2011版醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場檢查結(jié)果報(bào)告

——王吉善 張艷麗 趙 娜 王圣友 周 華 王 淥 陳曉紅*

2011版醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場檢查結(jié)果報(bào)告

——王吉善1張艷麗1趙 娜1王圣友1周 華2王 淥1陳曉紅1*

結(jié)合《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》，對國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所檢查的117家三級醫(yī)院管理組所涉及的條款以及現(xiàn)場評價情況進(jìn)行了簡要概述，包括現(xiàn)場檢查的依據(jù)、檢查的方法、評價結(jié)果判定，并列出被判定為D級的不合格條款以及對策建議，其目的是幫助醫(yī)院找出管理中的薄弱環(huán)節(jié)，以便改進(jìn)相關(guān)工作。

醫(yī)院評價；現(xiàn)場檢查；報(bào)告

First-author's address National Institute of Hospital Administration,National Health and Family Planning Commmission,Beijing,100083,China

2011版《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》自發(fā)布至今已有5年了。5年來，在全國范圍內(nèi)已經(jīng)有了廣泛的實(shí)踐，有的省份已經(jīng)使用該標(biāo)準(zhǔn)對省內(nèi)二三級醫(yī)院與?？漆t(yī)院進(jìn)行一輪或兩輪的評審。作為牽頭單位，國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所在全國范圍內(nèi)對117家三級醫(yī)院進(jìn)行了評審，并在部分醫(yī)院使用了現(xiàn)場評價軟件?，F(xiàn)將管理組的評審結(jié)果匯總?cè)缦拢员銥獒t(yī)院改進(jìn)管理方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 現(xiàn)場檢查依據(jù)

2011年-2015年，國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所組成評審專家小組，參照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》對117所三級綜合性醫(yī)院進(jìn)行評審，涉及條款213款，涵蓋了第一章、第二章、第六章的全部條款與第四章的部分條款。

1.2 檢查方法

新的評審方法借鑒了美國JCI評審方法，采用現(xiàn)場追蹤和人、機(jī)、料、法、環(huán)全面評價方法。通過實(shí)地查看、人員訪談、崗位考核、查看相關(guān)資料等方法，對醫(yī)院的行政后勤與臨床醫(yī)技管理進(jìn)行全面評價?，F(xiàn)場的“個案追蹤”以患者就診路線為線索,查看標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的情況；“系統(tǒng)追蹤”以一個事件、一項(xiàng)檢查結(jié)果等為線索，找出問題原因。在實(shí)際檢查時，兩者結(jié)合應(yīng)用。全面檢查引進(jìn)了ISO人、機(jī)、料、法、環(huán)的方法。例如，人：各類人員資質(zhì)、執(zhí)業(yè)證、培訓(xùn)證、上崗證、崗位能力及患者的反映等；機(jī)：論證、準(zhǔn)入、分類、建檔、編碼、檢測、維修、保養(yǎng)等；料：供應(yīng)商的資質(zhì)、經(jīng)營范圍、產(chǎn)品的合格證書、效期、入庫、出庫的手續(xù)、流程管理、耗材、藥品、應(yīng)急物資等；法：管理制度、崗位職責(zé)、診治規(guī)范可操作性、服務(wù)流程、工作記錄等；環(huán)：設(shè)施、布局、通道、引導(dǎo)標(biāo)識、危險物的標(biāo)識、物品擺放是否合理、環(huán)境是否清潔、安全等。在檢查時注意收集匯總各類數(shù)據(jù)，以佐證管理方法的持續(xù)改進(jìn)。

