醫(yī)患關(guān)系影響因素及多視角對策研究
——以寧夏地區(qū)為例*

楊雪梅，任天波

(寧夏醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，寧夏 銀川 750004，1412308369@qq.com)

醫(yī)患關(guān)系影響因素及多視角對策研究
——以寧夏地區(qū)為例*

楊雪梅，任天波**

(寧夏醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，寧夏 銀川 750004，1412308369@qq.com)

目的通過研究分析找出當(dāng)前社會中引起醫(yī)患關(guān)系緊張的原因及影響因素，并探討相應(yīng)的解決措施和對策。方法選取寧夏地區(qū)5所公立醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查，應(yīng)用SPSS17.0數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)軟件進(jìn)行分析，結(jié)合現(xiàn)場個案訪談結(jié)果，分析醫(yī)患關(guān)系的影響因素。結(jié)果調(diào)查結(jié)果顯示，對醫(yī)務(wù)人員評價不滿意度高達(dá)87.9%；引起醫(yī)患關(guān)系緊張的原因主要集中在：醫(yī)保不完善；醫(yī)療體制不合理；媒體負(fù)面報道，部分患者的期望太高；醫(yī)患之間缺乏足夠的信任和溝通。結(jié)論針對影響醫(yī)患關(guān)系的諸多因素，從政府管理機(jī)制、全民醫(yī)療保障體系的完善、引進(jìn)社會第三方參與、正確引導(dǎo)輿論媒體等多視角提出改善醫(yī)患關(guān)系的對策。

醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)務(wù)人員；醫(yī)患溝通；醫(yī)患信任

近年來，醫(yī)患暴力與沖突事件在全國各地不斷發(fā)生，擾亂了正常醫(yī)療秩序，侵害了人民群眾的合法利益，醫(yī)患關(guān)系問題成為社會熱議的話題，引起了政府、社會、醫(yī)院等各方面的高度重視。為構(gòu)建安全和諧的醫(yī)療環(huán)境，切實保障醫(yī)務(wù)人員、就診患者的合法權(quán)益，依法懲處涉醫(yī)違法犯罪，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2014年4月22日聯(lián)合制定了《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》。[1]同時，社會各方也為構(gòu)建和諧的醫(yī)療環(huán)境、改善醫(yī)患關(guān)系采取相關(guān)措施。

在這樣的社會現(xiàn)實和大環(huán)境下，筆者課題組結(jié)合寧夏地區(qū)的特點，從多視角入手，通過調(diào)查了解寧夏地區(qū)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，探討影響寧夏地區(qū)醫(yī)患關(guān)系緊張的多重因素，并提出構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的有效對策。

1 對象與方法

1.1 對象

2014年10月至2015年7月，課題組選取寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院、銀川市第三人民醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬回醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院、中衛(wèi)市人民醫(yī)院5所公立醫(yī)院部分醫(yī)務(wù)人員、患者及患者家屬為研究對象。本次調(diào)研向患者發(fā)放問卷700份，回收有效問卷592份，男性為282人，女性為310人?；颊吣挲g44歲及以下的占14.9%，45～54歲占17.6%，55～64歲占29.3%，65～74歲占18.9%，75歲以上占19.3%。漢族占66.2%，回族占28.1%，其他民族占5.7%。被調(diào)查患者中69.4%來自城市，91.2%有各種形式的醫(yī)療保險。向醫(yī)務(wù)人員發(fā)放問卷700份，回收有效問卷500份，其中初級職稱205人，中級職稱的有135人，副高級職稱的有55人，高級職稱的有55人，其他50人。博士以上學(xué)歷的占11.9%，碩士占45.1%。

