運用PDCA推進臨床路徑管理

——趙紅梅 趙 越 郭靜竹

運用PDCA推進臨床路徑管理

——趙紅梅 趙 越*郭靜竹

目的 為臨床路徑工作推進提供參考。方法 利用PDCA，分析臨床路徑實施過程中存在問題，針對問題制定并執(zhí)行改進措施，檢查改進措施執(zhí)行效果。結果 該院基于信息系統(tǒng)全面推進臨床路徑，使全院出院患者中進入臨床路徑比例達到93.4%，完成臨床路徑比例達87.2%。結論 利用信息系統(tǒng)，因地制宜，能夠全面推進臨床路徑管理工作。

PDCA；臨床路徑；推進

First-author's address People’s Hospital of Peking University, Beijing, 100044, China

自2009年新醫(yī)改政策出臺以來，推廣臨床路徑作為一項重要改革工作在全國范圍內逐步推進，但從上報國家衛(wèi)生計生委的數據來看，大部分醫(yī)院實際開展病種數量并不多，已開展臨床路徑的病種主要集中在單一病種。當前，大部分醫(yī)院仍存在臨床路徑入徑率不高，進入路徑后退出路徑病例數多，臨床路徑變異率高等問題[1]。北京大學人民醫(yī)院自2009年實施臨床路徑以來，基于信息系統(tǒng)，利用PDCA[2]不斷建立并完善臨床路徑管理制度，使得臨床路徑全面推開。

1 計劃階段(P)

1.1 調查現狀，確定問題

該院2009年作為第一批臨床路徑試點醫(yī)院承擔了11個專業(yè)24個病種的試點工作，2010年成為北京地區(qū)按疾病診斷相關組付費(簡稱DRGs付費，Diagnostic Related Groups)試點醫(yī)院。但是，臨床醫(yī)師對臨床路徑相關知識不了解，臨床路徑實施方式與臨床醫(yī)師工作習慣不匹配，臨床路徑實施遭遇重重阻礙。

1.2 確定問題主要原因

運用魚骨圖，從人、機、料、法、環(huán)分析影響該院臨床路徑實施困難的原因，并找出主要原因。

1.2.1 人 臨床路徑相關工作人員涉及路徑制定者(路徑管理員、科室核心成員)、路徑執(zhí)行者(住院醫(yī)師)和路徑管理者(路徑管理員、科主任、醫(yī)療質量管理人員、路徑管理委員會成員)。臨床路徑制定者為高年資醫(yī)師，認可臨床路徑對醫(yī)師開醫(yī)囑行為的規(guī)范作用，但是對臨床路徑的可行性和可持續(xù)性持懷疑態(tài)度。路徑執(zhí)行者住院醫(yī)師認為開醫(yī)囑、執(zhí)行臨床路徑和記錄病程有很多工作在重復進行，路徑開展占用了大量時間。路徑管理員認為臨床路徑實施增加了日常工作量，對臨床路徑持抵觸情緒；科主任對臨床路徑了解不夠深入，積極性不高；醫(yī)療質量管理人員缺乏臨床路徑管理經驗，對臨床醫(yī)師遇到的問題不能及時給予解答和幫助，對臨床路徑發(fā)展趨勢不清晰。

1.2.2 機 醫(yī)師通過醫(yī)生工作站開醫(yī)囑，醫(yī)囑組合套餐的可操作性提高了開醫(yī)囑的速度。臨床路徑作為醫(yī)師開醫(yī)囑的指導原則，實施方法采用紙版表單形式，與醫(yī)師醫(yī)囑系統(tǒng)沒有對接，操作不方便。

1.2.3 料 臨床路徑表單的產生需要起草、討論和再修改的復雜過程。實施臨床路徑需醫(yī)師打印臨床路徑表單，按照路徑表單開醫(yī)囑，并在表單中記錄變異原因等。紙版臨床路徑表單與信息化醫(yī)囑缺乏緊密聯系，容易被醫(yī)師遺漏或因繁瑣的操作流程而被動放棄使用。

