基層公立醫(yī)院微創(chuàng)外科發(fā)展現(xiàn)狀分析

趙育，孫建文

四川省巴中市恩陽區(qū)人民醫(yī)院，四川巴中 636064

在傳統(tǒng)的外科手術中，會對患者在肉體上造成一定程度損傷或創(chuàng)口，醫(yī)院遵循以“盡可能以少或小的創(chuàng)傷或損傷”來完成相應的外科手術，即讓患者付出最小的代價來完成相應治療。隨著現(xiàn)代科學技術和醫(yī)學水平的不斷發(fā)展，促進了人工職能與醫(yī)療技術的深度融合，微創(chuàng)外科也應運而生，突飛猛進。腹腔鏡外科首先提出了微創(chuàng)的概念，在1986年德國醫(yī)生穆赫首次完成了首例腹腔鏡膽囊切除術，也標志著微創(chuàng)外科開始了正式的發(fā)展[1]，微創(chuàng)外科的興起改變了傳統(tǒng)外科技術的面貌，但并沒改變科學的實質(zhì)，因此微創(chuàng)外科是一個相對性概念，微創(chuàng)并沒有規(guī)定具體操作尺度和切口大小，微創(chuàng)并不僅僅是指減少患者身體表面上的損傷，更是體現(xiàn)醫(yī)療以人為本的理念，要以最小的組織、器官創(chuàng)傷，最輕的全身炎癥反應，最理想的瘢痕愈合，達到最好的醫(yī)療效果[2]。

1 微創(chuàng)外科的概述

1.1 概念和來源

微創(chuàng)外科（minimally invasive surgery,MIS）這個新的名稱是由腹腔鏡外科的創(chuàng)建而引導出來的[3]，據(jù)文獻記載最早出現(xiàn)于19世紀初，它是在外科手術的技術上開展的一項新的手術方式，并不是一門新的醫(yī)療學科，而且不能完全取代傳統(tǒng)外科手術，但相對于傳統(tǒng)外科而言，在某種意義上講微創(chuàng)外科可以說是一場技術革命。目前世界范圍內(nèi)沒有對微創(chuàng)外科的概念進行明確規(guī)定，在廣義上講凡是創(chuàng)傷小、能達到，甚至超過傳統(tǒng)外科技術療效的一切治療手段都屬于微創(chuàng)外科范疇。中國科學院院士裘法祖教授認為，凡是能減少組織的手術損傷、有利于機體功能恢復的治療措施都應屬于微創(chuàng)外科的范圍[4]。微創(chuàng)外科的含義非常廣泛，涉及普通外科、胸外科、骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科、血管外科、耳鼻喉科、婦科、放射介入、超聲介入等各個醫(yī)療領域。不少學者認為微創(chuàng)學科，應屬于綜合醫(yī)學，其定位于傳統(tǒng)內(nèi)科學和外科學之間，并與傳統(tǒng)外科和內(nèi)科，尤其是外科學之間存在有部分相互交叉。

1.2 技術方法和特點

微創(chuàng)外科技術主要是采用內(nèi)鏡、腔鏡、超聲介入技術和物理、化學微創(chuàng)手段進行的外科手術治療，內(nèi)鏡技術主要包括：胃食管鏡技術、十二指腸鏡技術、宮腔鏡技術、膀胱鏡技術、輸尿管鏡技術等，腔鏡技術主要包括：腹腔鏡技術、胸腔鏡技術、關節(jié)鏡技術、血管鏡技術、腔內(nèi)隔絕技術等，超聲介入技術主要包括：穿刺技術、注射技術、CT介導技術、置管引流技術等，物理微創(chuàng)主要為：伽瑪?shù)?、X刀、超聲聚能刀、微波刀、射頻刀等，主要用于治療各器官腫瘤，體外震波碎石治療泌尿系結(jié)石等疾病?；瘜W微創(chuàng)主要是采用藥物注射方式[4]。微創(chuàng)外科的基本原則是鎖孔技術（keyhole），主要原則是對患者的病變部位手術開口要達到最低損傷程度，就像鑰匙進入鎖芯一樣，要恰如其分，不多不少。利用良好的光源和放大技術，使術中辨識更清楚，損傷及出血幾率更小，在手術過程中對患者采取靜脈麻醉，患者在睡眠狀態(tài)下完成手術，患者術后疼痛感較小，并且采用微創(chuàng)手術，能減少對其他器官和皮膚的損傷，從而能提高患者的恢復速度，減少患者的住院時間，醫(yī)療費用也有所降低。故又把它稱為精準外科，無血手術。

