我國(guó)敘事醫(yī)學(xué)能力、培養(yǎng)路徑探析

張秋菊

(第四軍醫(yī)大學(xué)馬克思主義與人文學(xué)院，陜西 西安 710032，zhang.qiuju@hotmail.com)

我國(guó)敘事醫(yī)學(xué)能力、培養(yǎng)路徑探析

張秋菊

(第四軍醫(yī)大學(xué)馬克思主義與人文學(xué)院，陜西 西安 710032，zhang.qiuju@hotmail.com)

麗塔·卡倫(Rita Charon)提出敘事醫(yī)學(xué)概念已過(guò)去十幾年，這期間敘事醫(yī)學(xué)在他國(guó)有一定的發(fā)展，取得了一些成果，但依然處于起步階段，尤其是我國(guó)對(duì)此問(wèn)題的討論還處在概念論述階段，其潛在力量并沒有充分發(fā)揮出來(lái)。通過(guò)分析敘事醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀，比較國(guó)內(nèi)外敘事醫(yī)學(xué)差異，進(jìn)而探索我國(guó)敘事醫(yī)學(xué)能力培養(yǎng)路徑；認(rèn)為可從充實(shí)敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)素材、挖掘傳統(tǒng)文化敘事方法、建立敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系、整合敘事醫(yī)學(xué)課程資源等幾個(gè)方面進(jìn)行，為構(gòu)建中國(guó)特色的敘事醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式打下基礎(chǔ)。

敘事醫(yī)學(xué)；培養(yǎng)路徑；傳統(tǒng)文化；培訓(xùn)體系

2001年，美國(guó)哥倫比亞大學(xué)內(nèi)科學(xué)教授麗塔·卡倫(Rita Charon)提出敘事醫(yī)學(xué)概念，把“敘事醫(yī)學(xué)”定義為由敘事能力所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)。敘事能力是認(rèn)識(shí)、吸收、解釋并被疾病的故事所感動(dòng)的能力。[1]通過(guò)對(duì)敘事能力的培養(yǎng)，有助于臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中提升其共情能力、職業(yè)精神、親和力(信任關(guān)系)和對(duì)自我行為的反思[2]。

隨著這一概念的提出、發(fā)展，中國(guó)有許多學(xué)者將這一概念和相關(guān)譯著引入中國(guó)，尤其是2015年郭莉萍等編譯出版的著作《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》，使敘事醫(yī)學(xué)討論再次變得活躍起來(lái)。筆者結(jié)合自己多年的教學(xué)實(shí)踐和研究思考，對(duì)如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)敘事能力作一探析。

1 敘事醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀

敘事醫(yī)學(xué)從提出至今，其思想已輻射很多國(guó)家和地區(qū)，在美國(guó)很多醫(yī)學(xué)院都開設(shè)了有關(guān)敘事醫(yī)學(xué)的課程，醫(yī)院也探索嘗試敘事醫(yī)學(xué)能力培訓(xùn)。近年來(lái)敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐在美國(guó)已延伸至創(chuàng)傷治療、退伍軍人工作、囚犯工作、臨終關(guān)懷、姑息治療、長(zhǎng)期老人院照護(hù)、精神疾病患者的照護(hù)等。據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，2009 年被調(diào)查的 125 所醫(yī)學(xué)院校中，有 106 所開設(shè)了此類課程，至少有 59 所將其作為必修課[3]。美國(guó)梅佑醫(yī)學(xué)院就利用解剖課，鼓勵(lì)學(xué)生將其課堂上的體驗(yàn)通過(guò)反思性寫作編寫成劇本，再通過(guò)戲劇的形式在課堂上表演[4]。 英國(guó)倫敦國(guó)王學(xué)院醫(yī)學(xué)人文課程通過(guò)基于人文主義的文學(xué)閱讀和有助于職業(yè)發(fā)展的反思性寫作等方法，培養(yǎng)本科醫(yī)學(xué)生和參加繼續(xù)教育臨床醫(yī)生的反思、 移情等敘事能力[5]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，由此而引發(fā)的倫理和社會(huì)問(wèn)題更加突出，越來(lái)越多的學(xué)者開始關(guān)注醫(yī)學(xué)人文精神培養(yǎng)，認(rèn)為醫(yī)學(xué)要回歸人學(xué)本質(zhì)。敘事醫(yī)學(xué)的提出就是試圖找到濟(jì)世良方，其提出至今已經(jīng)過(guò)十幾年的發(fā)展歷程，取得了一些進(jìn)展，但在現(xiàn)實(shí)診療實(shí)踐中如何養(yǎng)成敘事能力，發(fā)揮敘事醫(yī)學(xué)的效用，卻并不順利，也存在很多矛盾、困難，遭到一些臨床醫(yī)生的質(zhì)疑和排斥。目前我國(guó)醫(yī)學(xué)人文社會(huì)科學(xué)還處于邊緣地帶，敘事醫(yī)學(xué)概念引入以來(lái)，我們更多是對(duì)概念的闡述、討論，也有學(xué)者嘗試過(guò)平行病歷書寫，但由于一些原因而沒有推廣開來(lái)。我們期待有合適的路徑發(fā)展敘事醫(yī)學(xué)。

