醫(yī)學(xué)生對輔助生殖技術(shù)倫理問題認(rèn)知的調(diào)查研究

盧曉寧，席穩(wěn)燕, 符生魚，李向紅，韓 強

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710004，luxiaoning7501@163.com)

醫(yī)學(xué)生對輔助生殖技術(shù)倫理問題認(rèn)知的調(diào)查研究

盧曉寧，席穩(wěn)燕*, 符生魚，李向紅，韓 強

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710004，luxiaoning7501@163.com)

目的了解醫(yī)學(xué)生對輔助生殖技術(shù)中倫理問題的認(rèn)知情況，探討醫(yī)學(xué)院校相關(guān)倫理教育之重要性。方法對623名醫(yī)學(xué)生進行有關(guān)輔助生殖技術(shù)倫理認(rèn)知的問卷調(diào)查。問卷包括配子和胚胎的捐獻、處理及子代問題。結(jié)果醫(yī)學(xué)生對我國現(xiàn)行的多數(shù)ART相關(guān)的法律法規(guī)是認(rèn)同的，但有44.8%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為需要放寬供卵的標(biāo)準(zhǔn)，比如允許未接受ART治療的婦女有償供卵；另外有39.0%醫(yī)學(xué)生支持代孕技術(shù)在我國合法化。結(jié)論醫(yī)學(xué)生在卵子捐贈和代孕的問題存在一定的誤區(qū)，需要對醫(yī)學(xué)生進行更多的倫理知識相關(guān)培訓(xùn)。另外，我國在一定程度上可以就現(xiàn)行法律法規(guī)進行補充完善。

輔助生殖技術(shù)；倫理認(rèn)知；倫理教育；配子捐贈；代孕技術(shù)

自1978年首例試管嬰兒誕生以來，輔助生殖技術(shù)( Assisted Reproductive Technology, ART)取得了長足進步。據(jù)統(tǒng)計，30余年來, 全球已有數(shù)百萬嬰兒借此而生。目前我國約有上百家ART機構(gòu)，每年實施ART幾十萬例。ART給許多不孕不育患者帶來福音的同時，也打破了人類自然生育的方式，改變了家庭血緣關(guān)系的傳承，使遺傳學(xué)與社會學(xué)親代與子代關(guān)系交叉并存，不可避免地與倫理學(xué)形成沖突，在臨床應(yīng)用中面臨的倫理問題也愈加復(fù)雜和尖銳[1]。

醫(yī)學(xué)生密切接觸前沿醫(yī)學(xué)知識，畢業(yè)后將可能直接面對 ART，為準(zhǔn)確把握其對ART倫理問題的認(rèn)知態(tài)度，進一步推動ART技術(shù)深入發(fā)展，課題組于2016年2月—7月進行了調(diào)查研究。

1 研究對象和方法

1.1 對象

抽取陜西省某大學(xué)醫(yī)學(xué)院正在臨床實習(xí)的五年制學(xué)生和七年制學(xué)生以及已有臨床實習(xí)經(jīng)歷的在讀研究生共623人。調(diào)查對象均接受ART相關(guān)知識以及基礎(chǔ)倫理學(xué)的培訓(xùn)。采用問卷調(diào)查的方式進行調(diào)查研究。問卷分4部分21個問題，分別為對ART現(xiàn)狀和發(fā)展前景的總體認(rèn)知(5個問題)，配子捐獻(6個問題)，胚胎的處理(5個問題)，子代問題( 5個問題)。回收問卷后，針對問題與受調(diào)查者溝通核實，對問題持不同意見的歸為“不同意”，對問題沒有明確認(rèn)識的歸為“不明確”。

1.2 方法

運用SPSS17.0軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析與處理。計數(shù)資料以百分比表示。

2 研究結(jié)果

共發(fā)放問卷調(diào)查623份，回收有效問卷587份，有效回收率為94.2%。其中本科生195人，研究生392人；男生281名，女生306名；平均年齡(22.65±1.03)歲。