2 我國微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀和具體應用

2.1 發(fā)展現(xiàn)狀

我國在1991年第一次成功實施了腹腔鏡膽囊切除手術，標志著我國微創(chuàng)外科的一個開端，目前來看全國的各大醫(yī)院均開展了不同程度的微創(chuàng)外科手術，據(jù)不完全統(tǒng)計微創(chuàng)外科手術基本能普及到縣級醫(yī)院。但因東西部地域、人口、經(jīng)濟發(fā)展不平衡，微創(chuàng)外科手術在西部相對落后，特別是一些西部偏遠基層公立醫(yī)院微創(chuàng)外科才起步。

2.2 具體應用

腹腔鏡膽囊切除是目前微創(chuàng)外科手術最經(jīng)典、最具代表性的手術之一，不僅對患者造成的創(chuàng)傷較小，同時也能減少患者術后的疼痛程度，已成為金標準，目前微創(chuàng)外科在胸腹部外科運用較廣，泌尿、婦科、骨科等各科都在運用：腹腔鏡膽總管探查取石、闌尾炎手術、腸粘連松解、疝修補、胃穿孔修補、結(jié)直腸腫瘤切除、甲狀腺腫物切除、肝葉切除，胸腔鏡肺葉切除、多汗癥的胸交感神經(jīng)切斷，腹腔鏡子宮切除、附件切除、良性腫瘤切除、腎輸尿管取石、膀胱前列腺手術、腎臟腫瘤等等，而且外科微創(chuàng)手術在安全性和療效上均高于普通手術。但目前有些手術比較復雜，單純依靠腔鏡下完成依然有很大的困難，醫(yī)學專家們也正在不斷地進行全方位深入研究[5]，為微創(chuàng)外科手術臨床應用提供高級別循證醫(yī)學證據(jù)。

3 我國基層公立醫(yī)院微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀及對策

3.1 醫(yī)療設備

許多微創(chuàng)外科手術，都需要先進的醫(yī)療設備進行配合，如人工機械手臂和高精度計算機系統(tǒng)等，同時采購的設備多是進口設備，基層公立醫(yī)院儀器配備資源的限制造成了一些微創(chuàng)外科手術不能進行，如對冠心病患者的微創(chuàng)治療，需要采用PCTA導管和相應支架，手術費用大約在5萬元以上，目前在一些大城市醫(yī)院才能有條件進行手術治療。基層公立醫(yī)院對微創(chuàng)外科手術設備的投入還是略顯不足，特別是一些地方在設備采購上作了特別規(guī)定，針對此問題，基層醫(yī)院應采取不同措施加大相關醫(yī)療設備的投入，首先從當?shù)匕l(fā)病特點和醫(yī)院本身醫(yī)療特征來選擇、投入相應微創(chuàng)設備，增強相應科室技術能力。不應盲目投入，據(jù)筆者了解一家醫(yī)院投入了許多微創(chuàng)手術設備，但一年做不了幾臺手術，使設備閑置，資源浪費。

3.2 人才培養(yǎng)

基層公立醫(yī)院微創(chuàng)外科人才的培養(yǎng)和留住是最困難的問題。大多數(shù)微創(chuàng)外科醫(yī)護人員都是外科醫(yī)生進行了微創(chuàng)手術培訓后就開展微創(chuàng)手術，缺乏系統(tǒng)、綜合訓練的復合型微創(chuàng)外科人才。這是限制基層公立醫(yī)院微創(chuàng)外科發(fā)展的瓶頸之一，要突破人才奇缺問題，筆者建議首先醫(yī)院領導高度重視，建立一套完善的微創(chuàng)外科醫(yī)護人員培養(yǎng)機制，其次要有留住人才政策作支撐。