2 國(guó)內(nèi)外敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展?fàn)顩r

同一概念在不同的文化背景和歷史條件下會(huì)有不同的特點(diǎn)和表現(xiàn)方式，所以要全面、理性的審視，對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的討論要結(jié)合自己的歷史文化和社會(huì)背景。

敘事醫(yī)學(xué)在國(guó)外提出并發(fā)展有其一定的現(xiàn)實(shí)條件。比如在美國(guó)，近代有大量有關(guān)醫(yī)學(xué)的文學(xué)作品，而且很多是由醫(yī)務(wù)工作者編著的。國(guó)外很多醫(yī)務(wù)工作者把記述、給患者講故事作為醫(yī)學(xué)工作的一種需要，而且他們?cè)敢獍炎约旱慕?jīng)歷和體驗(yàn)分享給同行和社會(huì)大眾。在很多醫(yī)務(wù)工作者看來(lái)這是社會(huì)義務(wù)和責(zé)任，而且較寬松的工作環(huán)境也允許他們進(jìn)行醫(yī)學(xué)文學(xué)作品創(chuàng)作，這就為敘事醫(yī)學(xué)教育提供了豐富的閱讀素材和敘事方法借鑒。

但在當(dāng)下，我國(guó)鮮有敘事醫(yī)學(xué)類著作問(wèn)世，也較少有醫(yī)務(wù)人員了解敘事醫(yī)學(xué)。繁重的工作量和科研壓力使醫(yī)務(wù)工作者疲于應(yīng)付，根本無(wú)精力進(jìn)行醫(yī)學(xué)文學(xué)創(chuàng)作，無(wú)法談及在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的敘事技能培養(yǎng)。加之執(zhí)業(yè)環(huán)境和社會(huì)環(huán)境讓很多醫(yī)務(wù)人員喪失信心，在前幾年有學(xué)者提出在我國(guó)臨床開展平行病歷的做法如曇花一現(xiàn)，主要也是職業(yè)環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的因素。

3 敘事醫(yī)學(xué)能力培養(yǎng)路徑

雖然現(xiàn)實(shí)醫(yī)療、社會(huì)環(huán)境有各種各樣的困難不利于敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展，但從醫(yī)學(xué)發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)和公眾的長(zhǎng)期健康利益考慮，我們還是要積極探索敘事醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)路徑。