2.1 對ART現(xiàn)狀和發(fā)展前景的總體認(rèn)知

調(diào)查顯示，495人(84.3%)認(rèn)為ART是當(dāng)前治療不孕不育的有效途徑，只有92人(15.7%)不認(rèn)同；對當(dāng)前ART的成功率398人(67.8%)感到滿意，129人(22.0%)認(rèn)為不滿意； 413人(70.4%)對ART未來的發(fā)展較為樂觀，認(rèn)為會有長足發(fā)展，只有67人(11.4%)持消極態(tài)度；315人(53.7%)認(rèn)為ART倫理制度較為完善，231人(39.4%)認(rèn)為尚存在不完善的方面；353人(60.1%)認(rèn)為ART倫理制度規(guī)定合理，181人(30.8%)認(rèn)為有些方面不盡合理。

2.2 對配子捐贈和代孕的認(rèn)知

贊成匿名捐贈精子用于科學(xué)研究的有498人(84.8%)，不贊成的有62人(10.6%)；贊成匿名捐贈精子幫助不孕家庭生育子代的有438人(74.6%)，反對的有101人(17.2%)；在卵子捐贈問題上，有225人(38.3%)贊成在接受ART時匿名捐贈卵子用于科學(xué)研究，有350人(59.6%)贊成匿名捐贈卵子幫助不孕家庭生育子代；有263人(44.8%)贊成未接受ART治療的婦女有償捐贈卵子用于幫助不孕家庭生育子代，有267人(45.5%)表示反對,有57人(9.7%)表示不明確；有229人(39.0%)贊成在我國代孕合法化，有207人(35.3%)反對，有151人(25.7%)表示不明確。

2.3 對胚胎處理的認(rèn)知

對胚胎的保存、科研和歸屬等問題的調(diào)查顯示：對胚胎的屬性認(rèn)知上，193人(32.9%)認(rèn)為胚胎即代表生命，201人(34.2%)表示反對，193人(32.9%)表示不明確。在胚胎捐贈的問題上，323人(55.0%)表示贊成用于科學(xué)研究，只有56人(9.5%)贊成胚胎幫助不孕家庭生育子代。在胚胎的保存時限上，151人(25.7%)認(rèn)為胚胎保存的時間1年合理，347人(59.1%)則表示不合理，應(yīng)延長保存時限；對離婚、一方或雙方故亡等特殊情況下冰凍胚胎的歸屬問題上，202人(34.4%)認(rèn)為應(yīng)歸屬醫(yī)院，持不同意見的215人(36.6%)，170人(29.0%)則態(tài)度不明確。

2.4 對子代問題的認(rèn)知

在子代問題的調(diào)查中，116人(19.8%)認(rèn)為，較之傳統(tǒng)生育的子代，ART技術(shù)所生育的子代更容易遭受心理問題，367人(62.5%)則持反對意見；158人(26.9%)認(rèn)為，ART的后代先天畸形的發(fā)病率是增高的，352人(60.0%)持反對意見；96人(16.4%)認(rèn)為，捐贈配子所生育的子代在滿18歲或戀愛時應(yīng)告知實情，415人(70.7%)認(rèn)為應(yīng)保密；148人(25.2%)認(rèn)為捐贈配子所生育的子代在其登記結(jié)婚時，為防止近親結(jié)婚，應(yīng)告知對方實情；366人(62.4%)贊成捐贈配子所生育的子代在其登記結(jié)婚時，為防止近親結(jié)婚，父母應(yīng)到助孕機構(gòu)查對。

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，在我國的育齡夫婦中不孕者所占比例為10%～15%，作為人類自然繁衍的有效補充方式，ART解決了很多不孕患者的生育問題，圓了許多不孕家庭的“子代夢”，在廣闊需求的牽引下和技術(shù)發(fā)展的支撐下，可以說ART有著長足的發(fā)展前景。針對開展過程中出現(xiàn)的問題，我國于2003年修訂并頒布了《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫倫理原則》和《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》，有效規(guī)范了人類輔助生殖領(lǐng)域的倫理爭議，但是隨著社會和技術(shù)的發(fā)展，諸多新情況新問題隨之而來，需要加以完善。

