精神類藥物臨床試驗中受試者權(quán)益保障的倫理思考

廖蕓佳，古津賢

(天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，天津 300070，ladyliao9311@foxmail.com)

精神類藥物臨床試驗中受試者權(quán)益保障的倫理思考

廖蕓佳，古津賢*

(天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，天津 300070，ladyliao9311@foxmail.com)

由于精神病人和精神類藥物的特殊性，在精神類藥物臨床試驗中，必須選擇精神病人作為受試者。在試驗過程中，存在著生命健康權(quán)受到威脅、知情同意瑕疵、精神病受試者隱私權(quán)得不到保護等倫理問題。通過對上述倫理問題進(jìn)行關(guān)于生命健康權(quán)、知情同意權(quán)以及隱私權(quán)的倫理分析，并就此探索倫理原則，為倫理問題的解決提出了客觀可行的對策，以實現(xiàn)在推動醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的同時，保障精神病人在精神類藥物臨床試驗中的權(quán)益。

精神類藥物；臨床試驗；受試者；權(quán)益保障

隨著精神類疾病患病人數(shù)的增加，相應(yīng)的精神類藥物的需求越來越大，新藥的研制也更加受到重視。作為精神類藥物試驗受試者的精神病人是社會的弱勢群體，在這個特殊的受試群體中，藥物臨床試驗的倫理問題日漸突出，已引起社會各界的廣泛關(guān)注。

1 精神類藥物臨床試驗概述

1.1 精神類藥物臨床試驗的概念

精神類藥物臨床試驗是指以患有某種精神障礙，欠缺民事行為能力的精神病人為受試者進(jìn)行精神類藥物研究，通過探索精神類藥物在人體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄情況，觀察對靶點組織功能作用等，判斷其療效及安全性。精神類藥物臨床試驗具有與其他藥物臨床試驗相似的二重性：第一，研究者與受試者的關(guān)系。在精神類藥物臨床試驗中，研究者根據(jù)研究方案、要求進(jìn)行試驗，而受試者處于弱勢地位，是被動接受精神類藥物作用毒副反應(yīng)的一方。第二，防治作用和不良反應(yīng)的關(guān)系。由于藥物作用的二重性，許多精神類藥物具有其治療作用的同時，還會損害人體某些器官功能。第三，科學(xué)利益與患者利益的關(guān)系。由于精神類醫(yī)藥技術(shù)水平的限制和試驗自身的特點，會出現(xiàn)科學(xué)利益與受試者利益發(fā)生沖突的情況，此時應(yīng)將精神病受試者利益放在首位。

1.2 精神類藥物臨床試驗的特殊性

同其他藥物臨床試驗相比，精神類藥物臨床試驗有其特殊性。一方面是受試者群體的特殊性。精神類藥物臨床試驗受試者是精神病人，由于其發(fā)病時在感知覺、思維、情感、行為、意志活動及自知力方面的障礙，致使他們的思維和情感難以準(zhǔn)確表達(dá)，即喪失了部分或完全行為能力；另一方面是精神類藥物的特殊性。精神類藥品種類多，加之其用藥情況復(fù)雜，需要患者的長期服用，即使是質(zhì)量合格、用量正常的上市藥品仍有可能引起不良反應(yīng)，因而在精神類藥物的試驗階段，如不盡到全面合理的注意義務(wù)，會埋下較大的安全隱患。正是由于受試者群體和精神類藥物的特殊性，致使精神病受試者的權(quán)益極易受到侵害。

2 精神類藥物臨床試驗受試者權(quán)益保護的現(xiàn)狀及倫理問題

2.1 生命健康權(quán)受到威脅

2.1.1 研究方案倫理審查存在缺陷。

研究者與倫理審查委員會成員需在精神類藥物臨床試驗開始前，對研究方案進(jìn)行倫理審查。但當(dāng)前有些倫理審查缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性及可行性，對受試者權(quán)益保護等問題考慮不周，這會對精神病人在接下來的藥物臨床試驗中的生命健康權(quán)構(gòu)成潛在威脅[1]。