如何進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)教育，麗塔·卡倫提出從現(xiàn)象學(xué)、心理分析、創(chuàng)傷研究、美學(xué)等訓(xùn)練出發(fā)，來(lái)提升醫(yī)學(xué)生傾聽、訴說(shuō)疾病的“敘事能力”。敘事醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是讓醫(yī)生們更清晰地表達(dá)自己的觀點(diǎn)，更理智地處理自己的感情，培養(yǎng)高超的傾聽技巧以及從比喻和潛臺(tái)詞中發(fā)現(xiàn)隱藏信息的能力，從而使醫(yī)生能更加設(shè)身處地地為患者考慮[3]。敘事醫(yī)學(xué)使醫(yī)學(xué)有了溫度，有溫度的敘事醫(yī)學(xué)首先應(yīng)該溫暖的是醫(yī)療事業(yè)從業(yè)者，然后再去溫暖患者、溫暖社會(huì)。 要讓醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)從業(yè)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、管理者了解、認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)敘事方法，愿意提高自己的敘事醫(yī)學(xué)能力，進(jìn)而在臨床活動(dòng)中積極踐行，發(fā)揮其真正效用。然后再將敘事醫(yī)學(xué)推薦給患者和社會(huì)公眾，用敘事的方法讓社會(huì)了解醫(yī)學(xué)、醫(yī)護(hù)群體。雖然我國(guó)目前的醫(yī)療現(xiàn)狀和社會(huì)環(huán)境不易于開展敘事醫(yī)學(xué)教育，但只要找準(zhǔn)出路、找對(duì)方法，就能達(dá)到敘事醫(yī)學(xué)教育的理想目標(biāo)。

3.1 充實(shí)敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)素材

培根說(shuō)：閱讀使人充實(shí)，寫作使人精確，倫理使人莊重。敘事能力的培養(yǎng)基于大量的醫(yī)學(xué)文學(xué)作品閱讀。文學(xué)能夠給醫(yī)生疲憊及枯燥的生活帶來(lái)清醒、靈性和愉悅，文學(xué)可以彌補(bǔ)人生經(jīng)歷之不足，可以激發(fā)人的想象、心境和諧及美的熏陶，可以給我們劃出各種關(guān)系、語(yǔ)言和行為界定。文學(xué)能力是敘事醫(yī)學(xué)能力培養(yǎng)的首要目標(biāo)。醫(yī)生要善于講故事、講好故事，不能只有病，沒有人；只有技術(shù)，沒有關(guān)愛；只有數(shù)據(jù)，沒有故事。

敘事醫(yī)學(xué)通過(guò)對(duì)不同內(nèi)容和體裁文學(xué)作品的閱讀，來(lái)培養(yǎng)臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的傾聽和理解能力，實(shí)現(xiàn)“參與”這一過(guò)程[6]。通過(guò)閱讀去認(rèn)識(shí)他人、了解社會(huì)。在和醫(yī)學(xué)生的接觸中，非常強(qiáng)烈的感覺是醫(yī)學(xué)生常常把將來(lái)的從業(yè)對(duì)象看作疾病、藥物、數(shù)據(jù)、標(biāo)本、儀器等，而忽略了疾病、數(shù)據(jù)、藥物背后的人，這也就難免出現(xiàn)一上臨床就不重視關(guān)愛病人、不擅長(zhǎng)醫(yī)患溝通、矛盾阻力重重的局面。

