31例影像學(xué)誤診致醫(yī)療糾紛的鑒定分析

鮑現(xiàn)寶邵建祥陳靜

31例影像學(xué)誤診致醫(yī)療糾紛的鑒定分析

鮑現(xiàn)寶1邵建祥2陳靜3

目的 探討影像學(xué)誤診導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的原因以及此類案件法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)。方法 回顧分析某鑒定中心2012年1月—2016年1月期間31例因影像學(xué)誤診引發(fā)的醫(yī)療糾紛案件。 結(jié)果 31例案件中，誤診的CT占7例（22．6%），MRI 4例（12．9%），X線11例（35．5%），超聲5例（16．1%），DSA 1例（3．2%），其他3例（9．7%）。因影像學(xué)誤診，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，但與損害后果無因果關(guān)系的3例（9．7%）；輕微因素的4例（12．9%），次要因素的7例（22．6%），同等因素的6例（19．4%），主要因素的9例（29．0%），完全因素的2例（6．5%）。結(jié)論 通過分析總結(jié)，尋找規(guī)律，對(duì)影像學(xué)檢驗(yàn)過程中容易引發(fā)醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)加以提示和防范，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和司法鑒定人提供必要的參考意見。

醫(yī)療糾紛；影像學(xué)誤診；原因分析；司法鑒定

醫(yī)學(xué)影像技術(shù)隨著其廣泛的臨床運(yùn)用率，作為一項(xiàng)重要的醫(yī)療輔助設(shè)備，在臨床上所體現(xiàn)的價(jià)值越來越突出[1]。準(zhǔn)確、及時(shí)的醫(yī)學(xué)影像診斷對(duì)于患者治療和預(yù)后均有重要價(jià)值。但因不同的成像技術(shù)原理和方法，不同類型的影像學(xué)檢查也有其一定的局限性，因影像學(xué)誤診導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。就此，筆者對(duì)某鑒定中心2012年1月—2016年1月期間31例因影像學(xué)誤診引發(fā)的醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行回顧分析，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及司法鑒定人就類似問題提供必要的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，減少紛爭。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析某鑒定中心2012年1月—2016年1月期間31例因影像學(xué)誤診引發(fā)的醫(yī)療糾紛案件。

1.2 方法

對(duì)31例案件按照患者性別和年齡、影像學(xué)檢查類型、病變部位、損害后果、醫(yī)療過錯(cuò)程度及參與度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并就相關(guān)問題進(jìn)行分析討論。

2 結(jié)果

2.1 年齡及性別占比

本文31例案件中，男性18例，女性13例，男女比例1.38：1。15～30周歲占比12.9%，31～45周歲占比35.5%，46～65周歲占比25.8%，66～75周歲占比22.6%，76～85周歲占比3.2%。

2.2 影像學(xué)檢查類型及占比

本文31例醫(yī)療糾紛案件，涉及不同的影像學(xué)檢查類型，其中CT 7例（22.6%），MRI 4例（12.9%），X線11例（35.5%），超聲5例（16.1%），DSA 1例（3.2%），其他3例（9.7%）。

2.3 病變部位及占比

本文31例醫(yī)療糾紛案件，涉及病變部位較多，其中：中樞神經(jīng)系統(tǒng)3例（9.7%），頭頸部2例（6.5%），呼吸系統(tǒng)8例（25.8%），循環(huán)系統(tǒng)4例（12.9%），消化系統(tǒng)和腹腔6例（19.3%），骨骼系統(tǒng)6例（19.3%），泌尿生殖系統(tǒng)2例（6.5%）。

2.4 損害后果及占比

本文31例醫(yī)療糾紛案件，無明顯損害后果的7例（22.6%），延誤治療的10例（32.3%），導(dǎo)致治療方案錯(cuò)誤的5例（16.1%），器官缺失的2例（6.5%），臟器功能損害的5例（16.1%），喪失生存機(jī)會(huì)的2例（6.5%）。

2.5 醫(yī)療過錯(cuò)程度及參與度分布

本文31例醫(yī)療糾紛案件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，但與損害后果無因果關(guān)系的3例（9.7%）；醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，過錯(cuò)與損害后果起輕微因素的4例（12.9%），次要因素的7例（22.6%），同等因素的6例（19.4%），主要因素的9例（29.0%），完全因素的2例（6.5%）。

3 討論

3.1 影像學(xué)誤診的原因

誤診是指當(dāng)確診的客觀條件具備，或醫(yī)者的診斷努力結(jié)束時(shí)，未能得出正確診斷[2]。自放射診斷學(xué)出現(xiàn)之后，成像技術(shù)和檢查方法得到迅速發(fā)展。在近幾十年來，出現(xiàn)PACS、CR、CT、DSA等設(shè)備，使得放射影像學(xué)開啟了新的篇章[3]。但因影像學(xué)誤診導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生，引發(fā)業(yè)界關(guān)注。通過本文研究，發(fā)現(xiàn)影像學(xué)誤診的具體原因有：