2.2.2 違背研究方案和監(jiān)管不得力。

在精神類藥物臨床試驗進(jìn)行過程中，一些研究在實施過程中不能嚴(yán)格按照研究方案進(jìn)行，漏報或瞞報研究中出現(xiàn)的不良事件，對研究過程的記錄不規(guī)范，這都會影響研究的真實性，損害精神病受試者的權(quán)益[1]。這體現(xiàn)出有些精神類藥物臨床試驗未能嚴(yán)格按照方案執(zhí)行，違背臨床試驗實施方案，以及對批準(zhǔn)后的臨床試驗跟蹤審查及監(jiān)管不得力。

2.2 知情同意存在瑕疵

知情同意是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的一項基本原則。對于精神病人，其知情同意通常由其家屬、親友代為行使，沒有以上監(jiān)護人的，應(yīng)由精神病人所在單位或者居住地的居民委員會、村民委員會或民政部門代為行使知情同意權(quán)。對于輕、中度具有部分民事行為能力的精神病受試者，需通過研究者向受試者或監(jiān)護人告知與試驗研究有關(guān)的信息，然后獲得其自愿確認(rèn)和書面同意。對于適應(yīng)行為重度、嚴(yán)重障礙，喪失了全部民事行為能力的精神病人，知情同意權(quán)交由監(jiān)護人代為行使。但是在知情同意的實際過程中，存在部分研究者不尊重精神病人或其監(jiān)護人的知情同意權(quán)的情況，如知情同意過程不當(dāng)、研究者在知情同意中對藥物的毒副作用等可能存在的風(fēng)險解釋不全面、隱瞞或不正確告知試驗可能造成的損害等。這導(dǎo)致受試方在簽署知情同意書時對試驗過程尚未充分理解，對自身的權(quán)利和義務(wù)不明確。

2.3 精神病受試者的隱私權(quán)得不到保護

在精神類藥物臨床試驗中，由于精神病受試者理性思維的缺陷，和正常人相比認(rèn)知、情感方面的不足, 致使其隱私權(quán)常常遭到侵害。有的研究者非但不對受試者的隱私權(quán)采取任何保護措施，甚至未經(jīng)精神病受試者或其監(jiān)護人同意，以公開發(fā)表論文或科研成果為目的搜集整理受試者有關(guān)的臨床資料，如姓名、病名、有關(guān)病史、受試者家族史、生活習(xí)慣等[2]。這些不公正待遇極有可能造成其人格尊嚴(yán)被踐踏和生命價值的扭曲。

3 精神病人在藥物臨床試驗中權(quán)益保護的倫理分析

3.1 生命健康權(quán)

生命健康權(quán)是其他一切權(quán)利的基礎(chǔ)，其對應(yīng)著研究者的注意義務(wù)。生命健康權(quán)的倫理依據(jù)是生命神圣論。生命神圣論主張人的生命至高無上，任何情況下都要維護、保存和延長人的生命。在中西方的醫(yī)學(xué)史料記載中，都有過關(guān)于生命神圣的論述。

我國歷代醫(yī)家認(rèn)為“人”和“生命”價值至高無上，強調(diào)尊重人類的生命。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出“天覆地載，萬物皆備，莫貴于人”，又從廣濟蒼生的醫(yī)學(xué)仁愛思想出發(fā)，強調(diào)對任何病人都要一視同仁的關(guān)心和愛護。17世紀(jì)西方的啟蒙思想家以“天賦人權(quán)”和“人道主義”為理論基礎(chǔ)創(chuàng)立了生命神圣論學(xué)說，強調(diào)個人價值之所在。生命神圣論的產(chǎn)生，對人類的生存和發(fā)展產(chǎn)生了積極作用，人的生命的最高價值性是與生俱來的，精神病人同樣擁有生命價值。精神類藥物臨床試驗中的精神病人，首先是人，其次是受試者，我們不能僅把他們看成是一種達(dá)到目的的手段，而忽視了精神病人生而為人的生命最高價值性。

3.2 知情同意權(quán)