當(dāng)前敘事醫(yī)學(xué)能力培養(yǎng)最理想和有效的時(shí)期應(yīng)該是醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間，這一時(shí)期醫(yī)學(xué)生的求知欲最強(qiáng)，精力最集中、充沛。針對(duì)在校醫(yī)學(xué)生開展敘事醫(yī)學(xué)教育，在閱讀素材的選擇上要鮮明、生動(dòng)、典型。一方面，翻譯引入國(guó)外有關(guān)敘事醫(yī)學(xué)的優(yōu)秀文學(xué)作品。比如《葛文德醫(yī)生三部曲》，描寫現(xiàn)代醫(yī)生，同時(shí)寫出病人的生命和情感。阿圖·葛文德給我們的借鑒是：中國(guó)醫(yī)生如何樹立自己的形象，需要正確思維、人文觀念，文學(xué)觀念，這是做醫(yī)生的根本建設(shè)；中國(guó)醫(yī)生應(yīng)該拿起筆來(lái)寫中國(guó)醫(yī)生的工作和生活，理想與困惑，快樂與憂愁。另一方面，還可以從已有的廣泛傳播的文學(xué)譯著中尋找可以用于敘事培養(yǎng)的素材，比如列夫·托爾斯泰的小說(shuō)《伊凡·伊里奇之死》，美國(guó)作家亨利·詹姆斯的《鴿翼》，梭羅的《瓦爾登湖》等。相關(guān)的影視作品更直觀生動(dòng)，如《心靈病房》《入殮師》《遺愿清單》《吾于良師》等都是醫(yī)學(xué)敘事的佳片。再比如電影《血戰(zhàn)鋼鋸嶺》，更是軍校醫(yī)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)的好素材，對(duì)于日后要成長(zhǎng)為人民軍醫(yī)的醫(yī)學(xué)生較之普通醫(yī)學(xué)生又肩負(fù)更多責(zé)任，需要更多歷練和面對(duì)更復(fù)雜的矛盾沖突。在影片《血戰(zhàn)鋼鋸嶺》中，學(xué)生可以通過(guò)電影畫面感受戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境的沖擊，思考參與戰(zhàn)場(chǎng)醫(yī)療救護(hù)可能面對(duì)的困境和倫理沖突，進(jìn)而將軍醫(yī)倫理問(wèn)題的思考引向更深層面。

醫(yī)生應(yīng)該成為一個(gè)寫作者，書寫是一種自身對(duì)話，也是一種自我體驗(yàn)的儀式，醫(yī)生可以在書寫的過(guò)程中認(rèn)識(shí)自己、反省自己。很多醫(yī)生都是講故事、寫故事的高手。

《福爾摩斯探案》的作者柯南道爾，畢業(yè)于愛丁堡醫(yī)科大學(xué)，既是醫(yī)生又是小說(shuō)家；契訶夫，俄國(guó)文學(xué)巨匠，莫斯科大學(xué)醫(yī)學(xué)系畢業(yè)，始終做醫(yī)生，劇作頗豐，有《外科手術(shù)》《傷寒》《第六病房》《萬(wàn)尼亞舅舅》等。他說(shuō)：“醫(yī)生是我的職業(yè)，寫作只是我的業(yè)余愛好”；布爾加科夫，基輔大學(xué)醫(yī)學(xué)系畢業(yè)，4年后棄醫(yī)從文，著有長(zhǎng)篇小說(shuō)《大師和瑪格麗特》；渡邊淳一，日本著名作家，做了一輩子醫(yī)生，也寫了一輩子醫(yī)學(xué)科普。

現(xiàn)當(dāng)代中國(guó)也有很多知名的醫(yī)生作家，郭沫若、魯迅都是曾經(jīng)學(xué)醫(yī)后來(lái)?xiàng)夅t(yī)從文的學(xué)者，他們的作品很多涉及醫(yī)學(xué)敘事題材；畢淑敏，在阿里做內(nèi)科大夫，作品《紅處方》《拯救乳房》等都是敘事醫(yī)學(xué)佳作；馮唐，畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，作品有《不二》《萬(wàn)物生長(zhǎng)靠太陽(yáng)》。還有余華、池莉等，他們都是用文學(xué)書寫醫(yī)學(xué)的代表。

3.2 挖掘傳統(tǒng)文化敘事方法

我國(guó)古代的很多醫(yī)學(xué)著作都包含敘事醫(yī)學(xué)方法，中醫(yī)的人文關(guān)懷就與敘事醫(yī)學(xué)十分契合，一些診斷法體現(xiàn)了敘事過(guò)程。中醫(yī)學(xué)的望、聞、問(wèn)、切四診是對(duì)患者疾痛進(jìn)行全面了解的過(guò)程，能反映出醫(yī)生傾聽、解釋、回應(yīng)臨床故事的能力，是敘事醫(yī)學(xué)的具體體現(xiàn)，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的臨床價(jià)值。[8]