1.2.4 法 衛(wèi)生計生委發(fā)布的臨床路徑在各醫(yī)院應用時需因地制宜。該院收治患者病種多樣，病情復雜，臨床路徑的制定、實施和管理更需要分析、總結出一套符合實際的方法。如果僅局限于簡單病種實施路徑，路徑覆蓋面則難以擴展。另外，臨床路徑作為新醫(yī)改的一項重要舉措，順利開展不僅需要國家相關配套制度的加強，還需要醫(yī)院內部制度的配合[3-5]，如國家基本藥物目錄的實施，抗生素專項管理，取消藥品加成等以及醫(yī)院獎金分配制度、績效考核制度、醫(yī)療質量管理制度等。1.2.5 環(huán) 國家層面只選擇了一部分醫(yī)院作為試點醫(yī)院，醫(yī)院層面也只選擇了容易開展臨床路徑病種的科室試點，主動開展臨床路徑積極性不高。

根據分析結果，制約該院臨床路徑開展的主要原因是缺乏與醫(yī)生工作站相銜接的臨床路徑管理應用系統(tǒng)。同時，亟需提高臨床醫(yī)務人員與管理人員對臨床路徑的認識。此外，需出臺與臨床路徑實施相配套的管理制度。

1.3 制定改進計劃

按照理財產品的結構分類，可將其分為衍生性理財產品、結構性理財產品和基礎性理財產品［5］。衍生性理財產品的投資對象是金融衍生品，如期貨、遠期合約等?；A性理財產品是指合約主體是基礎金融商品，如股票、債券等領域的理財產品，其風險較低，收益比較穩(wěn)定。結構性理財產品是指合約主體不但包括相關基礎金融產品，還包括相應的金融衍生品。從產品自身結構角度對理財產品加以監(jiān)管，可以從理財產品的運作機制、風險機制、操作風險、交易機制等方面進行有效規(guī)制，滿足金融宏觀監(jiān)管的需求。

(1)建立并逐步完善信息系統(tǒng)，為臨床路徑制定、實施和管理提供有效支持[6]。通過信息系統(tǒng)，將醫(yī)師開醫(yī)囑和執(zhí)行臨床路徑完全統(tǒng)一，醫(yī)師在臨床路徑指導下開醫(yī)囑，系統(tǒng)提醒醫(yī)師按照臨床路徑實施要求做好記錄，管理人員可隨時查詢數據，大大減輕了醫(yī)務人員工作負荷[7]。

(2)提高醫(yī)務人員對臨床路徑的認識水平。強調臨床路徑是基于循證醫(yī)學的標準化診療流程，需要在臨床應用過程中不斷完善。臨床路徑的作用是通過規(guī)范醫(yī)師診療行為來體現對醫(yī)療質量、患者安全、醫(yī)療成本、效率和效益等的影響，不能為了追求醫(yī)療成本的降低、工作效率和效益的提高而借助臨床路徑去制約醫(yī)生。

(3)建立并完善醫(yī)院管理制度，為臨床路徑順利開展保駕護航。醫(yī)院評審實施細則、分級診療制度、改善醫(yī)療服務行動計劃等[8-10],都要求三級醫(yī)院以收治疑難、危重、復雜病種為主，臨床路徑實施必須與之相適應才能順利、可持續(xù)開展。

2 執(zhí)行階段(D)

改進計劃經臨床路徑管理委員會討論通過后，由質量管理部門負責落實。

(1)將臨床路徑表單細化為醫(yī)囑，醫(yī)師在臨床路徑指導下開醫(yī)囑，患者執(zhí)行醫(yī)囑自動生成臨床路徑表單，出現變異系統(tǒng)自動提醒醫(yī)師填寫原因。醫(yī)師為患者開“出院”醫(yī)囑時，系統(tǒng)自動提醒醫(yī)師判斷患者是否已按照臨床路徑執(zhí)行完相應診療流程，如果已執(zhí)行點擊“完成”，如果沒有完成點擊“退出”并記錄原因。

(2)組織管理部門和臨床醫(yī)師、護士多次討論，梳理臨床路徑信息系統(tǒng)功能設置及流程，由信息中心落實。質量管理人員采用個體糾正方法，督促臨床路徑應用，不斷發(fā)現臨床路徑實施過程中的問題并予以解決。

(3)召開藥事管理委員會，嚴格按照醫(yī)院規(guī)模及科室設置，規(guī)范醫(yī)院藥品目錄，減少不合理用藥。全面實施績效考核改革，臨床科室將每月主要病種出院患者例數作為獎金分配的主要考核指標，醫(yī)技科室將預約檢查當日完成率和次日完成率作為獎金分配的主要考核指標，從機制上鼓勵科室發(fā)揮優(yōu)勢，保證臨床路徑按計劃完成。

3 檢查階段(C)