知情同意權(quán)的主體是精神病受試者或監(jiān)護人，與之相對的是研究者的告知義務(wù)。在西方的倫理學(xué)派中，支持知情同意的主要有以下學(xué)說：其一是社會契約論。17世紀(jì)，霍布斯和洛克提出了社會契約論，其中心內(nèi)容之一就是同意。這個時期的同意作為一個政治概念雖然還不完善，但從他們開始，倫理學(xué)和政治哲學(xué)中應(yīng)用的同意概念，出現(xiàn)了諸多解釋，這對于知情同意后來的發(fā)展具有啟迪作用，是知情同意的理論源泉。其二是道義論。道義論認(rèn)為，對一個行動對錯的評價不能訴諸行動的結(jié)果，而應(yīng)該根據(jù)規(guī)定倫理義務(wù)的原則或法則[3]，而無論結(jié)果如何，有些原則或法則是必須貫徹的。為了實現(xiàn)善良意志，履行義務(wù)，道義論的代表康德提出了規(guī)范人們行為的三條絕對命令：善良意志、人是目的和意志自律。三條絕對命令賦予了知情同意深刻的道德意義，表明精神病人生而為人，也是自由獨立的個體，研究者在任何時候都應(yīng)該充分尊重受試者，向受試的精神病人的監(jiān)護人告知有關(guān)的信息和實情。其三是功利主義。功利主義的代表密爾認(rèn)為，個人是自我益處的最佳決定者，提倡保護個人的自我決定。該觀點說明了知情同意的道德意義在于允許個人最大化主觀的益處，從而保護精神病人及其監(jiān)護人不受其他意見和價值的干涉。

3.3 隱私權(quán)

隱私權(quán)對應(yīng)的是保密的義務(wù)。保密是中外醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中特有的道德范疇，義務(wù)主體是研究者。在進(jìn)行一項精神類藥物臨床試驗時，研究者需承諾對參加試驗的精神病受試者的相關(guān)信息不泄露、不外傳、不用作商業(yè)活動，并采取有效的預(yù)防措施。早在古希臘時代，希波克拉底就已經(jīng)提出了“凡我執(zhí)業(yè)或社交，所見所聞，不當(dāng)宣泄者，我將永守秘密”。從德性論的角度而言, 它把道德落實于人的內(nèi)在品質(zhì)，以人的道德品質(zhì)作為評價的中心。尊重本身就是一種德性，研究者對精神病受試者隱私權(quán)的尊重由此得以進(jìn)入德性論的研究視野。我國明代陳實功概括了中醫(yī)行醫(yī)美德的“醫(yī)家五戒十要”，“五戒”其中之二就是對于隱私權(quán)保護的要求：“凡視婦女及孀婦尼僧等，必侯侍者在旁，然后入房診視，倘傍無伴，不可自看。假有不便之患，更宜真誠窺睹，雖對內(nèi)人不可談，此因閨閫故也”。顯然，尊重受試者的隱私權(quán)作為中外醫(yī)學(xué)倫理的傳統(tǒng)，有著深遠(yuǎn)的歷史基礎(chǔ)，受到國內(nèi)外醫(yī)家的高度重視，是對精神類藥物臨床試驗中研究者道德規(guī)范的重要要求。

4 精神類藥物臨床試驗受試者權(quán)益保障的對策

4.1 確定受試者權(quán)益保護的倫理原則

在精神類藥物臨床試驗中，精神病受試者權(quán)益保護的倫理問題的解決應(yīng)該以保護受試者利益為出發(fā)點，以倫理原則為指導(dǎo)。

4.1.1 尊重原則。

在精神類藥物臨床試驗中，尊重原則主要表現(xiàn)為充分肯定和保護精神病受試者的生命健康權(quán)；試驗參與或退出的自由選擇；對于一些敏感性的信息的闡釋和利用，研究者必須首先取得受試者本人或其監(jiān)護人的充分知情并同意[4]。此外，對于受試方不愿公開的信息需進(jìn)行保密。

4.1.2 公正原則。

首先，精神病受試者的選擇方面，試驗應(yīng)該根據(jù)實際需要，以年齡、性別、病情等為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隨機選擇，不能根據(jù)精神病人的經(jīng)濟能力進(jìn)行有差別的歧視性挑選[5]；其次，在試驗實施過程中，其程序和成果回報的分配也要體現(xiàn)公正的原則。