比如，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)疾病的描述多是用敘事法，如《湯頭歌》《經(jīng)絡(luò)歌》《藥性賦》。《黃帝內(nèi)經(jīng)》講：“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢寫，陰陽(yáng)和，故能有子；三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，故真牙生而長(zhǎng)極……八八，則齒發(fā)去”。生動(dòng)表達(dá)了男子的生命以八為節(jié)律。經(jīng)典的文學(xué)名著《紅樓夢(mèng)》中也有醫(yī)學(xué)敘事表述，比如講脈象，秦可卿患病的脈息，晴雯傷風(fēng)外感內(nèi)傷脈，尤二姐妊脈誤判，林黛玉肝郁積勞之脈等，這些脈象觀照具體的人物，敘事生動(dòng)、具體。

敘事醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生能關(guān)切地傾聽患者并陪伴他們走過(guò)疾病旅程，在疾病面前，醫(yī)者和患者是一個(gè)整體。這與中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的整體觀即人的自身整體性和人與環(huán)境相統(tǒng)一的思想本質(zhì)上是一致的。

中醫(yī)學(xué)作為我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，講求“天人相應(yīng)”“形與神俱”的醫(yī)療整體觀，將“醫(yī)乃仁術(shù)”作為醫(yī)學(xué)的基本原則，要求醫(yī)者要懷有悲憫之心，在其悠久的歷史進(jìn)程中，中醫(yī)臨床一直體現(xiàn)著濃郁的人文關(guān)懷色彩。如《素問(wèn)·疏五過(guò)論》中說(shuō): “從容人事，以明經(jīng)道，貴賤貧富，各異品理，問(wèn)年少長(zhǎng)，勇怯之理。審于分部，知病本始，八正九候，診必副矣?！币筢t(yī)生在診治過(guò)程中必須全方位了解影響病人病情的各種因素。[7]這些都啟發(fā)我們可以從傳統(tǒng)文化入手，從傳統(tǒng)文化的人文關(guān)懷中汲取敘事醫(yī)學(xué)的資源，從傳統(tǒng)中醫(yī)理論找到敘事點(diǎn)然后進(jìn)行延伸。敘事醫(yī)學(xué)的思想內(nèi)核與我國(guó)傳統(tǒng)儒釋道文化皆有關(guān)聯(lián)，中國(guó)傳統(tǒng)文化中的養(yǎng)生、貴生思想都是生動(dòng)的敘事醫(yī)學(xué)素材。古代道家、儒家學(xué)者大量說(shuō)理闡述養(yǎng)生健體之道，比如“修身養(yǎng)性”“以德養(yǎng)性”，“人命至重有貴千金” 等養(yǎng)生、貴生理論都是用人們可以接受的敘事方法告訴人們?nèi)绾螌?shí)現(xiàn)健康長(zhǎng)壽。

3.3 建立敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系

醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該有一批敘事醫(yī)學(xué)專業(yè)從業(yè)者，為醫(yī)學(xué)生開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程，在他們職業(yè)精神塑造的最佳時(shí)期掌握敘事技能以更好適應(yīng)未來(lái)的臨床工作。敘事醫(yī)學(xué)教育要順利開展，需要建立完備的教育培訓(xùn)體系，這個(gè)體系要有一套從課程設(shè)計(jì)到教學(xué)計(jì)劃、從師資到教材、從考核到評(píng)估的完整體系。在醫(yī)院設(shè)立敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，將這些機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生開放，也可以接待一定數(shù)量的患者。敘事的主體應(yīng)該不僅僅局限于醫(yī)務(wù)人員，患者也可以是敘事的主體。