1.2 調(diào)查方法

課題組使用自行設(shè)計的醫(yī)務(wù)人員問卷和患者問卷兩類，內(nèi)容包括：醫(yī)務(wù)人員和患者對醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀認(rèn)知、醫(yī)患溝通、雙方信任程度、媒體作用、患者滿意度等；為了獲得真實的數(shù)據(jù)，課題組在患者問卷的設(shè)計中將國際通用考察醫(yī)患關(guān)系滿意度量表，作為第十一題的選項使用。在獲得被調(diào)查對象知情同意后，隨機(jī)填寫調(diào)查問卷，展開現(xiàn)場問卷調(diào)查；對以上群體進(jìn)行選取部分調(diào)查對象，以深度訪談以及參與觀察，作為調(diào)查補(bǔ)充，以期把握患者和醫(yī)務(wù)人員對彼此和對醫(yī)院的基本態(tài)度，并據(jù)此分析醫(yī)患關(guān)系的微觀狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計方法

調(diào)查結(jié)束后，結(jié)合相關(guān)理論文獻(xiàn)，對調(diào)查問卷作進(jìn)一步分析。調(diào)查數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)進(jìn)行分析，結(jié)合現(xiàn)場個案訪談結(jié)果，分析反映醫(yī)患關(guān)系的影響因素。

2 結(jié)果

在調(diào)研中，課題組分別從患者和醫(yī)務(wù)人員兩方面出發(fā)，根據(jù)問卷調(diào)查各項的分析數(shù)據(jù)，找出影響醫(yī)患關(guān)系、存在矛盾較集中的幾個方面。調(diào)查結(jié)果如下：

2.1 醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識及發(fā)展趨勢判斷

在對患者的調(diào)查中，有45.2%的調(diào)查對象認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系存在問題，患者對醫(yī)生很信任和比較信任的比例僅為38.0%，僅有1/4的人認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系比較和諧，這是醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。

在本次調(diào)研中，患者認(rèn)為造成醫(yī)患關(guān)系緊張的原因，主要集中在以下幾個方面：認(rèn)為是醫(yī)保不完善，患者自費過多，占34.1%；認(rèn)為是醫(yī)療體制不合理造成的占25.8%；認(rèn)為媒體對醫(yī)患關(guān)系負(fù)面報道過多的占16.4%；認(rèn)為是患者的期望太高占21.1%的；還有14.1%認(rèn)為醫(yī)患之間缺乏必要的溝通；11.9%認(rèn)為是部分醫(yī)生不敬業(yè)，醫(yī)德缺失造成的。

在對醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查中，對于醫(yī)患關(guān)系緊張的原因，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，醫(yī)患溝通不暢、政府投入太少、醫(yī)療費用太高是引起醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因。在調(diào)查訪談中，有83.3%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為是“醫(yī)療費用高”導(dǎo)致的；另外有61.9%的人認(rèn)為是“政府投入太少”導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張；還有超過六成的人認(rèn)為“溝通不暢”也是重要原因；部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為隨著患者及其家屬的“維權(quán)意識增強(qiáng)”，甚至出現(xiàn)“看病錄音”現(xiàn)象，也是損害醫(yī)患關(guān)系的方面；還有25.0%的醫(yī)務(wù)人員站在患者角度考慮，認(rèn)為“看病難”也是重要因素之一。

大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為，患者并不是很信任醫(yī)護(hù)人員，而且對于醫(yī)患關(guān)系發(fā)展趨勢的判斷也比較消極，認(rèn)為不會有太大改變的比例占44.0%，認(rèn)為越來越好的比例僅為18.6%，而認(rèn)為越來越不好的比例達(dá)到20.0%。

2.2 患者對醫(yī)護(hù)人員不滿意的情況

患者在對醫(yī)生服務(wù)態(tài)度的評價上，比較不滿意和很不滿意的達(dá)到97.3%；對負(fù)責(zé)醫(yī)生治療技術(shù)的評價上，比較不滿意和很不滿意的達(dá)到84．8%；對治療效果的評價上，79.4%的患者選擇了比較不滿意和很不滿意；對護(hù)士日常護(hù)理工作的評價，比較不滿意和很不滿意的比例達(dá)到93.7%；護(hù)士在病房對患者隱私的處理上，比較不滿意和很不滿意的比例達(dá)到84.5%；在醫(yī)護(hù)人員對患者的精神支持的評價上，不滿意的比例達(dá)到87.5%。