4.1.3 不傷害原則。

由于精神病人的特殊性，在他們作為受試者的精神類藥物臨床試驗中，更需要注意安全保障，以免使病人受到不應(yīng)有的傷害，讓試驗失去倫理支持。首先，要加強試驗的嚴(yán)謹(jǐn)性，減少試驗造成的傷害；其次，試驗過程中一旦出現(xiàn)非預(yù)知的意外或風(fēng)險，應(yīng)該立即進(jìn)行醫(yī)學(xué)評估，再次征求受試方的知情同意，并及時報告機構(gòu)倫理委員會審查，必要時將停止該項研究?？傊?，要把精神病受試者權(quán)益放在科學(xué)目的之前。

4.2 探索精神病受試者權(quán)益保障的途徑

4.2.1 完善以保障精神病人生命健康權(quán)為核心的倫理審查管理機制。

對于精神類藥物臨床試驗來說，倫理審查委員會扮演著審批、監(jiān)督和管理的重要角色，因此保證倫理審查委員會工作的獨立、公正和高效對于精神病受試者權(quán)益保護必不可少。這要求我們必須完善精神類藥物臨床試驗倫理審查制度。一方面，要規(guī)范倫理審查委員會的成員結(jié)構(gòu)。在倫理審查委員會的成員構(gòu)成上，精神類藥物臨床試驗單位要按國家有關(guān)規(guī)定設(shè)立由精神類藥學(xué)專業(yè)人員、藥政管理部門、社區(qū)代表以及法學(xué)、倫理學(xué)、社會學(xué)等人文社會科學(xué)專業(yè)人員組成的精神病人倫理審查委員會，提高委員會成員的專業(yè)素質(zhì)，實現(xiàn)倫理審查的嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性、可行性；另一方面，實行嚴(yán)格的審查監(jiān)督機制。在精神類藥物臨床試驗開始前，試驗方案應(yīng)經(jīng)由精神病人倫理審查委員會召開專門的審查會議進(jìn)行嚴(yán)格的審查，具體審查的內(nèi)容包括受試者的選擇是否符合倫理規(guī)范、是否針對精神病人采取使試驗的風(fēng)險最小化的措施、知情同意流程是否完善等。在試驗過程中，精神病人倫理審查委員會要進(jìn)行全程監(jiān)督與實地調(diào)查，更好地保障精神病人在藥物臨床試驗中的權(quán)益不受侵害，確保研究方案的執(zhí)行力度。

4.2.2 實現(xiàn)知情同意規(guī)范化。

知情同意包括知情和同意兩個方面。其中，受試者或監(jiān)護人的知情必須是全面真實的，而同意必須是有民事行為能力的人的自愿同意。首先，要規(guī)范知情同意的形式和內(nèi)容。在告知的形式上，研究者應(yīng)針對受試者或監(jiān)護人的特點，使用電視短片等更有助于受試方理解的媒介方式。試驗過程中，如涉及修改知情同意書，需倫理審查委員會的再次審批通過[6]，并向受試方履行知情同意相關(guān)程序，確保知情同意權(quán)得到保障。告知的內(nèi)容方面，在精神類藥物臨床試驗簽署知情同意書前，研究者應(yīng)向受試方如實告知與試驗相關(guān)的必要信息，如治療或試驗方法，潛在的風(fēng)險和利益及受損害的救濟措施等事項。除了信息的告知和理解，還應(yīng)獲得真正的自愿同意。而對于缺乏民事行為能力的精神病受試者，我們必須獲得其監(jiān)護人的知情同意。精神病人的監(jiān)護人在作出決定時應(yīng)遵守病人最佳利益的原則，從精神病受試者自身出發(fā)，選擇最大獲益和最小風(fēng)險的方案。

其次，建立健全行為能力再評估機制。由于精神病人的理解和決定能力可能會隨著疾病的自然病程、治療效果、藥物的作用、全身健康狀況以及其他因素而波動，在藥物臨床試驗的過程中，可能會隨著病情的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)民事行為能力，并能對參加藥物臨床試驗與否表示同意或拒絕。因此，建立健全行為能力再評估機制，對于患有精神病受試者“知情同意”的能力進(jìn)行定期再評估，有助于實現(xiàn)更大程度上地對其權(quán)益的保護。