敘事醫(yī)學(xué)教育者可以是醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員。比如讓身邊德高望重的名醫(yī)講述自己的從醫(yī)和成長(zhǎng)經(jīng)歷，積累敘事醫(yī)學(xué)素材，這樣的素材生動(dòng)、鮮活更有說(shuō)服力，也更接地氣、更容易踐行。敘事醫(yī)學(xué)教育者還可以是醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的帶教老師，他們的言傳身教對(duì)學(xué)生的影響至關(guān)重要。一方面關(guān)注他們?nèi)绾螏Ы蹋硪环矫鎸?duì)帶教老師進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。通過(guò)建立微信群或QQ群在院內(nèi)開展互動(dòng)交流，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生書寫實(shí)習(xí)體會(huì)，談對(duì)患者、對(duì)帶教老師的印象等。定期對(duì)參與敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)人員進(jìn)行效果評(píng)估，醫(yī)院敘事醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)可以根據(jù)培訓(xùn)后的敘事能力測(cè)試評(píng)估，也可以進(jìn)行行業(yè)內(nèi)互相評(píng)估。

敘事是普遍的、永恒的、跨文化的。敘事的范圍并不囿于狹隘的小說(shuō)領(lǐng)域，人類一切活動(dòng)都是敘事，它的根莖伸向了人類文化、生活的各個(gè)方面。有學(xué)者認(rèn)為“一首童謠、一段歷史、一組漫畫、一部電影，實(shí)際上都在敘寫某個(gè)事件；一段對(duì)話、一陣獨(dú)白、一個(gè)手勢(shì)、一個(gè)眼神，實(shí)際上都在講述某些東西，在所有文化、所有社會(huì)、所有國(guó)家和人類歷史的所有時(shí)期，都存在著不同形態(tài)的敘事作品”[8]。

對(duì)我校2013級(jí)、2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有很多醫(yī)學(xué)生是文學(xué)愛好者，平時(shí)喜歡隨手寫點(diǎn)東西；還有很多醫(yī)學(xué)生對(duì)從醫(yī)以來(lái)的重要體驗(yàn)、經(jīng)歷都有文字記錄，比如第一次解剖小動(dòng)物、第一次解剖尸體、第一次給患者扎針、第一次被患者感動(dòng)、第一次面對(duì)死亡等?？梢娽t(yī)學(xué)生從進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校開始到實(shí)習(xí)再到走向臨床獨(dú)當(dāng)一面，從青澀到成熟，這種經(jīng)歷講述起來(lái)就是很好的敘事醫(yī)學(xué)。其實(shí)敘事在醫(yī)學(xué)中一直都在，只是我們可能沒有意識(shí)到，或者忽略了它的存在。如果能夠讓醫(yī)學(xué)生對(duì)這種敘事經(jīng)歷更清楚，讓醫(yī)學(xué)生更加明晰自己哪些行為就是敘事醫(yī)學(xué)行為，就能對(duì)這些敘事行為進(jìn)行選擇、進(jìn)一步挖掘深入、形成敘事文學(xué)。這樣會(huì)一下子拉近敘事醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)生、醫(yī)務(wù)工作者的距離，讓他們覺得敘事醫(yī)學(xué)完全可以在從醫(yī)道路上通過(guò)有意識(shí)訓(xùn)練養(yǎng)成，這種能力也并不是遙不可及。如果恰恰在醫(yī)學(xué)生、醫(yī)務(wù)工作者有此需求時(shí)，專業(yè)敘事醫(yī)學(xué)從業(yè)者給以指導(dǎo)、強(qiáng)化，指點(diǎn)迷津、引領(lǐng)方向、傳授方法等，就可以真正發(fā)揮敘事醫(yī)學(xué)的價(jià)值。

3.4 整合敘事醫(yī)學(xué)課程資源

王一方教授認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)并不僅僅限于麗塔·卡倫所述，還應(yīng)該包括病人的疾苦敘事、生死敘事、醫(yī)生的疾苦敘事、死亡敘事、診療敘事等內(nèi)容[8]。那么在整合現(xiàn)有課程資源時(shí)，就要更全面考慮敘事醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)路徑。