3.1.1 影像學(xué)檢查不夠規(guī)范、檢查方法單一 本研究中2例系外傷致髕骨骨折，攝片沒有拍攝膝關(guān)節(jié)，致骨折漏診；1例將腎癌誤診為腎囊腫，2例腰椎椎體骨折誤診為陳舊性損傷，從而延誤治療。其原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借單一的影像學(xué)檢查手段，忽視不同成像技術(shù)自身的局限性。比如，對(duì)于單純的鼻骨骨折，由于受骨折、骨縫、血管溝或鼻部發(fā)育變異等影響，誤診時(shí)有發(fā)生[4]。因此，影像學(xué)檢查過程中，對(duì)疑有常規(guī)X線檢查無法顯示的骨折、關(guān)節(jié)韌帶損傷的患者，或者對(duì)于單一影像技術(shù)難以發(fā)現(xiàn)的病變，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)養(yǎng)成采取“組合”檢查的思維習(xí)慣，以彌補(bǔ)單一檢查帶來的缺憾。

3.1.2 影像科醫(yī)師和技術(shù)人員的自身素質(zhì)的局限 由于相關(guān)專業(yè)人員缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)或?qū)Σ∈坊仡欔P(guān)注程度不夠、專業(yè)知識(shí)不夠扎實(shí)。不能嚴(yán)格遵守集體讀片制度，過于自信個(gè)人學(xué)識(shí)、責(zé)任心不強(qiáng)，草率、盲目地給出診斷意見，最后導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷。如某縣醫(yī)院在對(duì)一“腹痛”患者行胃鏡檢查提示“慢性萎縮性胃炎”，醫(yī)院行CT檢查后，對(duì)腹腔內(nèi)及腹膜后多個(gè)腫大淋巴結(jié)影，胃體大彎側(cè)及胃竇部胃壁增厚，盆腔內(nèi)見有多發(fā)淋巴結(jié)影未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，誤診為“急性膽囊炎”兩月后死亡的醫(yī)療糾紛，后病理證實(shí)為“胃體低分化腺癌，合并粘液腺癌?！币虼?，影像科醫(yī)師應(yīng)牢固樹立“全局”觀，加強(qiáng)對(duì)病史的關(guān)注。特別是對(duì)于轉(zhuǎn)移性腫瘤，要注意尋找原發(fā)病灶；對(duì)于外傷引起的關(guān)節(jié)非移位性骨折、多發(fā)性肋骨骨折要注重外傷史，同時(shí)需要關(guān)注臨床特征等。

3.1.3 影像科檢查設(shè)備及其參數(shù)配置對(duì)影像圖像的質(zhì)量產(chǎn)生明顯的影響 如由硬件設(shè)備缺乏定期養(yǎng)護(hù)，因污染、故障，使用不當(dāng)?shù)犬a(chǎn)生的偽影。設(shè)備長期未作校正，導(dǎo)致測量值誤差增加，進(jìn)而影響對(duì)病變密度的判斷，極易被“容積效應(yīng)”誤導(dǎo)。

3.2 歸納總結(jié)及注意事項(xiàng)

