身體約束使用中的倫理問題及其對(duì)策探討*

張 蘭，張武麗，唐啟壽

(蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，安徽 蚌埠 233030，1041722181@qq.com)

身體約束使用中的倫理問題及其對(duì)策探討*

張 蘭，張武麗**，唐啟壽

(蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，安徽 蚌埠 233030，1041722181@qq.com)

身體約束作為臨床工作中常用的醫(yī)療輔助保護(hù)性措施，是醫(yī)療護(hù)理的需要，但也給患者帶來(lái)了不同程度的身心傷害。在臨床實(shí)施的過(guò)程中，尊重患者的自主權(quán)、知情同意權(quán)與執(zhí)行約束措施之間，有時(shí)是兩難的選擇。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)、規(guī)范身體約束的使用等，使身體約束的執(zhí)行更加科學(xué)、合理和人性化。

身體約束；護(hù)理倫理；人性化護(hù)理

在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，為了維護(hù)患者的安全，預(yù)防拔管、移除醫(yī)療設(shè)備、墜床、自傷或他傷等不良事件的發(fā)生，通常會(huì)對(duì)特殊病情的患者使用身體約束。目前國(guó)內(nèi)外研究的焦點(diǎn)多集中于身體約束在重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用、與非計(jì)劃拔管的關(guān)系、對(duì)患者的影響及心理體驗(yàn)、護(hù)士的認(rèn)知及心理體驗(yàn)等，較少?gòu)膫惱韺W(xué)的視角全面審視身體約束。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，由倫理問題所引發(fā)的醫(yī)患糾紛時(shí)有發(fā)生。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員而言，通過(guò)約束保護(hù)患者與尊重患者的自主權(quán)、自尊及知情同意權(quán)之間，存在兩難的選擇。妥善處理身體約束中的倫理問題，有助于患者的康復(fù)與和諧醫(yī)患關(guān)系的維護(hù)。

1 醫(yī)療服務(wù)中的身體約束措施

1.1 身體約束的概念與應(yīng)用現(xiàn)狀

身體約束是指使用任何物理或機(jī)械性工具、設(shè)備或材料附加于或者靠近患者的身體，從而限制患者的自由活動(dòng)，使患者的肢體不能正常接近自己的身體或使患者保持治療所需的體位，并且不能輕易地將其移除[1]。目前，在臨床上應(yīng)用較為普遍。研究顯示，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中身體約束使用率為9.00%，瑞士為6.00%，加拿大為31.00%，芬蘭為28.00%[2]。我國(guó)有學(xué)者曾對(duì)ICU進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施身體約束1次或1次以上的為39.04%[3]。因意識(shí)障礙、身上管道較多、病情不穩(wěn)定、精神煩躁和有跌倒墜床史的患者在重癥監(jiān)護(hù)室、腦外科、精神科、老年科等較為常見，所以身體約束在這些科室的使用率也相對(duì)較高。常用的約束方式主要有床檔、手腕棉布約束帶、腳腕棉布約束帶、加強(qiáng)型約束手套、約束背心、老年椅等。約束部位以雙上肢的腕部約束最為普遍。

1.2 實(shí)施身體約束的影響因素

1.2.1 患者。

患者自身病情的需要是最主要的影響因素，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任和義務(wù)根據(jù)其病情選擇最佳的治療措施。與患者相關(guān)的還包括患者家屬的認(rèn)知和接受程度[4]，如部分家屬由于醫(yī)療知識(shí)的缺乏，未意識(shí)到身體約束的重要性，僅看到親人被約束時(shí)的痛苦，則會(huì)影響約束的實(shí)施。