具體措施：①嚴格篩選人才，因微創(chuàng)外科醫(yī)生要對人體組織、器官、神經(jīng)、血管及系膜、筋膜、間隙要了如指掌，同時要用特殊的微創(chuàng)器械在不同界面進行操作，要“手、腦、眼、腳”精準配合，如“庖丁解牛”游刃有余，得心應手。所以要嚴格篩選，喜歡鉆研，基礎知識扎實，手腳腦協(xié)調(diào)配合能力較強的醫(yī)生。可舉辦“微創(chuàng)醫(yī)學技術培訓班，從中篩選”。②加強與一些大型醫(yī)院開展微創(chuàng)外科技術交流，或以對口支援的方式有目的、有方向定期組織人員去培訓學習，或請上級醫(yī)師下來專場指導，實現(xiàn)面對面、手把手傳授方式，這樣提高較快。③建立區(qū)域內(nèi)微創(chuàng)外科中心，充分利用區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體功能執(zhí)行分級診療，以微創(chuàng)技術為紐帶的?？茖Ｖ畏章?lián)合體，整合整個體系的信息系統(tǒng)，保證醫(yī)院微創(chuàng)外科患者達到一定的數(shù)量?！安偾髸月?，觀千劍而后識器”，這是一個微創(chuàng)外科醫(yī)生的成長之道。醫(yī)院開展微創(chuàng)外科要先從難度較低的成熟的微創(chuàng)手術入手，循序漸進。④微創(chuàng)外科技術人才使用應把握“七分成熟、八分用途、九分待遇、十分愛護”原則，合理利用基層公立醫(yī)院核定的薪酬總量，調(diào)控該類技術人才獎勵性績效分配。筆者建議醫(yī)院合理建立微創(chuàng)外科技術人才基金以及在選人用人上制定學科技術帶頭人才優(yōu)先使用法則。

3.3 微創(chuàng)知識宣傳

我國目前階段接受和了解微創(chuàng)手術的大眾呈逐年上升趨勢，在我國微創(chuàng)醫(yī)學的發(fā)展主要依靠微創(chuàng)知識的普及和大眾接受。從理論上講，微創(chuàng)醫(yī)學技術和理念是深受我國大眾歡迎和接受的，然而依然有部分人群由于對微創(chuàng)醫(yī)學的不了解，而無法受到微創(chuàng)手術帶來的好處，醫(yī)院作為面對患者的第一職能部門，應進行微創(chuàng)醫(yī)學知識咨詢和教育等工作。在許多外科領域，微創(chuàng)外科將徹底顛覆傳統(tǒng)開放式外科手術的地位，如目前許多大醫(yī)院的婦科已經(jīng)得到了驗證，這些醫(yī)院日常手術中腔鏡微創(chuàng)手術已經(jīng)占到了90%以上。但同時也應對廣大群眾進行全面微創(chuàng)手術宣傳，不能只介紹微創(chuàng)手術利好的方面，讓群眾誤以為微創(chuàng)手術能完全代替外科手術，微創(chuàng)手術無風險等。據(jù)資料顯示在心腦血管微創(chuàng)手術中死亡率為0.2%～0.6%，出現(xiàn)并發(fā)癥患者為4%～6%，而且有些微創(chuàng)手術費用巨大，部分手術依然需要進行傳統(tǒng)外科手術[6]。基層公立醫(yī)院醫(yī)保費用受限，所以應對大眾正確引導、宣講微創(chuàng)外科手術的利弊，以期達到患者及家屬對微創(chuàng)外科手術的合理自主選擇。

4 基層公立醫(yī)院微創(chuàng)外科手術發(fā)展建議

微創(chuàng)外科手術的發(fā)展已成為一個不可阻擋的勢頭，作為基層公立醫(yī)院要重視該項新技術的發(fā)展，同時充分認識和定位自己醫(yī)院的功能，充分認識基層公立醫(yī)院微創(chuàng)醫(yī)療設備和微創(chuàng)技術人才相對不足的短板，盡可能選擇區(qū)域內(nèi)較多、較普遍的病種，和一些成熟的微創(chuàng)外科手術。從基礎做起，逐步扎實推進，不要為了填補院內(nèi)醫(yī)學空白或?qū)W術科研，盲目追求高精尖的一些微創(chuàng)外科手術，而造成醫(yī)療風險增大及醫(yī)療資源的不充分利用。

[1]江偉春.微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀分析與展望[J].中醫(yī)藥管理雜志,2015(7)：167-168.

[2]黃志強.微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)化[J].中華外科雜志,2002,40(1)：9-12.

[3]黃志強.微創(chuàng)外科時代的膽道外科—膽囊切除術尚非平安無事[J].中國實用外科雜志,2011(1)：1-3.

[4]陳曉鵬,張衛(wèi)東,王東.微創(chuàng)時代肝膽外科的現(xiàn)狀與思考[J].膽胰外科雜志,2011,23(4)：269-271.

[5]譚家駒.微創(chuàng)外科手術與麻醉[M].北京：科學技術文獻出版社,2003.

[6]鄭民華.微創(chuàng)外科的進展和發(fā)展趨勢[J].中國實用外科雜志,2002,22(1)：16-17.