2 評價結(jié)果判定

2.1 評分遵循PDCA循環(huán)原理

采用ABCDE 五級表示，A表示優(yōu)秀，B表示良好，C表示合格，D表示不合格，E表示不適用。對標(biāo)準(zhǔn)上有，但是該院營業(yè)執(zhí)照上沒有或?qū)嶋H上醫(yī)院沒有開展的項(xiàng)目，用E表示，例如未設(shè)立高壓氧科、康復(fù)科。有計(jì)劃有制度但沒有執(zhí)行，制度缺陷或者沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，被判定為不合格用D表示；對制度有實(shí)施有執(zhí)行判定為合格，用C表示；有監(jiān)管，有分析，判定為良好，用B表示；有改進(jìn)，有成效，判定為優(yōu)秀，用A表示。

2.2 基本條款平均通過率

C級(合格)平均通過率≥90%，達(dá)到三級甲等醫(yī)院要求；B級(良好)平均通過率：三級甲等≥60%和三級乙等≥50%；A級(優(yōu)秀)平均通過率：三級甲等≥20%和三級乙等≥10%。核心條款，帶有★標(biāo)志，原則上平均通過率：C級(合格)平均通過率≥100%，達(dá)到三級甲等醫(yī)院要求；B級(良好)平均通過率：三級甲等≥70%和三級乙等≥60%；A級(優(yōu)秀)平均通過率：三級甲等≥20%和三級乙等≥10%。特別指出的是，判定為D的條款在甲等醫(yī)院要小于10%，在乙等醫(yī)院要小于20%；核心條款不能出現(xiàn)判定為D的條款。為了便于醫(yī)院改進(jìn)工作，本文主要將被評定為D級的條款匯總列出。

3 情況分析

3.1 第一章管理組被判定為D級的條款同時占比接近10%的條款

條款1.1.3.1：臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的有9.4%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款1.2.2.1：按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)的有11%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款1.3.2.1：承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障的有13%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款1.4.3.1：開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略(★)有9.4%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)。

3.2 第二章管理組被判定為D級的條款同時占10%以上的條款

條款2.1.1.1：實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約的有18.9%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款2.2.3.1：根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合的有13.2%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；標(biāo)條款2.2.4.1：有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，并取得成效的有17%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款2.6.4.1：開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有管理程序，并征得患者書面同意有12.2%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款2.7.2.1：公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，投訴檔案建立健全的有15.4%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款2.8.1.1：為患者提供就診接待引導(dǎo)、咨詢服務(wù)有11.3%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款2.8.3.1：就診、住院環(huán)境清潔、舒適、安全的有22.6%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)。

3.3 第四章管理組被判定為D級的條款同時占10%以上的條款

(1)條款4.11.2.3：開展辨證施護(hù)，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)有13.5%的醫(yī)院不達(dá)標(biāo)；條款4.14.2.1：建立患者入院評估、住院說明、診療規(guī)范療效評估以及病歷書寫等相關(guān)制度，用臨床路徑指導(dǎo)診療活動的醫(yī)院僅占29%；條款4.24.6.3：定期開展高壓氧治療質(zhì)量評價的醫(yī)院占22%；條款4.23.1.1：設(shè)營養(yǎng)科(室)，并配備與之規(guī)模相適應(yīng)的營養(yǎng)專業(yè)人員(醫(yī)師、技師、護(hù)士、廚師、護(hù)理員等)占21%；條款4.23.1.2：對住院患者實(shí)施營養(yǎng)評估，接受營養(yǎng)會診，提供營養(yǎng)支持方案的25%的醫(yī)院不達(dá)標(biāo)；條款4.23.4.1：為住院患者提供適合其治療需要的膳食，住院患者治療膳食就餐率≥80%以上有21%的醫(yī)院不達(dá)標(biāo)；條款4.27.1.1：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)的有11.5%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款4.27.2.2：為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷有17.3%的醫(yī)院不達(dá)標(biāo)；條款4.27.2.6：保持病案的可獲得性有19.2%的醫(yī)院不達(dá)標(biāo)。