當(dāng)前針對(duì)醫(yī)學(xué)生開設(shè)的人文社會(huì)科學(xué)主要包括醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、馬克思主義基本原理概論、近現(xiàn)代史、衛(wèi)生法學(xué)、當(dāng)代世界政治與經(jīng)濟(jì)等，有的學(xué)校開設(shè)了醫(yī)學(xué)史、大學(xué)語(yǔ)文等課程。針對(duì)現(xiàn)有的課程設(shè)置，要開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)就要整合這些課程資源，一方面避免課程間的重復(fù)，另一方面可以借鑒這些課程的優(yōu)勢(shì)教學(xué)資源。

比如，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有很多反映醫(yī)學(xué)道德沖突的典型案例可供敘事醫(yī)學(xué)討論；有關(guān)生命倫理的熱點(diǎn)問(wèn)題，如人類輔助生殖、器官移植、安樂死、臨終關(guān)懷等，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)關(guān)注于讓醫(yī)務(wù)人員思考這些倫理難題并給出一些解析道德困境的方法、原則，那么敘事醫(yī)學(xué)就可以在此基礎(chǔ)上把關(guān)注點(diǎn)放在如何讓醫(yī)務(wù)人員用敘事方法在臨床上和患者溝通，向患者敘述這些生命倫理熱點(diǎn)問(wèn)題。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在宏觀上提供了一些道德規(guī)范，敘事醫(yī)學(xué)讓這些規(guī)范轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)技巧去服務(wù)于臨床實(shí)踐。

比如臨終關(guān)懷事業(yè)，在我國(guó)還處于起步階段，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中有關(guān)臨終關(guān)懷的倫理問(wèn)題開設(shè)了一個(gè)專題，一般1～2個(gè)學(xué)時(shí)，內(nèi)容涉及死亡的討論、臨終關(guān)懷的內(nèi)涵和倫理意義、臨終關(guān)懷的道德要求及倫理障礙。敘事醫(yī)學(xué)教育就可以在此基礎(chǔ)上更深入討論用什么樣的敘事方法在臨終照護(hù)中使臨終患者理解生命的意義、價(jià)值，有尊嚴(yán)的逝去，正如泰戈?duì)査裕骸笆股缦幕ㄖk爛，死如秋葉之靜美。”在臨終關(guān)懷的敘事醫(yī)學(xué)教育中，設(shè)置臨終關(guān)懷的情景，讓醫(yī)學(xué)生身臨其境?？梢杂靡欢挝淖纸榻B，也可以是一段電影節(jié)選，還可以是臨床拍攝的一段視頻，學(xué)生也可以自己書寫一段臨床病患的臨終經(jīng)歷等。然后討論如何告知患者及家屬“患者已經(jīng)進(jìn)入臨終期”，每人寫出自己的敘事方式；在患者及家屬認(rèn)識(shí)臨終期之后，“如何安慰、關(guān)懷患者”，醫(yī)學(xué)生要具體寫出自己的敘事方法，闡發(fā)個(gè)性化見解，給出思路、方法。敘事醫(yī)學(xué)教授者可提供的此類話題的讀書目錄，比如生死學(xué)大師庫(kù)伯勒·羅斯的《生命之輪》《當(dāng)綠葉緩緩落下》《人生的功課》，阿圖·葛文德《最好的告別》，迪金森的《溫暖消逝》，《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》社編輯的《死亡如此多情》，劇作家埃迪森的《心靈病房》以及由此拍攝的同名影片等。只有大量積累臨終關(guān)懷的敘事素材，才有可能在實(shí)踐中游刃有余。