4.2.3 加強對精神病受試者隱私權(quán)的保護。

精神類藥物臨床試驗中受試者個人隱私被泄露的問題，與研究者面臨的利益引誘及職業(yè)道德的缺失密不可分。這就需要出臺更加具體的規(guī)定，以避免泄露隱私行為的發(fā)生。首先，要建立個人信息授權(quán)書制度。除了既有的知情同意書之外，受試方必須簽署受試者個人信息使用授權(quán)書，授權(quán)書內(nèi)容包括患者基本資料、授權(quán)對象和期限、使用目的，經(jīng)倫理委員會審核通過后產(chǎn)生效力。研究機構(gòu)若出現(xiàn)違約行為，將導(dǎo)致研究計劃的延遲或終止、停止資金支持，嚴(yán)重者將吊銷職業(yè)執(zhí)照。其次，研究者應(yīng)盡到相應(yīng)的注意義務(wù)。研究人員必須對精神類藥物試驗研究盡到充分的注意義務(wù)。對受試者的名單、病歷、所用藥物等，應(yīng)妥善存放和保管。

4.2.4 完善相關(guān)立法，保障精神障礙受試者權(quán)益。

在精神類藥物臨床試驗領(lǐng)域，我國主要依靠《精神衛(wèi)生法》和一些行政性規(guī)范文件進(jìn)行規(guī)制，但是《精神衛(wèi)生法》關(guān)于精神病受試者權(quán)益保障的規(guī)定缺乏詳盡的實施細(xì)則；而行政規(guī)范法律位階低，缺乏足夠的強制力，導(dǎo)致精神病受試者難以得到有效的法律保護。為了更好地保障受試者在精神類藥物臨床試驗中的權(quán)益，我們認(rèn)為應(yīng)加快受試者權(quán)益保障相關(guān)的立法工作的開展，并在《精神衛(wèi)生法》中以專章的形式列明關(guān)于精神類藥物臨床試驗的權(quán)益保障問題；同時在有關(guān)藥物臨床人體試驗的法規(guī)中對關(guān)于精神類藥物臨床試驗權(quán)益保障、倫理審查委員會以及研究者職責(zé)、法律責(zé)任等方面作詳細(xì)規(guī)定。

[1] 趙金鑫，張筱，沈黎.藥物臨床試驗的倫理問題與對策分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016,37(21):2748-2749.

[2] 趙菁，喬波，胡大一，等.臨床科研與試驗中的倫理學(xué)分析[J].中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志，2015,28(4) : 305-308．

[3] 劉斌志.艾滋患者信息公開的倫理困境及其社會工作出路[J].學(xué)術(shù)論壇，2011(11):75-80.

[4] 王曉敏.隨機臨床試驗的倫理問題研究[D].武漢：中南大學(xué)，2013.

[5] [英]約翰·密爾.論自由[M].北京:商務(wù)印書館，1982.

[6] 單巍，叢杭青.臨床試驗的受試者權(quán)益問題初探[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版)，2011, 32(1):17-19.

〔修回日期2017-08-03〕

〔編 輯 曹歡歡〕

EthicalThinkingonSubjects’RightsandInterestsProtectioninPsychiatricDrugClinicalTrials

LIAOYunjia,GUJinxian

(SchoolofMedicalHumanities,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China,E-mail:ladyliao9311@foxmail.com)

Due to the special nature of mental patients and psychiatric drugs, we have to recruit mental patients as subjects in psychiatric drug clinical trials. In the process of the experiments, there exist ethical problems. For example, the right of life and health is threatened, the informed consent is insufficient, and the privacy of the subjects cannot be protected. This paper ethically analyzed them, explored the ethical principles, and proposed some objective and feasible countermeasures, in order to promote the development of medicine and health care and protect the rights of mental patients in psychotropic drug clinical trials.

Psychiatric Drug; Clinical Trial; Subjects; Rights and Interests Protection

**通信作者，E-mail:gjx@tijmu.edu.cn

R-052

A

1001-8565(2017)08-0994-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.08.17

2017-06-07〕