有晶體眼人工晶體植入術(shù)治療近視的研究進(jìn)展

龍秋蓉 谷浩(通訊作者) 劉滄燕

550000貴州醫(yī)科大學(xué)(貴陽(yáng))1

550000貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(貴陽(yáng))2

有晶體眼人工晶體植入術(shù)治療近視的研究進(jìn)展

龍秋蓉1谷浩(通訊作者)2劉滄燕1

550000貴州醫(yī)科大學(xué)(貴陽(yáng))1

550000貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(貴陽(yáng))2

近視是最常見的眼病之一，目前其發(fā)病率逐年增加，已成為世界性醫(yī)學(xué)問題。藥物治療和手術(shù)治療是目前的研究熱點(diǎn)，并已經(jīng)取得一定成果。藥物應(yīng)用上存在一定的不良反應(yīng)，而且遠(yuǎn)期效果也不明確。手術(shù)方面，近視眼手術(shù)主要分為角膜屈光手術(shù)和眼內(nèi)屈光手術(shù)。各種角膜屈光手術(shù)，如LASIK、SBK、飛秒激光、Trans-PRK等技術(shù)也日趨成熟。但角膜手術(shù)存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，受到近視度數(shù)及角膜厚度、形態(tài)的限制。眼內(nèi)屈光手術(shù)主要為有晶體眼的人體植入術(shù)(PIOL)和屈光性晶狀體置換術(shù)，其矯正的度數(shù)范圍更大。本文對(duì)有晶體眼人工晶體植入術(shù)治療近視的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

近視；有晶體眼人工晶體植入；臨床療效；并發(fā)癥

有晶體眼人工晶體植入術(shù)的概述

近視指的是當(dāng)眼處于非調(diào)節(jié)狀態(tài)(靜息狀態(tài))時(shí)，外界的平行光線(一般認(rèn)為來自5 m以外)經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后聚焦于視網(wǎng)膜感光細(xì)胞層之前[1]，故不能產(chǎn)生清晰的影像。有晶體眼人工晶體植入術(shù)(PIOL)屬于眼內(nèi)屈光手術(shù)，開始于20世紀(jì)90年代末，對(duì)于各種不能行角膜屈光手術(shù)的患者，PIOL手效果好[2-4]。PIOL包括前房型和后房型兩種，前者又分為房角支撐型和虹膜固定型。年齡＞18歲、無手術(shù)禁忌、屈光度數(shù)穩(wěn)定且有手術(shù)意愿的患者是PIOL的適宜人群。