從以上數(shù)據(jù)統(tǒng)計可以看出，患者總體上對醫(yī)生和護(hù)士的各項滿意度評價，選擇比較不滿意和很不滿意的平均達(dá)到87.9%。由此可見，醫(yī)患關(guān)系落實到具體的醫(yī)療活動中，患者對醫(yī)護(hù)人員的滿意度令人擔(dān)憂。

2.3 患者對醫(yī)院環(huán)境不滿意的情況

患者對醫(yī)院環(huán)境的測量上，分為等候時間、醫(yī)療收費、醫(yī)療設(shè)備和附屬條件四項。在看病檢查的等候時間上，有63.2%的患者對此比較不滿意和很不滿意；對醫(yī)療收費有55.8%的患者不滿意；患者對于醫(yī)療設(shè)備的滿意度，有67.2%的患者認(rèn)為不滿意；對醫(yī)院輔助條件如食堂、病房、廁所等衛(wèi)生條件不滿意的比例，達(dá)到78.1%。

3 討論與建議

3.1 影響寧夏地區(qū)醫(yī)患關(guān)系的因素

3.1.1 醫(yī)療資源的有限性。

寧夏地區(qū)有667.88萬的常住人口，每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)只有4.77張。每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員只有6.21人，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師只有2.37人，每千人口的注冊護(hù)士只有2.42人，人均醫(yī)療資源的占有量非常少。同時，寧夏地區(qū)的人口結(jié)構(gòu)進(jìn)入老齡化階段，對醫(yī)療服務(wù)的需求量大大增加，從而導(dǎo)致醫(yī)療資源特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更加緊張。

寧夏的醫(yī)療資源除了覆蓋本地區(qū)外，還要輻射周邊內(nèi)蒙古、甘肅、陜西部分地區(qū)，部分醫(yī)院里約15.0%～20.0%的就診人群是外地人。[2]以筆者調(diào)查的某三級醫(yī)院為例，2015年全年的門診量超過200萬人次，住院人數(shù)超過11.7萬人次，與之相對應(yīng)的是在崗醫(yī)生只有1612人，護(hù)士2536人。這些醫(yī)院基本上沒有安靜的空間，門診幾乎全天都是人滿為患，住院部患者在走廊上加床成為常態(tài)，導(dǎo)致患者對醫(yī)護(hù)人員很不滿意。同時，由于就診患者數(shù)量龐大，造成了醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度大、壓力大。在對醫(yī)護(hù)人員的問卷中“您覺得醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)壓力主要來源于哪些方面”，83.4%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，職業(yè)壓力主要來源于患者，還有58.5%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為還來源于媒體。不良的醫(yī)患關(guān)系使得醫(yī)務(wù)人員在工作中精神壓力增大，對建立并發(fā)展良好的醫(yī)患關(guān)系有非常不利的影響。

3.1.2 醫(yī)療保險制度的有限性。

目前，我國醫(yī)療保險的覆蓋面和保障程度都比較有限，患者個人支付比例較大。在就醫(yī)的患者中，相當(dāng)數(shù)量的人沒有醫(yī)療保險，有的人即使有醫(yī)療保險，也由于醫(yī)療保險的地區(qū)限制而只能選擇自費；另一現(xiàn)實就是患者如果沒有在保險所指定醫(yī)院進(jìn)行治療，那么報銷的比例會相應(yīng)減少甚至不能報銷，因而患者的經(jīng)濟(jì)壓力較大，這些成為醫(yī)療過程中造成患者心理焦慮的明顯因素。

在筆者的調(diào)查中，在醫(yī)療費用造成的經(jīng)濟(jì)壓力的問題上，患者選擇有壓力的比例達(dá)到了66.9%，而表示沒有壓力的患者只有16.9%。因此，對于大部分患者來說，高額的醫(yī)療費用產(chǎn)生了經(jīng)濟(jì)壓力，甚至面臨著傾家蕩產(chǎn)，在這種情況下，如果不能得到預(yù)期的治療效果，就容易引起患者對醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的不滿，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3.1.3 患者對醫(yī)療行為的高度不信任。