3.4 第六章管理組被判定為D級的條款同時占比接近或者大于10%的條款

條款6.1.1.1：院及科室命名規(guī)范，提供的診療項(xiàng)目與執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目完全相符。凡醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”“研究所”等機(jī)構(gòu)者，均持有省級及以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件的有9.6%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款6.2.4.1：醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓(xùn)的有9.6%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款6.4.1.4：專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位任職資格的15.4%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款6.4.1.5：有人員緊急替代機(jī)制，以保持患者獲得連貫診療的有15.4%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款6.4.2.2：外來短期工作人員有技術(shù)資質(zhì)管理的15.4%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款6.4.5.1：貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育有11.5%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款6.5.2.2：臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)療工作需求的有25%的醫(yī)院不達(dá)標(biāo)；條款6.5.4.1：加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護(hù)有15.4%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款6.6.1.1：執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)管理制度健全，財(cái)務(wù)管理體制和機(jī)構(gòu)設(shè)置合理有13.5的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款6.6.2.2：實(shí)行總會計(jì)師制，沒有落實(shí)的醫(yī)院占到52%；條款6.6.7.2：嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)決算管理和監(jiān)督的有10%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款6.8.3.2：食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求有21.2%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款6.8.6.1：安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的有25%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款6.8.6.2：合理使用視頻監(jiān)控資源有26%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款6.8.7.1：消防安全管理，(★)作為核心條款有26%的醫(yī)院不符合要求；條款6.8.7.3：加強(qiáng)危險品管理有38%的醫(yī)院判定為不合格；條款6.9.2.1：建立醫(yī)學(xué)裝備管理組織和技術(shù)隊(duì)伍，人員配置合理有13.2%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款6.9.3.2：有大型醫(yī)用設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析的有13.2%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款6.9.4.1：加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備安全有效管理，對醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理有明確的工作制度與流程；建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報(bào)告制度的有11.3%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款6.9.6.3：建立全院裝備應(yīng)急調(diào)配機(jī)制的有11.3%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款6.9.7.1：加強(qiáng)醫(yī)用耗材(包括植入類耗材)和一次性無菌器械管理的有18.9%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款6.9.8.2：有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，科室能定期開展評價活動，解讀評價結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)記錄的有15.4%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)；條款6.11.3.1：建立社會評價質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，確保社會評價結(jié)果的客觀公正有15.4%的醫(yī)院沒達(dá)標(biāo)。

4 分析與建議

(1)第一章管理組條款被判定為D級且占比接近10%的條款有4條，是在管理組評價中被判定為D級條款最少的章節(jié)。二三級醫(yī)院在完成政府指令性任務(wù)體現(xiàn)公益性方面普遍發(fā)揮了良好作用。主要是在人才引進(jìn)與培養(yǎng)上還沒達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。災(zāi)害脆弱分析的可操作性存在缺陷，因此有9.4%的醫(yī)院該項(xiàng)條款沒達(dá)標(biāo)。

(2)第二章管理組條款被判定為D級且占比在10%以上的條款有7條。主要的問題是我國醫(yī)院門診就診的患者數(shù)量是世界上最多的國家，特別是三級大型綜合醫(yī)院。開展分時段預(yù)約在預(yù)約手段、便利性、就診行為習(xí)慣上還需要大幅度改進(jìn)；開展分級診療降低大型醫(yī)院的門診量也需要花費(fèi)大力氣。多學(xué)科合作門診在運(yùn)行機(jī)制與配套政策上也需要積極探索。投訴管理在接待的時間、地點(diǎn)與統(tǒng)一受理投訴方面也需統(tǒng)一認(rèn)識，積極化解矛盾，不斷改進(jìn)。

(3)第四章管理組條款被判定為D級且占比在10%以上的條款有9條。主要集中在邊緣學(xué)科，如中醫(yī)科在大型醫(yī)院屬邊緣學(xué)科；高壓氧科作為治療科室缺乏針對治療結(jié)果的評價指標(biāo)；營養(yǎng)科人才缺乏，開展臨床輔助治療不夠；臨床路徑缺乏信息化的支持是開展的難點(diǎn)，近三分之一的醫(yī)院在開展的病種與數(shù)量上距標(biāo)準(zhǔn)要求差距較大。在為每一位來醫(yī)院就診的患者建立病案與病案可獲得方面存在缺陷。特別是急診病案，甚至在大型三級甲等醫(yī)院也缺乏電子版或紙質(zhì)版病案保存制度，甚至化驗(yàn)出具危急值報(bào)告后，由于沒有急診病案記錄，找不見患者的去向。