3.2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取的對(duì)策 影像學(xué)誤診導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛應(yīng)引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的足夠重視，為減少或降低類似糾紛的發(fā)生，筆者建議可采取以下四項(xiàng)措施：（1）強(qiáng)化醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往注重醫(yī)技、醫(yī)療水平的提升，而對(duì)自身行業(yè)的法律風(fēng)險(xiǎn)重視不夠。醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別要加強(qiáng)對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療損害責(zé)任的重視程度。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極普及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理辦法》、《民法通則》、《刑法》等法律、法規(guī)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法律責(zé)任的要求，強(qiáng)化從業(yè)人員法律風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、并積極善盡法律義務(wù)。（2）完善影像科質(zhì)量管理與質(zhì)控體系。影像科室管理中需要解決的關(guān)鍵問題是控制與保證影像學(xué)診斷質(zhì)量或水平的穩(wěn)定性、有效性和可靠性。需要從管理程序、診斷控制程序、質(zhì)量控制定量化、人員素質(zhì)管理等方面建立一套有效的質(zhì)量管理與質(zhì)量控制體系。可將“醫(yī)學(xué)影像診斷中心統(tǒng)一納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。在質(zhì)控的基礎(chǔ)上，逐步推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)學(xué)影像診斷中心間檢查結(jié)果互認(rèn)。鼓勵(lì)利用信息化手段促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，由醫(yī)學(xué)影像診斷中心向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程影像診斷等服務(wù)”[5]。在質(zhì)控體系的建立過程中，醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)的提升應(yīng)引起重視。（3）建立順暢的臨床科室與醫(yī)技科室的溝通渠道。臨床科室的精細(xì)化和專業(yè)化程度逐步提高，對(duì)影像科醫(yī)師素質(zhì)的要求更高。臨床診斷是建立在患者病史、體格檢查、病理組織學(xué)檢查、特異性生化指標(biāo)的檢測諸多檢查之上，一部分疾病難以通過一種影像檢查進(jìn)行確認(rèn)。當(dāng)影像學(xué)檢查無法明確診斷時(shí)，應(yīng)積極聯(lián)系相關(guān)科室、充分溝通，并對(duì)疑難病例進(jìn)行科室會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診甚至院際間進(jìn)行會(huì)診，必要時(shí)建議完善相關(guān)配套檢查（如生化、組織病理等），不可盲目和過于自信，以免疏忽產(chǎn)生誤診引發(fā)糾紛。（4）增強(qiáng)購置醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任險(xiǎn)意識(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)狀況與機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀，選擇合適的險(xiǎn)種，建立既能分擔(dān)醫(yī)療診療風(fēng)險(xiǎn)，又能保護(hù)患者權(quán)益的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制。讓醫(yī)務(wù)工作者專心于本職工作，讓患者有機(jī)會(huì)選擇專業(yè)的訴求解決渠道。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的積極投保，一定程度上將會(huì)有效幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少壓力。

3.2.2 鑒定需要解決的關(guān)鍵問題 醫(yī)療糾紛鑒定是一項(xiàng)對(duì)專業(yè)性要求極高的技術(shù)工作，鑒定過程中“是否存在過錯(cuò)、損害后果及因果關(guān)系”的鑒定是司法鑒定人需要解決的關(guān)鍵問題。在判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療過程中是否存在醫(yī)療過錯(cuò)時(shí)，鑒定人應(yīng)根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》五十四條規(guī)定“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”[6]的有關(guān)規(guī)定，重點(diǎn)把握以下三個(gè)原則[7]：（1）是否盡到說明、告知義務(wù)原則。目前，《侵權(quán)責(zé)任法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師在診療過程中相應(yīng)的告知義務(wù)的履行均有明確的規(guī)定。影像科醫(yī)師在對(duì)患者進(jìn)行具有一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的檢查時(shí)，應(yīng)積極履行說明、告知義務(wù)，患者完成知情同意的簽字乃是有效的憑證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員未履行上述義務(wù)，并產(chǎn)生損害后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（2）是否盡到應(yīng)盡的診療義務(wù)。診療義務(wù)主要是指醫(yī)師的注意義務(wù)，也是一種法定義務(wù)。比如：是否達(dá)到同一地區(qū)或相似地區(qū)在相同條件下，從業(yè)的醫(yī)師所具有的學(xué)識(shí)和技術(shù)；是否在同一地區(qū)或相似地區(qū)在相同條件下，對(duì)相同的病例采用通常的注意和技術(shù)；是否在實(shí)施技術(shù)或應(yīng)用學(xué)識(shí)時(shí)使用合理的智慧與最佳判斷等。當(dāng)然，鑒定人應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，注意對(duì)醫(yī)師職級(jí)、地域性、時(shí)效性的合理把握。（3）是否違反法律、法規(guī)等。有學(xué)者認(rèn)為：法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的工作依據(jù)和指南。判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否存在過錯(cuò)，關(guān)鍵是鑒定人必須熟知《醫(yī)學(xué)影像診斷中心管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)學(xué)影像診斷中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《醫(yī)學(xué)影像學(xué)診療常規(guī)》、《放射診療管理辦法》等診療規(guī)范以及其他相關(guān)法律、法規(guī)。據(jù)此，方可做出更為專業(yè)的判斷。