在調(diào)查中，有許多患者對自己所做的檢查存在疑慮，表示無法判斷是自己的病情需要，還是醫(yī)護(hù)人員的利益驅(qū)動。患者的懷疑，實際上是對醫(yī)護(hù)人員的不信任造成的。由此而出現(xiàn)的另一個現(xiàn)象是醫(yī)生為了避免不必要的糾紛和矛盾，較多地考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)和自身的利益而自我保護(hù)性地開具更多的檢查項目。患者認(rèn)為，部分醫(yī)務(wù)人員更是重病輕人、重利輕義、缺乏人道主義關(guān)懷，認(rèn)為醫(yī)院、醫(yī)生都是為了賺錢，成為患方對醫(yī)方不信任的背景性原因。信任稀缺在醫(yī)患關(guān)系中突出地表現(xiàn)為：患者不信任醫(yī)生，如患者主觀上認(rèn)為如果醫(yī)生拒收紅包就不會盡責(zé)；若病沒治好，就懷疑是醫(yī)生技術(shù)事故；如發(fā)生事故，則認(rèn)為醫(yī)療主管部門不公正裁定。同樣，個別醫(yī)務(wù)人員行賄受賄、不作為、失職、過度醫(yī)療等失信行為讓患者對醫(yī)患信任失去信心[3]。

3.1.4 醫(yī)患雙方溝通不暢。

醫(yī)生與患者的心理溝通能力差，診斷忽視分析患者的心理狀態(tài)，忽略患者的心理調(diào)適作用，使簡單的診療復(fù)雜化，在醫(yī)療實踐中屢見不鮮。[4]目前，各大醫(yī)院使用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備進(jìn)行疾病診治的數(shù)量增多，而醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬的溝通又明顯不足，出現(xiàn)了醫(yī)患關(guān)系的“物化現(xiàn)象”，即新技術(shù)、新設(shè)備取代了醫(yī)患間的溝通交流，使患者不能獲取對自己疾病診治相關(guān)的足夠信息，從而對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生不滿。

3.1.5 不良媒體導(dǎo)向影響醫(yī)患關(guān)系。

新聞媒體是醫(yī)院與社會溝通的橋梁。在對醫(yī)療事件的報道當(dāng)中，一些新聞媒體往往會將醫(yī)患糾紛、醫(yī)患暴力事件作為熱點來吸引大眾的眼球，更有一些缺乏職業(yè)道德的不良社會媒體，在不進(jìn)行調(diào)查，未了解事實真相的基礎(chǔ)上，就對一些醫(yī)療事件歪曲報道，極大地?fù)p害了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的形象及聲譽(yù)，使大眾對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員存在疑慮，破壞了醫(yī)患雙方的信任，嚴(yán)重影響了良好醫(yī)患關(guān)系的建立。

3.2 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的多視角對策

3.2.1 完善政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償與管理機(jī)制。

政府作為對人民健康負(fù)有責(zé)任和義務(wù)的機(jī)構(gòu)，首先，應(yīng)該進(jìn)一步完善對醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，加大對公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政投入，根據(jù)我國衛(wèi)生資源發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，合理分配衛(wèi)生資源；其次，政府應(yīng)當(dāng)建立統(tǒng)一的藥品管理機(jī)制，規(guī)范藥品的價格和種類，使定價趨于合理，在合適的條件下，政府應(yīng)當(dāng)大力推行藥品專營機(jī)制，將更多的藥品種類納入基本醫(yī)療保險。