前房型PIOL：包括房角支撐型和虹膜夾持型兩種

前房角支撐型PIOL：1953年，意大利學(xué)者Strampelli完成了世界首例前房角支撐型PIOL手術(shù)[5]。常用的前房型人工晶體類型有美國(guó)OII公司生產(chǎn)的Phakic6H、德國(guó)Morcher公司的ZSAL-4和法國(guó)Domilens公司的ZB5MF。3種晶體均不可折疊，為單片一體式設(shè)計(jì)，由聚甲基丙烯酸酯(PMMA)制成。在1956年，Barraquer首次報(bào)告了PMMA材料制作前房角支撐型ACP-IOL植入術(shù)后5年的隨訪結(jié)果，顯示術(shù)后視力明顯提高且具有良好的穩(wěn)定性[6]。①房角支撐型PIOL臨床療效：與準(zhǔn)分子激光術(shù)相比，該手術(shù)具有可逆性好、保留調(diào)節(jié)力、保護(hù)眼球生理完整性、適用屈光范圍廣(-2.0D～-25.0D)等優(yōu)點(diǎn)，使得前房型PIOL在21世紀(jì)初被很多的醫(yī)生和廣大患者所接受，并逐步推廣。在Javaloy J等報(bào)道中，ZB5MPIL植入后12年回訪中視力明顯提高且能保持良好的穩(wěn)定性[7]。在Gierek-Ciaciura S等的報(bào)道中，前房型PIOL植入后6個(gè)月回訪視力明顯提高且具有良好的穩(wěn)定性[8]。在張偉英等的報(bào)道中，前房型Phakic6植入術(shù)后2年所有患者平均裸眼視力0.73，矯正視力0.92，較術(shù)前均有明顯提高[9]，無1例眼壓升高，IOL袢均未造成對(duì)房角的影響，所有患者瞳孔對(duì)光反應(yīng)良好，無1例出現(xiàn)白內(nèi)障。在Klaproth OK等的報(bào)道中前房角型PIOL植入后在眼睛調(diào)節(jié)時(shí)位置略微改變，但是不影響眼睛的調(diào)節(jié)功能[10]。在SchianoLomoriello D等的報(bào)道中前房型PIOL術(shù)后6個(gè)月回訪中植入的晶體的位置具有良好的穩(wěn)定性[11]。②房角支撐型PIOL的術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷是最常見并發(fā)癥，并且其對(duì)患者造成的損害較大，嚴(yán)重影響了其臨床應(yīng)用。由于房角支撐型PIOL離角膜內(nèi)皮細(xì)胞層比較近，前房?jī)?nèi)色素播散及房水循環(huán)的影響都可能是術(shù)后角膜內(nèi)皮減少的原因[12]。Alio報(bào)道術(shù)后早期內(nèi)皮細(xì)胞丟失率3.8%，2年后每年丟失率逐漸減少至0.5%[13]。Perez-Santonja等報(bào)道術(shù)后 2 年角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)較術(shù)前下降4.18%[14]。李慧麗等報(bào)道術(shù)后18個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)與術(shù)前比丟失了7.02%[15]。除此之外，房角支撐型PIOL植入也會(huì)對(duì)房角和眼壓造成影響。由于前房型PIOL位于瞳孔中心可能發(fā)生瞳孔阻滯，術(shù)前虹膜激光打孔等因素有可能阻塞小梁網(wǎng)，PIOL術(shù)后要使用激素，且高度近視眼患者對(duì)糖皮質(zhì)激素比較敏感，都可能造成眼壓升高。Akil H等報(bào)道了1例前房型PIOL植入后發(fā)生嚴(yán)重的虹膜萎縮和并發(fā)白內(nèi)障的例子[16]。在Javaloy J等的報(bào)道中ZB5MPIL植入后12年回訪中瞳孔橢圓樣變形率34.7%。

