芻議超說明書用藥認(rèn)識(shí)問題及管理對(duì)策

賈震宇

長春市寬城區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局三科，吉林長春 130051

藥品說明屬于法定文件范疇，涵蓋藥品重要信息，指導(dǎo)臨床用藥及藥品選擇[1]。也就是說，醫(yī)護(hù)人員與患者可以通過藥品說明書了解藥品的基本信息及臨床注意事項(xiàng)，有助于提高用藥的科學(xué)性及便利性，同時(shí)說明書作為普及藥品信息的重要媒介之一[2]。超說明書用藥，顧名思義是指超出說明書要求的劑量、人群、適應(yīng)證等內(nèi)容而用藥，并且該內(nèi)容并沒有得到藥品監(jiān)督管理局的審批。近幾年來，超說明書用藥在臨床上的應(yīng)用越來越常見。讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員和患者各個(gè)層面的人員正確認(rèn)識(shí)所謂的超說明書用藥問題，將會(huì)是管理部門所需要面對(duì)的重大挑戰(zhàn)。簡而言之，認(rèn)識(shí)及管理超說明書用藥解決超說明書用藥問題的關(guān)鍵所在。該文就超說明書用藥的認(rèn)識(shí)誤區(qū)進(jìn)行詳細(xì)分析，并提出相應(yīng)的管理對(duì)策，具體內(nèi)容如下。

1 超說明書用藥的應(yīng)用現(xiàn)狀

社會(huì)的不斷發(fā)展帶動(dòng)著醫(yī)療水平快速提高，越來越多的疑難雜癥逐步有了新的診療辦法，讓更多的患者擺脫了疾病的折磨，然而伴隨著新的診療辦法的出現(xiàn)，超說明書用藥運(yùn)用而生，逐步成為了它的重要手段之一，出現(xiàn)超說明書用藥的主要因素是說明書本身存在諸多問題，如更新速度太慢、內(nèi)容涵蓋不全、信息單一和罕見疾病未被收載等[3]。首先，藥品的注冊(cè)和增加新適應(yīng)證都需要投入大量資金和時(shí)間，方能獲得更加具有說服力的資料，據(jù)統(tǒng)計(jì)美國FDA的新藥大約需要近10年的時(shí)間方能獲得審批，據(jù)估算新藥注冊(cè)資金需要投入3.68億美元左右，以上時(shí)間與金錢的數(shù)據(jù)說明，注冊(cè)新藥對(duì)大多數(shù)制藥企業(yè)來講是需要慎之又慎的決定，因此，制藥企業(yè)輕易不會(huì)選擇申報(bào)新藥或者修改說明書內(nèi)容，從而導(dǎo)致藥品說明書滯后的情況比比皆是。其次，藥品說明書在臨床起到指導(dǎo)用藥的作用，若說明書中的內(nèi)容沒有涵蓋臨床上可能存在的其他癥狀，尤其是面臨復(fù)雜的病情時(shí)，說明書的指導(dǎo)作用顯得捉襟見肘，所以臨床醫(yī)生通過翻閱臨床用藥指導(dǎo)原則與最新用藥指南，甚至查閱權(quán)威雜志公布的相關(guān)文獻(xiàn)等方面，歸納總結(jié)出有用信息，制定具有針對(duì)性的治療方案，可以做到有效控制患者癥狀。但是上述的治療方案中超出了說明書規(guī)定用藥的占比較大，也就是說屬于超說明書用藥。例如作為婦科的常用藥黃體酮，應(yīng)用在泌尿系統(tǒng)疾病的治療上，尤其是尿結(jié)石的治療效果不錯(cuò)，這一適應(yīng)證不在說明書內(nèi)容之中，然而在中華泌尿外科的臨床應(yīng)用指南中可以找到用藥出處。再次，眾所周知，藥品的注冊(cè)須提供臨床I期、II期和III期的研究數(shù)據(jù)，來全面衡量藥品的安全性及治療性，但是這些實(shí)驗(yàn)仍然具有局限性，當(dāng)藥品上市后，方能進(jìn)入實(shí)際的臨床考驗(yàn)，患者的病情及程度各有千秋，加大了診療的難度，而且藥品說明書內(nèi)容缺乏的現(xiàn)象也逐漸顯現(xiàn)出來，常見的有不良反應(yīng)、禁忌證、藥理毒理等方面。最后，罕見疾病具有發(fā)病幾率稀少的特點(diǎn)，不能為臨床研究提供充分的試驗(yàn)數(shù)據(jù)和依據(jù)，也就是說基本不可能有機(jī)會(huì)進(jìn)行深入研究，也就是說沒有足夠的證據(jù)證明該藥品對(duì)罕見疾病的療效。如諾華公司的格列衛(wèi)在超出說明書的龍圖形皮膚纖維肉瘤與急性淋巴細(xì)胞白血病具有較好療效，因?yàn)樵摷膊?shí)屬罕見，所以沒能增加該產(chǎn)品的新適應(yīng)證。

2 超說明書用藥的認(rèn)識(shí)誤區(qū)

藥品的使用具有合理用藥與不合理用藥之分，它們的區(qū)別在于是否與診療規(guī)范相符[4]。同時(shí)，非超說明書用藥和超說明書用藥的差別在于是否遵從藥品說明書用藥。從以上定義可以看出，超說明書用藥可能是合理用藥，也可能是不合理用藥，若超說明書用藥時(shí)遵循診療規(guī)范，同時(shí)具備有效、安全、經(jīng)濟(jì)的三大原則，滿足以上要求的超說明書用藥被認(rèn)為合理用藥；若超說明書用藥沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)作為支撐，同時(shí)又不符合診療規(guī)范，都屬于不合理用藥。因此，不能簡單地將超說明書用藥都劃分為不合理用藥的范疇。