3.2.2 完善全民醫(yī)療保障體系建設(shè)。

建立全民醫(yī)療保障體系，是解決群眾看病貴的一項重要措施。政府需要不斷加大財政補(bǔ)助，提高患者看病的報銷比例，擴(kuò)大醫(yī)療科目范圍。

建立并完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，針對不同人群，建立多種方式的醫(yī)療保險，提高醫(yī)療保障水平。特別是隨著流動人口的增加，努力做好患者異地就醫(yī)、結(jié)算費用報銷的工作，政府應(yīng)適時建立以身份證號碼為識別的全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)平臺，爭取全國醫(yī)療保險一卡通能早日實現(xiàn)。

3.2.3 引進(jìn)社會第三方機(jī)構(gòu)參與。

近幾年來，國內(nèi)有些地方嘗試組建獨立于衛(wèi)生系統(tǒng)的第三方機(jī)構(gòu)，通過第三方機(jī)構(gòu)來調(diào)解醫(yī)療糾紛。寧夏醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會成立于2011年11月，2012年正式投入運行，凡是購買自治區(qū)醫(yī)療責(zé)任保險的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方當(dāng)事人，均可申請寧夏醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。截至2016年7月底，寧夏醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會共受理糾紛1371起，結(jié)案1332起，調(diào)解成功率達(dá)97.16%。“調(diào)賠結(jié)合”機(jī)制化解醫(yī)患矛盾，達(dá)到了為政府分憂、為醫(yī)療機(jī)構(gòu)解難、為患者維權(quán)的初衷[4]。

3.2.4 正確引導(dǎo)媒體。

媒體人應(yīng)當(dāng)提高職業(yè)操守，在對醫(yī)療事件進(jìn)行報道時，還原事實的真相，保證報道的科學(xué)性、可靠性、真實性，發(fā)揮新聞報道的引導(dǎo)性及指向性，通過新聞媒體向社會大眾宣傳、詮釋全新醫(yī)療理念，在一定程度上向社會公眾展示醫(yī)學(xué)界對于改善醫(yī)患關(guān)系所做出的努力和致力改善醫(yī)患關(guān)系的決心，協(xié)助重新建立醫(yī)方形象，在一定程度上緩和醫(yī)患矛盾，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

[1] 高貴君，馬巖，方文軍，等.《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》的理解與適用[J].人民司法，2014(11)：18-21.

[2] 朱磊.醫(yī)責(zé)險把醫(yī)療糾紛搬到醫(yī)院外[N].人民日報，2015-01-27(02).

[3] 凌子平,黎東生.醫(yī)患沖突的根源及和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2016，29(4): 219-221．

[4] 張瑛，鄭崢.醫(yī)療糾紛“調(diào)”出寧夏模式[N].寧夏日報，2016-09-06(006).

2017-03-27〕

〔修回日期2017-05-09〕

〔編 輯 曹歡歡〕

StudyontheInfluencingFactorsofDoctor-patientRelationshipandtheMulti-AngleCountermeasure:TakingNingxiaRegionforExample

YANGXuemei,RENTianbo

(CollegeofMarxism,NingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China,E-mail: 1412308369@qq.com)

Objective: To analyze the causes and influencing factors of the strained relationship between doctors and patients and explore the corresponding countermeasures.MethodsFive public hospitals in Ningxia were selected to conduct a questionnaire survey. The influencing factors of doctor-patient relationship were analyzed using SPSS17.0, combined with the results of field case interviews.ResultsThe society was not satisfied with the medical staff ，the rate of dissatisfaction was 87.9%. The causes of tense doctor-patient relationship were mainly focused on the following aspects: imperfect medical insurance system, unreasonable medical system, negative media reports, inflated expectations of patients, lack of necessary communication between doctors and patients, and lack of medical ethics.ConclusionAccording to the influencing factors of doctor-patient relationship, this paper puts forward some countermeasures from the perspective of governments, the society and media.

Doctor-patient Relationship; Medical Stuff; Doctor-patient Communication; Doctor-patient Trust

寧夏回族自治區(qū)哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃項目“寧夏地區(qū)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀、影響因素及多視角對策研究”，項目編號14NXBSH01

**通信作者，E-mail: rtb126@126.com

R197.32

A

1001-8565(2017)09-1103-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.09.10