虹膜固定型PIOL：虹膜固定型PIOL結(jié)構(gòu)呈拱形，使虹膜組織和人工晶狀體的光學(xué)部分離，獨(dú)特的設(shè)計(jì)使其與眼內(nèi)組織結(jié)構(gòu)減少接觸，從而能夠有效降低可能對(duì)角膜內(nèi)皮等結(jié)構(gòu)造成的損傷，降低術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，治療安全性大大提高[17]。常用的虹膜固定型PIOL有荷蘭Ophtech/AMO公司生產(chǎn)的ArtisanIOL，材料為PMMA，為單片一體式設(shè)計(jì)。該IOL集球鏡和柱鏡為一體，可以矯正散光，晶體本身不可折疊，因此所需的手術(shù)切口較大，其在前方依靠虹膜夾持固定在3點(diǎn)位和9點(diǎn)位的虹膜中周部[18]。折疊型PIOL為凹凸形3片式，材料為硅樹脂，襻材料是PMMA，可通過3.2 mm切口植入，矯正近視屈光范圍為-2.00 D～12.20 D。①虹膜固定型PIOL臨床療效：虹膜固定型PIOL有屈光效果好、居中性好、穩(wěn)定性佳等優(yōu)點(diǎn)，虹膜支撐型PIOL植入術(shù)后的患者，UCVA和BCVA均顯著提高[19]。在李詠梅等的報(bào)道中術(shù)后6個(gè)月回訪顯示患者裸眼視力顯著提高，眼壓無明顯變化，對(duì)比敏感度值較術(shù)前在全頻明顯提高，未出現(xiàn)白內(nèi)障等其他并發(fā)癥。在朱健華等的報(bào)道中術(shù)后觀察時(shí)間最長(zhǎng)3年，最短半年，經(jīng)過虹膜夾持型PIOL植入術(shù)治療后，都達(dá)到預(yù)期視力[20]。在袁湘華等的報(bào)道中，發(fā)現(xiàn)PIOL在高度近視患者的矯治中具有良好的安全性、有效性、定性和可預(yù)測(cè)性[21]。②虹膜固定型PIOL術(shù)后并發(fā)癥：因其與前房角固定型PIOL一樣是植入于前房中的，因此也會(huì)造成內(nèi)皮細(xì)胞的丟失，虹膜夾持型晶體需用“爪鉤”夾住虹膜固定于前房中，造成了夾持部位的虹膜發(fā)生萎縮、脫色素以及瞳孔變形等改變。在袁湘華等研究中，共有112眼植入Verisyse/ArtisanIFIOL，術(shù)后第1天67眼(60%)前房有輕中度的房水閃輝現(xiàn)象，有1眼眼壓升高，1眼切口滲漏，1眼眼壓降低。術(shù)后3個(gè)月有3眼(2.7%)出現(xiàn)虹膜夾持處虹膜萎縮、脫色素，術(shù)后1年有7眼(6.2%)出現(xiàn)虹膜夾持處虹膜萎縮、脫色素、瞳孔的輕度變性；術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞呈進(jìn)行性丟失，其丟失率在術(shù)后3個(gè)月1.6%，6個(gè)月1.8%，1年2.7%。在張素華等的研究中，術(shù)1個(gè)月內(nèi)有4只眼眼壓≥21mmHg，考慮為含激素類藥物引起[22]，停藥后觀察眼壓恢復(fù)正常。術(shù)后3個(gè)月時(shí)2只眼可見人晶狀體(IOL)表面炎性反應(yīng)沉積物，1只眼瞳孔呈輕度橢圓形，角膜內(nèi)皮丟失率術(shù)后1個(gè)月5.03%，6個(gè)月6.22%。不管是房角支撐型，還是虹膜固定型，雖然其術(shù)后裸眼視力及最佳矯正視力均有明顯的提高，但由于其術(shù)后具有角膜內(nèi)皮進(jìn)行性丟失、虹膜萎縮、虹膜脫色素、瞳孔變形等并發(fā)癥，限制了其在近視矯正上的進(jìn)一步使用和發(fā)展。