3.1 配子的捐獻問題

近年來，臨床中精子的捐贈比較有效和廣泛，捐獻系統(tǒng)已較為成熟。我國人類精子庫的捐贈者基本是在校大學(xué)生[2]，但是供卵助孕比較困難。因為按照相關(guān)規(guī)定，我國贈卵者僅限于接受助孕治療周期中的取卵婦女，且其獲卵數(shù)必須在20個以上，在保留15個的基礎(chǔ)上方可進行捐卵，不允許親屬間或未實施ART的女性捐卵[3]。如此嚴(yán)格的規(guī)定，抬高了捐卵門檻，限制了捐卵范圍，導(dǎo)致捐獻人數(shù)較少。而不孕患者對卵子的需求與日俱增，供需矛盾突出，甚至部分患者轉(zhuǎn)至國外尋求供卵。針對該問題，國內(nèi)外都在嘗試建立卵子庫。然而，雖然全球范圍內(nèi)有多家機構(gòu)曾經(jīng)嘗試建立卵子庫，但由于捐卵者少、凍卵技術(shù)不成熟等原因，目前卵子庫的建立還沒像人類精子庫那樣獲得成功。

本次問卷調(diào)查中，受訪者對捐獻精子用于科學(xué)研究或生育子代的認(rèn)同度比較高。在卵子捐贈問題上，59.6%的受訪者贊成接受ART的夫婦匿名捐贈卵子幫助不孕家庭生育子代。對比精子捐贈的調(diào)查，卵子捐贈的積極性低于精子捐贈。同時，高達44.8%的受訪者贊成未接受ART治療的婦女有償捐贈卵子用于幫助不孕家庭生育子代，39.0%的醫(yī)學(xué)生贊成在中國代孕被合法化。他們認(rèn)為，從無生育能力患者的角度出發(fā)，幫助生育上有障礙的患者繁衍后代，從人道主義道德觀念的角度考慮，是無可非議的，而給提供配子者或代孕者相應(yīng)的經(jīng)濟補償也是合情合理的。由此可見，醫(yī)學(xué)生對供卵和代孕的態(tài)度比較寬松，對卵子捐獻及交易過程中涉及的女性健康風(fēng)險和倫理問題存在著認(rèn)識不足。

雖然捐贈的卵子為不孕的婦女帶來了福音，但促排卵和取卵均存在著健康風(fēng)險，比如，促排卵藥物的使用，有可能導(dǎo)致卵巢過度刺激綜合征；取卵手術(shù)中存在出血、感染和損傷周圍臟器的風(fēng)險。因此，如何平衡卵子采集的風(fēng)險和利益是需要謹(jǐn)慎對待的倫理問題。另外，雖然我國相關(guān)規(guī)定明令禁止精子、卵子和胚胎的商業(yè)化買賣[4]，但受到經(jīng)濟利益的驅(qū)使，一些卵子供給出現(xiàn)商業(yè)化傾向，各種地下交易屢屢見諸報端。通過商品化的途徑，雖然在一定程度上解決了卵子的供需矛盾，但卵子的買賣，一方面損害了卵子捐贈以及輔助生殖技術(shù)的利他主義價值觀；另一方面供體可能隱瞞自身的遺傳缺陷，或者在不知道攜帶某些遺傳缺陷的情況下提供卵子，而這些缺陷可能會遺傳給后代，從而影響后代的身心健康。因此，目前在卵子捐獻制度尚未健全的情況下，完全放開供卵的標(biāo)準(zhǔn)，允許未接受ART治療的婦女捐卵，可能會引起倫理糾紛，存在安全隱患。我們認(rèn)為有必要在教學(xué)中開展有針對性的教育，對醫(yī)學(xué)生關(guān)于供卵助孕所涉及的安全隱患和倫理爭議進行宣教。