其次，如何判斷影像學(xué)誤診與損害后果的因果關(guān)系及參與度，也成為此類醫(yī)療糾紛鑒定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。劉鑫[8]認(rèn)為：因果關(guān)系既是一個(gè)哲學(xué)問題，更是一個(gè)實(shí)踐運(yùn)用問題。在因果關(guān)系與參與度的判定時(shí)，鑒定人應(yīng)注意以下三個(gè)問題[7]：（1）避免將“原因”或“行為”與“過錯(cuò)”相混淆。（2）不能將“事實(shí)因果關(guān)系”與“法律因果關(guān)系”混淆。（3）不要將“參與度”與“責(zé)任程度”混淆。通過本次案例統(tǒng)計(jì)分析顯示，影像學(xué)誤診可能會(huì)導(dǎo)致的后果有：延誤治療、治療方案錯(cuò)誤、手術(shù)方案錯(cuò)誤致器官缺失、延誤治療并導(dǎo)致病變臟器功能損害、喪失生存機(jī)會(huì)等，但有9.7%的影像學(xué)誤診并未產(chǎn)生后果。因此，影像學(xué)誤診僅僅屬于一種醫(yī)療行為，是否產(chǎn)生損害后果以及與損害后果的因果關(guān)系必須由鑒定人利用專業(yè)知識(shí)和法醫(yī)學(xué)原理進(jìn)行辨別。醫(yī)療糾紛鑒定過程的事實(shí)因果關(guān)系，是指如果醫(yī)方的侵權(quán)行為在事實(shí)上對(duì)損害的發(fā)生具有原因力，則可認(rèn)定二者之間具有因果關(guān)系；它不包括法律政策的考量而僅依賴自然科學(xué)加以驗(yàn)證的客觀過程。法律因果關(guān)系是要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任根據(jù)的因果關(guān)系，是法律根據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)事實(shí)上因果關(guān)系予以截取的結(jié)果。鑒定時(shí)，鑒定人需依賴自己的學(xué)識(shí)對(duì)事實(shí)因果關(guān)系進(jìn)行審慎地判定，在此基礎(chǔ)上，法律上的因果關(guān)系則由審判機(jī)關(guān)進(jìn)行裁量，鑒定人不宜“越權(quán)”。在因果關(guān)系的定量分析過程中，鑒定人應(yīng)把握好“參與度”重在分析過錯(cuò)行為在不良后果中的原因力大小，“責(zé)任程度”更加關(guān)注過錯(cuò)行為對(duì)患者的不良醫(yī)療后果應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任程度。有時(shí)候，鑒定人不得不學(xué)習(xí)法律上因果關(guān)系價(jià)值判斷的規(guī)則，使得鑒定存在有彈性，存在緩和余地而做出法庭可以應(yīng)用的鑒定[9]。

正如英格蘭的伍爾夫勛爵指出，“論在哪一個(gè)領(lǐng)域，我們的民事司法體制最顯吃力，面對(duì)當(dāng)事人的需求，左支右拙，難得圓滿，自然是醫(yī)療過失當(dāng)之無愧了”[10]。醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見是民事賠償重要的參考依據(jù)，起到定紛止?fàn)幍淖饔?，也是推進(jìn)以審判為中心的訴訟制度改革的必然要求。

通過筆者對(duì)上述問題的分析，以期為司法鑒定同行、醫(yī)務(wù)人員及涉案當(dāng)事人在處理此類糾紛時(shí)提供必要的參考。

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Analysis of 31 Forensic Medical Cases of Imaging Misdiagnosis Causing Medical Disputes

BAO Xianbao1SHAO Jianxiang2CHEN Jing31 Anhui Institute of Family Planning Science and Technology/Anhui Xinlaidike Judicial Authentication Center, Hefei Anhui 230031, China; 2 The 1stAffiliated Hospital of Bengbu Medical College/Anhui Renji Judicial Authentication Center, Bengbu Anhui 233004, China; 3 Doctor-patient Coordination Office of the 1stAffiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine, Hefei Anhui 230031, China

Objective To explore the causes of medical disputes caused by imaging misdiagnosis and the key points of forensic expertise in such cases. Methods A retrospective analysis of 31 cases of medical disputes caused by imaging misdiagnosis during a period from January 2012 to January 2016 of a center of judicial authentication center. Results In 31 cases, CT was diagnosed in 7 cases (22.6%), MRI in 4 cases (12.9%), X-ray in 11 cases (35.5%), and ultrasound in 5 cases (16.1%), DSA in 1 case (3.2%), and in other 3 cases (9.7%). Because of imaging misdiagnosis, medical institutions have faults, but the consequences of the damage and causal relationship between the 3 cases (9.7%); 4 cases of minor factors (12.9%), 7 cases of secondary factors (22.6%), 6 cases of the same factors (19.4%), 9 cases of main factors (29.0%), 2 cases of complete factors (6.5%). Conclusion Through the analysis and summary, to fi nd the law, the key points of the medical disputes in the course of the imaging examination are prompted and prevented, which provides the necessary reference for the medical institutions and the judicial appraiser.

medical dispute; imaging misdiagnosis; reason analysis; judicial expertise

R197

A

1674-9316（2017）14-0122-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．14．069

1 安徽省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所/安徽新萊蒂克司法鑒定中心，安徽 合肥 230031；2 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/安徽仁濟(jì)司法鑒定中心，安徽 蚌埠 233004；3 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院協(xié)調(diào)辦，安徽 合肥 230031