后房型PIOL

后房型人工晶狀體為中央光學(xué)區(qū)，周邊4個(gè)襻設(shè)計(jì)，晶體的4個(gè)襻分別放入睫狀體的睫狀溝內(nèi)，位于自身晶體和瞳孔之間。主要有兩種類型：植入性膠原鏡(ICL)和PRLIOL。PRLIOL由硅樹脂制作，最先由法國(guó)Ioltech公司研制開發(fā)。ICL是目前使用最為廣泛的后房型人工晶體，并且是唯一獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)的使用于中重度近視矯治的后房型人工晶體[23]。ICL的材料為Collamer，由多聚親水性羥甲基丙烯酸酯(HEMA)水凝膠、水及豬凝膠原組成，具有高度生物相容性，使其對(duì)氣體及代謝產(chǎn)物具有良好的通透性，可吸收紫外線、可折疊，材料的最大特點(diǎn)是在ICL表面自然沉積一層纖維蛋白，而纖維蛋白可以抑制蛋白水溶液的整合，使ICL豁免疫于眼內(nèi)的免疫系統(tǒng)[24]。由瑞士STAARSurgical公司生產(chǎn)的最新一代晶體Visian4cICL(ICL V4c)，于2014年11月份獲得SFDA的認(rèn)證。ICL V4c的晶體總長(zhǎng)度分為4種，分別為12.1 mm、12.7 mm、13.2 mm、13.7 mm，可矯正的屈光度范圍為-0.50D～-23.0D，環(huán)曲面ICL可矯正的散光范圍為+0.50 D～+6.00 D。重要的是，ICL V4c采用了中央孔設(shè)計(jì)，中央孔直徑360 μm，模擬房水生理流出通道，減少了因房水循環(huán)不良引起的白內(nèi)障或者透明晶體前囊膜下混濁[25]，使眼壓更穩(wěn)定，同時(shí)也解決了術(shù)前常規(guī)行YAG激光周邊虹膜切開術(shù)以降低術(shù)后發(fā)生瞳孔阻滯的可能，在很大程度上降低了手術(shù)的難度。①后房型PIOL臨床療效：與前房型PIOL相比，后房型PIOL同樣具有屈光效果好，居中性好、穩(wěn)定性佳等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)并發(fā)癥少，具有安全性保證。在Alfonso JF、Shimizu K及Lisa C的研究中，ICL V4c植入后6～12個(gè)月回訪結(jié)果顯示，中央孔型設(shè)計(jì)避免了做虹膜根切和周切，沒有高眼壓、并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，對(duì)角膜內(nèi)皮的影響較小，手術(shù)前后角膜內(nèi)皮丟失率僅1.7%，而且術(shù)后視力明顯提高，具有很好的安全性、有效性[26-28]。在LeLoir M等的研究中，對(duì)53例90眼植入V4的5年回訪結(jié)果顯示，ICL V4植入術(shù)后具有良好的安全性、穩(wěn)定性及有效性，長(zhǎng)時(shí)間的隨訪結(jié)果并沒有發(fā)現(xiàn)增加并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率[29]。在鄭幼平等的研究中，18例32眼均植入ICL，術(shù)后1 d視力即達(dá)到或超過術(shù)前最佳矯正視力，且相對(duì)穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥，均達(dá)到很好的療效，甚至術(shù)后視力好于術(shù)前最佳矯正視力[30]。在曹盼盼等長(zhǎng)達(dá)7年的隨訪研究中，后房型ICL植入術(shù)后裸眼視力仍有76.0%達(dá)到0.8以上，54.0%達(dá)到1.0上，平均最佳矯正視力(0.95±0.08)，而術(shù)前平均最佳矯正視力(0.68±0.12)，術(shù)后7年隨訪期內(nèi)患者裸眼視力以及最佳矯正視力均達(dá)到或優(yōu)于術(shù)前最佳矯正視力[31]。該研究中，角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失主要發(fā)生在手術(shù)過程中及手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，術(shù)后1個(gè)月角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)較術(shù)前下4.12%，但術(shù)后3年、7年隨訪均較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉欣華等研究中，對(duì)82例(160只眼)植入ICL術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，術(shù)后裸眼視力和最佳矯正視力均超過術(shù)前[32]。ICL植入術(shù)后也能促進(jìn)眼的視功能提升，在申笛等的研究中，術(shù)前近立體視盲患者6例，術(shù)后無立體視盲患者，術(shù)前遠(yuǎn)立體盲患者12例，術(shù)后遠(yuǎn)立體視盲患者2例[33]。在陳妮等研究中，與術(shù)前相比患者遠(yuǎn)近立體視均有大幅度的提升[34]。在賴曉娟等的研究中，ICL V4植入術(shù)后3個(gè)月患者的調(diào)節(jié)功能較術(shù)前提高[35]。②后房型PIOL術(shù)后并發(fā)癥：由于晶體植入為內(nèi)眼手術(shù)，會(huì)對(duì)眼內(nèi)環(huán)境有一定程度的影響，晶體植入時(shí)可能會(huì)觸碰角膜內(nèi)皮而導(dǎo)致角膜內(nèi)皮丟失[36]，也可能碰到自身晶體前囊而導(dǎo)致前囊膜下混濁和白內(nèi)障的發(fā)生[37，38]，且術(shù)后黏彈劑殘留問題可能會(huì)導(dǎo)致瞳孔阻滯[39]、色素播散[40]、高眼壓及青光眼等問題[41]。同時(shí)，植入的晶體可能和睫狀溝大小不相匹配而導(dǎo)致人工晶體軸向旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而影響患者的視覺質(zhì)量等。由于ICL V4c進(jìn)入市場(chǎng)的時(shí)間較短，目前對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥的文獻(xiàn)報(bào)道較少。