通過檢查，確定臨床路徑信息系統(tǒng)既能方便臨床醫(yī)師開醫(yī)囑，又能發(fā)揮臨床路徑對醫(yī)師診療行為的規(guī)范作用。同時，臨床路徑相關管理制度能夠與臨床路徑實施相輔相成。該院2010年10月-2015年10月，所有臨床科室全面開展臨床路徑工作，陸續(xù)制定并上線使用臨床路徑共716個，覆蓋出院患者90%以上。臨床路徑入徑率和完成率均呈上升趨勢，分別由38.5%和2.2%增加到93.4%和87.2%，2011年3月和2014年2月上升比較明顯。2011年3月該院對醫(yī)務人員進行第二輪培訓和實施個體糾正質量控制，2014年2月該院對信息系統(tǒng)進行了再次完善。

4 處理階段(A)

由檢查結果可以看出，該院臨床路徑入徑率和完成率呈現穩(wěn)步上升趨勢，已經超出了衛(wèi)生行政主管部門的考核要求。臨床路徑對醫(yī)師診療行為的規(guī)范主要體現在為患者開具的醫(yī)囑與臨床路徑中醫(yī)囑的符合程度，即從路徑中選擇的醫(yī)囑條目數與全部執(zhí)行的醫(yī)囑條目數之比。路徑中醫(yī)囑比例將作為下一階段質控的重點關注指標，進入下一輪PDCA循環(huán)[11]。

5 體會

5.1 深入分析問題本質，制定臨床路徑實施方案

臨床路徑在全國范圍內開展已有6年多，但醫(yī)務人員對其的認識仍存在偏頗[12]。該院運用PDCA，組織醫(yī)務人員分析臨床路徑實施過程中存在問題，抓住問題本質，建立臨床路徑實施整體方案并完善相關配套措施，使信息系統(tǒng)不但能夠發(fā)揮臨床路徑對醫(yī)師診療行為的規(guī)范作用，還能提醒醫(yī)師避免出現診療差錯，更兼顧了醫(yī)師在診療過程中的主動判斷和選擇的權力。這讓臨床醫(yī)師不再畏懼臨床路徑，使臨床路徑真正成為全面質量管理抓手[13-14]。

5.2 以DRGs付費制度為導向，明確臨床路徑實施總體方針

臨床路徑的實施往往伴隨著付費制度改革[15-19]。目前，我國付費制度以按項目付費為主，部分省市和地區(qū)在積極探索DRGs付費制度、單病種付費制度、總額付費制度等[20-24]。該院臨床路徑實施以DRGs付費制度為導向，緊緊圍繞臨床路徑，不拘泥于臨床路徑在簡單病種中的應用，與三級綜合醫(yī)院功能定位相輔相成，與國家現階段分級診療制度實施相吻合。

5.3 縮短終末質量管理周期

終末質量管理的核心是選擇合適的評價指標，通過分析評價指標查找問題并改進不足[25-26]。該院基于信息系統(tǒng)，對住院患者進行全員管理，檢查反饋以1周為周期，通過短信和質控周報將未進入臨床路徑的病例及進入臨床路徑未完成的病例發(fā)送給科室質量管理小組，由小組討論后改進不足。如果需要管理部門從醫(yī)院層面進行改進，則由管理人員牽頭討論后改進。這種全員、全面、短周期的檢查反饋方式和醫(yī)務人員全員參與、各司其職的改進方法，大大加強了持續(xù)改進力度。

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Improving Clinical Pathway Management by Using PDCA

ZHAO Hongmei,ZHAO Yue,GUO Jingzhu.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):48-50

Objective To Summarize improvement methods on clinical pathway and provide reference for clinical pathway practice. Methods The PDCA cycle was used to analyze the problems during the implementation of clinical pathway which aimed to develop and implement improvement measures and check the effect constantly. Results After the implementation of clinical pathway based on information system, the proportions of discharged patients entering and completing the clinical pathway had risen to 93.4% and 87.2%. Conclusion Based on information system and according to local condition, the clinical path management can be fully promoted.

PDCA; Clinical Pathway; Improvement

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.16

2016-09-01

趙 越：北京大學人民醫(yī)院黨委書記，副院長

E-mail：zhaoyue1963@sina.com

修回日期：2016-10-08

責任編輯：吳小紅

趙紅梅 趙 越*郭靜竹 通信作者：趙 越 北京大學人民醫(yī)院 北京 100044