[13]。所以超聲檢查提示內(nèi)膜息肉樣病變，還需進(jìn)一步行宮腔鏡檢查定位取材送病理明確診斷。

宮腔鏡：宮腔鏡可在直視下觀察子宮內(nèi)膜病變，包括息肉大小、形態(tài)、位置、個(gè)數(shù)及與周圍子宮內(nèi)膜的關(guān)系，初步判斷病變的性質(zhì)，取材準(zhǔn)確，并觀察手術(shù)是否徹底、有無殘留等。同時(shí)因?qū)m腔鏡有放大成像作用，容易發(fā)現(xiàn)微小病變，具有診斷和治療雙重功能，所以宮腔鏡是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)。

診斷性刮宮：診斷性刮宮是宮腔鏡未普及之前，常用的診斷子宮內(nèi)膜病變的一種方法。通過刮取宮腔內(nèi)組織做病理檢查。由于在盲視下操作，對宮腔病變不能準(zhǔn)確定位，常常無法完整采集到病變組織，出現(xiàn)漏診或刮出組織破碎，得不到準(zhǔn)確病理診斷，同時(shí)該手術(shù)容易發(fā)生出血、感染、子宮穿孔等并發(fā)癥。

子宮輸卵管造影(HSG)：在查找不孕原因時(shí)，常規(guī)行HSG檢查也可以發(fā)現(xiàn)部分子宮內(nèi)膜息肉病變。大的子宮內(nèi)膜息肉可表現(xiàn)為宮腔充盈缺損。HSG對內(nèi)膜病變診斷的靈敏度為50%～98%[14]，但不易與黏膜下肌瘤區(qū)分。所以該檢查在子宮內(nèi)膜息肉的診斷中并不常用。

宮腔聲學(xué)造影(SHG)：宮腔聲學(xué)造影是近幾年開展的檢查宮腔內(nèi)病變的一種新方法，可以提高病變整體結(jié)構(gòu)(如大小、形態(tài)、位置)的顯示率。張金霞等報(bào)道子宮聲學(xué)造影診斷子宮內(nèi)膜息肉符合率91.4%[15]。由于超聲的方便無創(chuàng)、可重復(fù)性和宮腔鏡的準(zhǔn)確性，這兩種方法已成為當(dāng)前子宮內(nèi)膜息肉的首選診斷方法。

治 療

眾多學(xué)者認(rèn)為[16，17]，子宮內(nèi)膜息肉在患者宮腔內(nèi)形成占位病變，導(dǎo)致內(nèi)膜的容受性降低，并促進(jìn)局部刺激素的合成，影響內(nèi)膜的蛻膜化，使精子運(yùn)輸和胚胎著床率下降，影響患者的妊娠率。子宮內(nèi)膜息肉影響妊娠結(jié)局的可能機(jī)制[18]：①子宮內(nèi)膜息肉患者抑制因子分泌增加，影響精卵結(jié)合和抑制自然殺傷細(xì)胞的功能。②子宮內(nèi)膜息肉患者常伴發(fā)內(nèi)分泌紊亂性疾病。③局部內(nèi)膜的性激素受體表達(dá)異常，覆蓋在子宮內(nèi)膜息肉表面的內(nèi)膜對性激素反應(yīng)不良，影響著床和妨礙胎盤蛻膜發(fā)育。Kalampokas等研究提示[19，20]，子宮內(nèi)膜息肉摘除后再行人工授精患者的妊娠率明顯高于未摘除者；合并子宮內(nèi)膜息肉的不孕癥婦女采用輔助生殖技術(shù)前切除息肉，可以增加妊娠率。

手術(shù)治療：以往手術(shù)治療多采用刮宮術(shù)，但漏刮率較高，且容易引起子宮穿孔及感染等并發(fā)癥。宮腔鏡普及后，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)(TCRP)得以廣泛應(yīng)用，且效果良好。借助宮腔鏡，術(shù)者在手術(shù)的過程中能夠清晰地看到手術(shù)視野，用電切環(huán)切除息肉及周圍內(nèi)膜，有利于手術(shù)的精確操作，能有效切除息肉，并且最大程度減少對周圍正常組織的損傷。且TCRP屬于微創(chuàng)治療，術(shù)后引起的并發(fā)癥少，患者術(shù)后恢復(fù)快，是治療該病的首選方式[21]。但如果手術(shù)深度及范圍掌握不好，也會出現(xiàn)息肉殘留、子宮內(nèi)膜損傷甚至子宮穿孔，影響日后妊娠，還具有一定復(fù)發(fā)率。

手術(shù)聯(lián)合藥物治療：單純手術(shù)不能預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，尋求預(yù)防復(fù)發(fā)的有效途徑是眾多學(xué)者研究的目標(biāo)。聯(lián)合短效口服避孕藥或左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)可以明顯降低復(fù)發(fā)率[22]。徐萍等的研究也提示本病術(shù)后在宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)LNG-IUS[23]，隨訪2年，無復(fù)發(fā)患者。分析可能為低劑量雌激素配伍孕激素的治療，有效調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋機(jī)制，同時(shí)發(fā)揮內(nèi)膜萎縮和內(nèi)膜生長的雙重效應(yīng)，在修復(fù)宮腔鏡術(shù)后受損的子宮內(nèi)膜的同時(shí)，又能對抗子宮內(nèi)膜局部的高雌激素狀態(tài)，不至于使子宮內(nèi)膜過度增生，恢復(fù)子宮內(nèi)膜正常的生理環(huán)境，減少子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。

總之，隨著不孕癥并子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率增加，治療子宮內(nèi)膜息肉對提高妊娠率非常必要，眾多學(xué)者一直在致力于該病的診斷和治療，期待一種更加有效、徹底、簡便的治療方法是我們的目標(biāo)。

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Research progress of endometrial polyps in infertility

Zhu Xiaofeng
Reproductive Center of Health and Family Planning Commission,Guangxi Zhuang Autonomous Region 530021

Endometrial polyp is a common disease in women.With the increasing incidence of infertility and the improvement of various testing methods,the detection rate of endometrial polyps in infertility is also increasing.The pathogenesis of the disease is not very clear,and there is no typical clinical manifestation.Some patients have abnormal uterine bleeding,which can lead to infertility,and the condition is easy to relapse.The diagnosis mainly depends on ultrasonography,hysteroscopy and pathological examination,and the treatment methods are also varied.This paper describes the research progress of endometrial polyps in infertility.

Endometrial polyps;Infertility;Research progress

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.23.5