代孕技術(shù)在西方社會得到較為廣泛的應(yīng)用。然而，我國原衛(wèi)生部于2001年2月20日頒布《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》(自2001年8月1日起施行),其第3條明確規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不得實施任何形式的代孕技術(shù)”，由此代孕技術(shù)在我國被全面禁止實施。在本次問卷調(diào)查中我們看到有39.0%受訪者支持代孕技術(shù)在國內(nèi)合法化，可見這部分醫(yī)學(xué)生的觀點與我國現(xiàn)行的規(guī)定不一致。近年來，醫(yī)學(xué)界很多人都贊同以有限定條件的代孕彌補患有不孕癥夫婦的人生缺陷。他們認(rèn)為簡單地以禁止的方式阻止代孕技術(shù)的實施，不符合當(dāng)代中國社會的現(xiàn)實需求，反而迫使人們通過不當(dāng)?shù)拇行袨閷崿F(xiàn)生育子女的愿望，誘發(fā)更多的社會問題。因此，面對巨大的、潛在的社會需求，適度的放開現(xiàn)行的代孕政策，并在此基礎(chǔ)上，提出合理的倫理規(guī)約是十分必要的。而代孕是比較復(fù)雜的社會問題，需要政府廣泛召集多個領(lǐng)域的相關(guān)專家以共同探討代孕的倫理、法律、技術(shù)和政策問題，進一步研究相關(guān)法規(guī)，對其進行修改與完善。與此同時，我們也要重視代孕相關(guān)的復(fù)雜倫理糾紛和安全隱患，比如：代孕導(dǎo)致親屬血緣倫理及權(quán)利義務(wù)關(guān)系的混亂，代孕生育的子女基本權(quán)益的保障，以及對于代理孕母可能具有生命健康與情感的傷害。所以，在沒有有效合理的代孕政策實施前，仍需要對醫(yī)學(xué)生加強代孕所涉及的倫理等問題的宣教。

3.2 胚胎的處理問題

胚胎的屬性地位爭論已久，一種觀點認(rèn)為胚胎就是生命，應(yīng)該享有人類該有的權(quán)利，損壞或銷毀胚胎是對人權(quán)的褻瀆和人體的踐踏，因此反對用胚胎進行科學(xué)研究。另一種觀點認(rèn)為胚胎雖然能發(fā)育成生命，但是還不具備人類的意識，只能算作物體，不具備人類的道德身份，不能算作人。因此，胚胎不應(yīng)享有與人類同等的權(quán)利。還有一種觀點趨于上述兩種觀點之間，他們主張胚胎處于中間的地位。有研究表明，受精后14天前的胚胎還沒有發(fā)育神經(jīng)系統(tǒng)，處于無感知的狀態(tài)，暫不具備人所特有的意識和個性特征，所以這時的胚胎不具備人類范疇內(nèi)的道德意義。這種觀點更加為社會大眾所接受。在兼顧謹(jǐn)慎和開放的原則下，捐獻受精后不超過14天的胚胎用于科學(xué)研究，既不違反倫理道德，又能促進科學(xué)發(fā)展。我國生殖界目前比較傾向的觀點是，如果在體外早期人類胚胎有剩余，可以允許供體自主捐獻給醫(yī)療機構(gòu)進行科學(xué)研究，或者拋棄銷毀，但不允許捐贈胚胎給不孕夫婦生育子代。這與其他一些國家，比如英國和澳大利亞等國家相反，他們認(rèn)為胚胎捐贈是治療某些不孕不育夫婦可供選擇的方法[5]。在本調(diào)查中可以看出大多數(shù)醫(yī)學(xué)生是支持胚胎用于科學(xué)研究的，但不贊成捐獻胚胎給不孕不育的夫婦，這與我國目前輔助生殖管理辦法相一致。說明大多數(shù)醫(yī)學(xué)生對我國關(guān)于多余胚胎處置的管理措施是認(rèn)同的，只需要針對少數(shù)受訪者進行相關(guān)知識的普及和教育。