我校鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生參與一些微電影制作或戲劇表演，學(xué)生在業(yè)余時(shí)間通過(guò)參與俱樂部活動(dòng)，把學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的經(jīng)歷和臨床實(shí)習(xí)的故事以及自己的生活、與同學(xué)老師的交往拍成微電影，表達(dá)自己對(duì)醫(yī)學(xué)、對(duì)醫(yī)院、對(duì)患者的解讀，效果非常好。這種俱樂部由專業(yè)表演和舞臺(tái)劇老師進(jìn)行指導(dǎo)，學(xué)校也有專業(yè)老師指導(dǎo)攝影和后期制作，這就為敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)提供了一種很好的方式。敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)可以定期制作微電影或舞臺(tái)短劇，并分享至校園網(wǎng)公共平臺(tái)，發(fā)動(dòng)學(xué)生寫醫(yī)學(xué)故事、講醫(yī)學(xué)故事、演醫(yī)學(xué)故事。

敘事醫(yī)學(xué)也可以整合衛(wèi)生法學(xué)資源。我校的模擬法庭，主要針對(duì)臨床上的醫(yī)療糾紛，比如重大醫(yī)療事故、醫(yī)務(wù)人員參與的醫(yī)療犯罪(如：器官買賣、代孕)等。在教師指導(dǎo)下，學(xué)生模擬法庭審理，有原告、被告、法官、律師等，案情、庭審均由學(xué)生自己設(shè)計(jì)完成。敘事醫(yī)學(xué)可以整合衛(wèi)生法學(xué)的案例敘事、模擬法庭敘事等資源，在敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中從法學(xué)角度培養(yǎng)敘事能力，增強(qiáng)法律意識(shí)。

我國(guó)廣大的醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)學(xué)人文教育普遍缺失，適應(yīng)性強(qiáng)的人可能通過(guò)努力或其他方式慢慢適應(yīng)，而適應(yīng)性差的人可能會(huì)忽視問(wèn)題，避開矛盾，以至于日積月累最后因矛盾尖銳而爆發(fā)。很多大醫(yī)院超負(fù)荷的工作量，來(lái)自臨床、科研的壓力，醫(yī)務(wù)人員根本顧及不到工作中的敘事能力訓(xùn)練，這種情況下，敘事醫(yī)學(xué)就要針對(duì)具體問(wèn)題探討更現(xiàn)實(shí)可行的敘事能力訓(xùn)練方法。

[1] Charon R．Narrative medicine: honoring the stories of illness [M]．Oxford: Oxford University Press，2006: 288．

[2] 王一方. 敘事醫(yī)學(xué)導(dǎo)論(一)麗塔·卡倫 ：敘事醫(yī)學(xué)的創(chuàng)生 [J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2012，27(14)：22-23.

[3] 楊曉霖．美國(guó)敘事醫(yī)學(xué)課程對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)人文精神回歸的啟示[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19(2)：219-221，226．

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[7] 楊秋莉，王永炎．?dāng)⑹箩t(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷[J]． 現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2015，22(2) : 1-3．

[8] 王一方．整合循證醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)的可能與不可能[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35(1A): 17．

2017-04-25〕

〔修回日期2017-05-27〕

〔編 輯 金 平〕

AnalysisontheTrainingPathofChineseNarrativeMedicine

ZHANGQiuju

(CollegeofMarxismandHumanities,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China,E-mail:zhang.qiuju@hotmail.com)

It has been more than a decade since Charon put forward the definition of narrative medicine. During this period, narrative medicine has developed to a certain extent in other countries and has made some achievements.However, it is still in the stage of conceptual discussion especially in China, and its potential has not been fully excavated. This paper aimed to analyze the current situation of narrative medicine, to compare the differences of domestic and overseas narrative medicine, and thus to explore its training path in China. This paper mainly discussed from the following aspects: enriching the teaching material of narrative medical, digging narrative methods from traditional culture, establishing the training system of narrative medicine, integrating narrative medicine curriculum resources, and so on. It laid a foundation for the construction of Chinese characteristic narrative medical training mode.

Narrative Medicine; Training Path; Traditional Culture; Training System

R192

A

1001-8565(2017)09-1075-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.09.04