1.2.2 護(hù)理人員。

護(hù)理人員是身體約束的主要決策者和實(shí)施者，國(guó)內(nèi)外的研究均表明其教育程度、認(rèn)知、態(tài)度與身體約束行為具有相關(guān)性。然而，目前護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況并不樂觀。吳清等對(duì)3所三級(jí)醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行便利調(diào)查，結(jié)果表明僅48.17%的護(hù)士能正確回答身體約束的適用情況[5]。護(hù)士對(duì)身體約束的倫理認(rèn)知水平也較低[6]。對(duì)于精神科護(hù)士而言，其態(tài)度還與自身感知到的攻擊行為有關(guān)[7]。馬來(lái)西亞一項(xiàng)最新調(diào)查研究顯示，護(hù)士對(duì)約束的認(rèn)知和態(tài)度處于中等水平，行為意向較強(qiáng)烈，但85.1%的護(hù)士未充分考慮實(shí)施身體約束的必要性，36.6%的護(hù)士在使用前未考慮過(guò)其他替代措施，43.4%的護(hù)士未向患者作充分的告知[8]。此外，有護(hù)士表示在面對(duì)躁動(dòng)患者時(shí)通常感到擔(dān)心、害怕，壓力較大[9]。

1.2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

我國(guó)不同地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)身體約束的重視程度不等，呈現(xiàn)出地區(qū)和科室間的不平衡性。不同級(jí)別的醫(yī)院其床位、人員、設(shè)備、管理方法甚至醫(yī)務(wù)人員的教育水平等存在一定的差異，且所面對(duì)的患者也不同，這些看似外在的因素，無(wú)不影響著各項(xiàng)醫(yī)療措施的實(shí)施，包括身體約束的執(zhí)行。因此產(chǎn)生了地區(qū)間的不平衡性。不同科室的管理人員會(huì)根據(jù)本科室的疾病特征及大部分患者共同存在的問題進(jìn)行相應(yīng)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，在ICU，患者病情重且復(fù)雜，科室管理者會(huì)不斷強(qiáng)調(diào)身體約束的重要性，這些內(nèi)外在的壓力在一定程度上促進(jìn)了護(hù)士實(shí)施身體約束，也導(dǎo)致了科室間的不平衡性。

2 身體約束使用中存在的倫理問題

2.1 不恰當(dāng)?shù)募s束會(huì)對(duì)患者身體和心理造成傷害

為幫助患者維持機(jī)體正常生理功能，部分患者身上帶有氣管插管、呼吸機(jī)管道、輸液管道、引流管、胃管、尿管等重要管道，由于其病情較重、意識(shí)模糊、心情煩躁和這些管道本身所帶來(lái)的異物感，他們很可能會(huì)將這些管道拔出，影響疾病治療甚至導(dǎo)致死亡。因此，對(duì)患者實(shí)施適當(dāng)?shù)纳眢w約束是必要的。然而，約束不當(dāng)會(huì)給患者帶來(lái)一系列并發(fā)癥，如身體功能減退，末梢循環(huán)障礙、肌肉萎縮、壓力性潰瘍、感染、便秘等，甚至?xí)?dǎo)致窒息和死亡[10]。有質(zhì)性研究表明，身體約束會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生煩躁、焦慮、抑郁與屈辱感等心理體驗(yàn)[11]。

2.2 尊重自主選擇權(quán)與執(zhí)行護(hù)理措施之間的兩難抉擇

護(hù)理人道主義的核心內(nèi)容是關(guān)心、愛護(hù)患者，尊重患者的生命、權(quán)利和人格。有行為能力的患者就有關(guān)診療護(hù)理方案有權(quán)做出自己的決定，并對(duì)自己的行為負(fù)責(zé)[12]。但在臨床工作中，會(huì)遇到如下情況，患者入院時(shí)病情危重，醫(yī)務(wù)人員按要求進(jìn)行各項(xiàng)治療搶救的同時(shí)，并進(jìn)行了身體約束。經(jīng)治療后，患者病情較前有所恢復(fù)，提出解除約束的要求，并表達(dá)出內(nèi)心極其痛苦的感受。鑒于患者病情尚不穩(wěn)定，醫(yī)生囑暫不予解除，以免意外拔管影響治療，同時(shí)二次插管還會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但護(hù)士看到患者在忍受身體病痛的同時(shí)，內(nèi)心還承受煎熬。此時(shí)，護(hù)士面臨尊重患者自主選擇權(quán)與執(zhí)行護(hù)理措施之間的兩難困境。