跟所有眼內(nèi)手術(shù)一樣，術(shù)后黏彈劑殘留問題可能會(huì)導(dǎo)致高眼壓、瞳孔阻滯等問題，而術(shù)中、術(shù)后仔細(xì)檢查黏彈劑是否沖洗干凈可最大幅度避免這些問題。植入晶體時(shí)可能會(huì)觸碰角膜內(nèi)皮而導(dǎo)致角膜內(nèi)皮丟失以及碰到自身晶體前囊可能產(chǎn)生前囊膜下混濁和白內(nèi)障，所以在植入晶體時(shí)，應(yīng)盡量避免植入晶體與內(nèi)皮以及自身晶體的接觸，與前房型PIOL不一樣，后房型PIOL不會(huì)造成內(nèi)皮細(xì)胞長(zhǎng)久持續(xù)性的丟失。植入的晶體可能和睫狀溝大小不相匹配而導(dǎo)致帶散光的人工晶體軸向旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而影響患者的視覺質(zhì)量，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致拱高的過高或過低，這需要在術(shù)前對(duì)人工晶體的各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行嚴(yán)格計(jì)算，反復(fù)核對(duì)，以保證植入晶體位置的準(zhǔn)確性。由于后房型PIOL固定于睫狀溝，而睫狀肌具有調(diào)節(jié)的功能，會(huì)對(duì)調(diào)節(jié)功能具有一定的影響，在賴曉娟等的研究中，ICL V4植入術(shù)后患者的調(diào)節(jié)功能較術(shù)前增高，其原因可能是術(shù)后患者裸眼視力及矯正視力較術(shù)前明顯提高，同時(shí)祛除了鏡眼距離的影響，減少了鏡片的像差所致。因后房型ICL治療高度近視的有效性、安全性、穩(wěn)定性、可預(yù)測(cè)性較好，且并發(fā)癥少，使其成為目前最常使用的眼內(nèi)屈光手術(shù)方式。

展 望

目前，PIOL制作材料和設(shè)計(jì)方案不斷更新、發(fā)展，使得該手術(shù)治療方案的臨床有效性和安全性有了逐步的提升，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥的概率進(jìn)一步下降。近幾年的臨床研究結(jié)果提示，相較于房角支撐型和虹膜固定型的人工晶體，后房型PlOL能夠獲得更佳的臨床治療效果，不良反應(yīng)相對(duì)較少，提示其具有更好的應(yīng)用前景。但同時(shí)我們注意到，PIOL術(shù)后長(zhǎng)期隨訪資料仍然較少，其遠(yuǎn)期的并發(fā)癥還有待于觀察。此外，精確的術(shù)前檢查對(duì)PIOL植入術(shù)有極其重要的意義，醫(yī)生需根據(jù)患者的術(shù)前檢查結(jié)果做出合適的選擇以及個(gè)性化的PIOL參數(shù)設(shè)定。

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Research progress of phakic intraocular lens implantation in the treatment of myopia

Long Qiurong1,Gu Hao(Corresponding author)2,Liu Cangyan1
Guizhou Medical University(Guiyang City)5500001
Affiliated Hospital of Guizhou Medical University(Guiyang City)5500002

Myopia is one of the most common eye diseases.The incidence of myopia is increasing year by year,and it has become a worldwide medical problem.Drug therapy and surgical treatment are the focus of current research,and they have achieved some results.There are some adverse reactions in the use of drugs,and the long-term effect is not clear.In surgery,myopic surgery is mainly divided into the corneal refractive surgery and the intraocular refractive surgery.A variety of corneal refractive surgery is also maturing,such as LASIK,SBK,femtosecond laser,Trans-PRK.However,there are some risks in corneal surgery,which are limited by the degree of myopia and corneal thickness and shape.Intraocular refractive surgery mainly consists of phakic intraocular lens implantation(PIOL)and photorefractive lens replacement,the range of correction is greater.In this paper,the research progress of phakic intraocular lens implantation in the treatment of myopia is reviewed.

Myopia;Phakic intraocular lens implantation;Clinical efficacy;Complication

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.34.5