《藥品管理法》第48條規(guī)定：禁止生產(chǎn)、銷售假藥，（藥品標(biāo)簽或說明書）所標(biāo)明的適應(yīng)證或功能主治超出規(guī)定范圍的，按假藥論處[5-6]。這一規(guī)定本應(yīng)用于限制生產(chǎn)企業(yè)在生產(chǎn)和銷售環(huán)節(jié)出現(xiàn)任意夸大產(chǎn)品效果的行為，但是有人進(jìn)行推論后得出 “若臨床醫(yī)師在藥品應(yīng)用時(shí)，超出了規(guī)定的適應(yīng)證或使用范圍，該應(yīng)用要按照假藥論處，屬于違法行為”，該推論屬于法律適用錯(cuò)誤，卻讓很多醫(yī)務(wù)人員及管理人員陷入誤區(qū)，形成新的理念“超說明書用藥等同于使用假藥，屬于違法行為”[7]。

《藥品管理法》規(guī)定：研制新藥需經(jīng)國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后，才能開啟臨床試驗(yàn)?！端幤纷?cè)管理辦法》規(guī)定：已上市藥品改變劑型、改變給藥途徑、增加新適應(yīng)癥的藥品注冊(cè)，需按照新藥申請(qǐng)的程序申報(bào)；經(jīng)過國務(wù)院食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)后，開展臨床試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果再申報(bào)注冊(cè)。關(guān)于以上兩個(gè)臨床試驗(yàn)規(guī)定，忽略規(guī)定的適用范圍后，形成了另一個(gè)誤區(qū)，臨床醫(yī)師使用藥品時(shí)，若藥品超出說明書使用，也需要向國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門申請(qǐng)，只有獲得批準(zhǔn)后方可使用；若沒有完成申報(bào)，則屬于未經(jīng)批準(zhǔn)開展臨床試驗(yàn)[8-9]。

3 超說明書用藥管理對(duì)策

迄今為止，管理部門沒有針對(duì)說明書用藥的問題出臺(tái)相應(yīng)的法律或法規(guī)，從而無形中給錯(cuò)誤用藥或不規(guī)范用藥提供了無限可能，相應(yīng)地增加了用藥風(fēng)險(xiǎn)與安全隱患，最終導(dǎo)致了醫(yī)療事故或糾紛的增加。因此，要全面、客觀地看待超說明書用藥，制定出合理的管理對(duì)策是解決問題的關(guān)鍵所在。

3.1 管理部門出臺(tái)相關(guān)管理的政策及規(guī)范

國外已有明確的法律條文規(guī)范及約束超說明書用藥，為超說明書用藥指明了方向，該規(guī)定將超說明書用藥變得合法化，而且降低了用藥風(fēng)險(xiǎn)，保障了患者與醫(yī)師的合法權(quán)益。因此，管理部門出臺(tái)相關(guān)的用藥管理政策及規(guī)范，加大監(jiān)督管理的力度，不僅可以讓更多的醫(yī)藥相關(guān)人員積極性投入到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的收集工作中，而且可以加快藥品說明書的更新進(jìn)度，最終使超說明書用藥逐步合法化[10-11]。

3.2 規(guī)范用藥管理，避免危險(xiǎn)發(fā)生

在管理部門的監(jiān)管及指導(dǎo)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定用藥管理政策，任命醫(yī)院藥委會(huì)人員商定出超說明書用藥的相關(guān)規(guī)定，超說明書用藥可以按照是否具備相應(yīng)的理論及文獻(xiàn)支持，是否需要多方專家進(jìn)行審核，是否具有明顯風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行劃分，按照劃分的等級(jí)進(jìn)行相應(yīng)用藥，不僅可以明確醫(yī)師的權(quán)利及職責(zé)，而且可以降低患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 管理部門強(qiáng)制性要求醫(yī)院醫(yī)師的用藥培訓(xùn)

醫(yī)師通過用藥培訓(xùn)，可以更加全面地了解藥品的信息，從而在實(shí)際臨床用藥更能做到有的放矢，降低了醫(yī)療事故或糾紛的發(fā)生率，一旦面臨醫(yī)療事故或糾紛時(shí)，醫(yī)師能夠正確面對(duì)，有效避免醫(yī)患矛盾的激化，從而正確、合理地處理問題。

3.4 加強(qiáng)監(jiān)督管理體系作用，有助于及早發(fā)現(xiàn)超說明書用藥的問題

藥師的主要職責(zé)在于處方的審核與調(diào)劑，判斷處方中藥品的應(yīng)用是否合理，發(fā)現(xiàn)不合理處方及時(shí)與醫(yī)師溝通了解情況，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過加強(qiáng)超說明書用藥的等級(jí)劃分管理及監(jiān)督工作，更有利于保障患者的權(quán)益。

由于藥品說明書本身存在的諸多問題，造成超說明書用藥現(xiàn)象層出不窮。通過讓相關(guān)人員正確認(rèn)識(shí)超說明書用藥，為了避免不合理超說明書用藥的發(fā)生，需要制定相應(yīng)的對(duì)策進(jìn)行管理用藥，通過管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師等多方面、全方位的規(guī)范超說明書用藥管理，方能保障患者的權(quán)益。

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