2.3 尊重知情同意權(quán)與執(zhí)行醫(yī)療措施之間的兩難抉擇

知情同意權(quán)指患者享有知曉病情、診斷、治療護(hù)理方案、預(yù)后、醫(yī)療費(fèi)用等情況，并自主選擇診療護(hù)理方案的權(quán)利[12]。當(dāng)前，患者的知情同意權(quán)越來(lái)越得到重視。但在執(zhí)行知情同意的過(guò)程中，存在特殊的情況，如患者病情突然發(fā)生變化，來(lái)不及進(jìn)行解釋。此外，如顱內(nèi)疾病患者，以“頭暈”收住入院，基于既往史及現(xiàn)在的病情，醫(yī)護(hù)人員在入院宣教時(shí)明確要求其絕對(duì)臥床休息，并在稍后進(jìn)行相關(guān)檢查。鑒于患者較年輕，意識(shí)清醒，患者在充分知情的基礎(chǔ)上不同意也未對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)制性的身體約束?；颊呷詧?jiān)持自行如廁，結(jié)果出現(xiàn)短暫性暈厥。在隨后的檢查中發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血，但已無(wú)法驗(yàn)證是在入院時(shí)就有出血還是跌倒促使了出血。那么，這種情況又該如何解決?

2.4 身體約束一定程度上傷害了患者的自尊和尊嚴(yán)

身體約束通過(guò)限制患者的部分肢體進(jìn)行，對(duì)于特殊病情患者，需同時(shí)限制雙上肢和雙下肢。由于患者生活環(huán)境、文化背景、風(fēng)俗習(xí)慣、宗教信仰及教育水平的不同，對(duì)身體約束的認(rèn)知各異，也因此產(chǎn)生了不同的心理感受。對(duì)于意識(shí)清醒但因病情不穩(wěn)或精神煩躁而被約束的患者，其自身會(huì)覺得自己的尊嚴(yán)和人格受到了侵犯，同時(shí)也不希望被家屬、朋友或同事看到自己被“捆綁”的樣子。

2.5 缺乏人文關(guān)懷和約束使用標(biāo)準(zhǔn)

患者進(jìn)入醫(yī)院以后身體上承受著病痛的同時(shí)，心理上也進(jìn)入了感情的脆弱期，極易受到傷害，渴望家人和朋友的關(guān)心。醫(yī)務(wù)人員使用的各種治療儀器對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是冰冷的，甚至是恐懼的，患者渴望恢復(fù)健康，希望醫(yī)務(wù)人員能夠隨時(shí)在身邊關(guān)注自己的病情變化。但因各種基礎(chǔ)護(hù)理和治療工作已花費(fèi)護(hù)士大量精力，對(duì)患者的人文關(guān)懷則相對(duì)較少。另外，目前尚無(wú)統(tǒng)一的約束使用和解除標(biāo)準(zhǔn)。臨床護(hù)士往往根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定，常把身體約束作為處理不配合治療、預(yù)防非計(jì)劃性拔管的首選措施。在約束后常忽視對(duì)患者的持續(xù)評(píng)估，不能根據(jù)病情及時(shí)解除約束。在實(shí)施身體約束時(shí)，告知流程不規(guī)范，告知內(nèi)容也不夠全面和及時(shí)，有些醫(yī)院甚至缺失告知和簽字的相關(guān)流程[13]。若護(hù)士未做好患者和家屬的解釋溝通工作，則易引發(fā)醫(yī)患糾紛，加劇醫(yī)患矛盾。