(4)第六章管理組條款被判定為D級且占比接近或大于10%的條款有23條。最突出的問題是50%以上的醫(yī)院沒有設(shè)立總會計(jì)師，其原因之一是具備資質(zhì)能勝任總會計(jì)師的人才缺乏。危險化學(xué)品種類多，應(yīng)用涉及的科室較多，應(yīng)用的人員安全意識不強(qiáng)，又缺乏統(tǒng)一管理，存在較大的安全隱患。消防安全管理特別是老的建筑設(shè)施陳舊，缺乏規(guī)范管理與巡查。醫(yī)院耗材數(shù)量大、種類多，缺少標(biāo)準(zhǔn)化、信息化管理。設(shè)備缺少分類管理，特別是搶救設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)調(diào)配存在缺陷。管理信息化在滿足臨床需求上缺陷嚴(yán)重。醫(yī)院的信息化系統(tǒng)多數(shù)都是由外部公司設(shè)計(jì)運(yùn)行，甚至是多個公司分擔(dān)，缺乏自主研發(fā)，信息科與臨床科室缺乏有效溝通，信息功能不能與時俱進(jìn)，難以滿足日益增長的臨床需求。部分醫(yī)院后勤對外承包的項(xiàng)目多，監(jiān)管也存在隱患；因后勤管理涉及的面廣，存在的問題多種多樣，難以詳細(xì)概述。以上對判定為D的條款進(jìn)行了簡單的原因分析，目的在于醫(yī)院之間相互借鑒，為促進(jìn)醫(yī)院管理的持續(xù)改進(jìn)提供幫助。

[1] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)的通知》[S].2012.

[2] Joint Commission International醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 5 版.Joint Commission International[S].2013.

[3] ISO.ISO/FDIS 9001 Quality management systems—Requirements[Z].Published in Switzerland,2015.

[4] 陳 虎，劉 勇，王吉善，等.2011版三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)思路與特點(diǎn)[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(1)：6-8.

[5] 李紹剛，陳 虎，陳曉紅.現(xiàn)場評審中常見問題與改進(jìn)準(zhǔn)備要點(diǎn)[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(1)：11-12.

[6] 陳曉紅，王吉善.醫(yī)院評審評價準(zhǔn)備指南[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2015.

The On-Site Inspection Results Report Based on the 2011 Version of the Hospital Evaluation Criteria

WANG Jishan,ZHANG Yanli,ZHAO Na,et al.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):01-03

"The Implementing Regulations of the Tertiary General Hospital Evaluation Criteria (2011 version)" was released by the National Health and Family Planning Commission for five years. The paper briefly overviewed the on-site inspection results on the involved terms of management group in 117 tertiary hospitals by the Hospital Management Research Institution of the National Health and Family Planning Commission, including the basis of on-site inspection, inspection methods, and evaluation result judgement. The main nonconforming terms receiving the D-level were listed and suggestions were analyzed, which aimed to help hospital to find the weak links in management and to improve the relevant work.

Hospital Evaluation;Site Inspection;Presentation

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.01

2016-10-20

陳曉紅

陳曉紅：國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所醫(yī)院管理咨詢中心主任

E-mail：xhchen@vip.sina.com

修回日期：2016-12-20

責(zé)任編輯：劉蘭輝

王吉善1張艷麗1趙 娜1王圣友1周 華2王 淥1陳曉紅1*

1 國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所 北京 100083 2 隨州市中心醫(yī)院 湖北 隨州 441300