3 思考與對(duì)策

3.1 堅(jiān)持尊重、不傷害、行善等倫理原則

在醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重、愛護(hù)每一位患者，要有一顆“同理心”。在實(shí)施身體約束時(shí)，動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)患者的皮膚，定時(shí)放松約束帶，避免因約束帶而給患者帶來(lái)身體上的傷害。注重護(hù)患溝通技巧，做好患者的解釋溝通工作。

3.2 積極發(fā)現(xiàn)患者煩躁和不配合治療背后的潛在問題

身體約束并不能真正解決問題，找出行為背后的真正原因才是使患者配合治療的關(guān)鍵[10]。引起患者煩躁的因素有很多種，如：噪音、光線刺激等環(huán)境因素；疼痛、便秘、排尿困難、冷、熱等生理因素；孤獨(dú)、恐懼、焦慮、思念家人等個(gè)人因素。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真觀察，有針對(duì)性地給予個(gè)性化的護(hù)理。

3.3 堅(jiān)持生命神圣論、生命質(zhì)量論與生命價(jià)值論的統(tǒng)一

人的生命是至高無(wú)上、神圣不可侵犯的，在生命的緊急關(guān)頭，醫(yī)務(wù)人員在尊重患者自主權(quán)的同時(shí)應(yīng)毫不猶豫地選擇對(duì)患者最佳的醫(yī)療措施。但同時(shí)也應(yīng)堅(jiān)持生命神圣、生命質(zhì)量與生命價(jià)值的統(tǒng)一。對(duì)處于病痛中身體還要被束縛的患者來(lái)說(shuō)，內(nèi)心是極受煎熬的。醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)給予關(guān)心和愛護(hù)。

3.4 加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，規(guī)范身體約束的使用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)創(chuàng)造學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，開展繼續(xù)教育班或講座。醫(yī)務(wù)人員自身也可通過(guò)圖書或網(wǎng)絡(luò)加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，改變態(tài)度，以更科學(xué)合理地對(duì)患者執(zhí)行身體約束，通過(guò)精湛的專業(yè)技術(shù)贏得患者與家屬的信任。從2001年開始，加拿大、美國(guó)、英國(guó)等國(guó)家就患者身體約束的使用相繼制定了相關(guān)的規(guī)范，并倡導(dǎo)減少約束的使用[14]，目前我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范和指南。有研究致力于規(guī)范身體約束的實(shí)踐，設(shè)計(jì)出一系列身體約束適用性評(píng)估量表，試圖以更人性化的方式實(shí)施身體約束[15-17]。盡管目前已發(fā)現(xiàn)身體約束這項(xiàng)醫(yī)療措施存在很多問題，但它卻又是不可完全免除的，各相關(guān)部門應(yīng)盡快制定身體約束的使用規(guī)范，明確操作規(guī)程，使醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行時(shí)有章可循。

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2017-04-02〕

〔修回日期2017-05-22〕

〔編 輯 曹歡歡〕

EthicalIssuesandCountermeasuresofPhysicalRestraint

ZHANGLan,ZHANGWuli,TANGQishou

(FacultyofNursing,BengbuMedicalCollege,Bengbu233030,China,E-mail: 1041722181@qq.com)

As a commonly used medical protective measure in the clinical work, physical restraint is the need of medical care.But it may bring some physical and psychological harm to patients.In the clinical practice, sometimes it is a dilemma between respecting for the autonomy of patients and the right of informed consent and implementing physical restraint measures.By strengthening medical professionals’ learning the related knowledge and regulating the use of physical restraint, its use will become more scientific, reasonable and humanized.

Physical Restraint; Nursing Ethics; Humanistic Nursing

安徽高校省級(jí)人文社會(huì)科學(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目( SK2014A313 ) ；蚌埠醫(yī)學(xué)院人文重點(diǎn)研究基地項(xiàng)目( BYFK14137) ；蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生科研創(chuàng)新項(xiàng)目( Byycx1633)

**通信作者，E-mail：zwl1318318@126.com

R-052

A

1001-8565(2017)09-1122-03

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.09.14