為了減少多胎妊娠和提高ART的成功率，一般將多余胚胎冷凍保存以備用于下一個體外受精循環(huán)(In Vitro Fertilization, IVF)。但是對冰凍胚胎的保存時限各國規(guī)定不一，澳大利亞保存10年，西班牙、法國、英國保存5年，奧地利、挪威、瑞士保存1年[6]，而我國尚無明確規(guī)定，只是在與患者簽署的胚胎凍存保存相關(guān)知情同意書中規(guī)定暫時保存1年，但對于超出年限的胚胎醫(yī)院沒有明確的處理權(quán)限，只能繼續(xù)保存。目前，由于患者拒絕續(xù)費、聯(lián)系不上患者等原因，致使各醫(yī)院生殖中心儲存了大量超出保存年限的胚胎，擠占了冷凍空間，浪費了醫(yī)學(xué)資源。對于離婚、一方或雙方亡故夫婦等特殊情況下凍存胚胎的歸屬尚屬盲點，歸屬醫(yī)院還是患者，遺棄還是用于科研等都沒有規(guī)范，容易引起糾紛。

3.2 子代問題

受傳統(tǒng)文化的影響，我國很重視血緣傳承在家庭關(guān)系中的紐帶作用，但是ART技術(shù)在一定程度上割裂了親子代間的血脈傳承，打亂了傳統(tǒng)的人倫秩序，不可避免地給家庭生活帶來負(fù)面影響，攜帶第三方血緣的子代更容易承受心理壓力。

目前，我國在配子的捐獻上實行“互盲制”，即供者無法知曉所捐獻配子的具體去向，受者只能了解學(xué)歷、身高等供者的基礎(chǔ)信息，而無從知曉詳細(xì)信息?！盎ッぶ啤痹谝欢ǔ潭壬媳Ｗo了家庭和諧。通過供精或者供卵出生的孩子，是否應(yīng)該告訴他們出生方式？孩子知道后將在心理上發(fā)生怎樣的變化? 如果不告訴孩子，這樣做是否道德，是否有潛在的危險? 對于這些問題，我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)學(xué)生認(rèn)為根據(jù)生命倫理學(xué)不傷害、有利和尊重的基本原則，不主張告訴子代捐贈配子的實情，而更贊成父母于當(dāng)時助孕的機構(gòu)查詢，避免子代發(fā)生近親婚配問題。在歐美一些國家，配子捐贈采取“雙軌制”[7]，即可根據(jù)供者意愿，選擇匿名或?qū)嵜栀?，受者也可以選擇匿名或者實名捐贈的配子，若選擇實名捐贈的配子，當(dāng)子代滿18歲時，有義務(wù)告知其遺傳學(xué)親代的相關(guān)信息?！半p軌制”有效預(yù)防了血親結(jié)婚的風(fēng)險，保護了子代的身心健康，對我們有借鑒意義。

通過本研究我們調(diào)查醫(yī)學(xué)生對生殖醫(yī)學(xué)倫理問題的認(rèn)知情況，了解該人群對這些倫理問題的態(tài)度傾向。從調(diào)查結(jié)果來看，醫(yī)學(xué)生對我國目前實施的大多數(shù)ART相關(guān)倫理規(guī)定是了解和認(rèn)可的，但是仍有部分醫(yī)學(xué)生在供卵和代孕的問題上存在一些誤區(qū)。而且在實際工作中仍有很多倫理問題存在爭議，我們只有在牢固掌握基礎(chǔ)倫理知識的前提下，根據(jù)時代和國情的變化，建立更健全的輔助生殖技術(shù)的管理制度，才能有效避免倫理問題發(fā)生。

[1] 世界衛(wèi)生組織．2010世界衛(wèi)生統(tǒng)計(中文版)[R]．日內(nèi)瓦：世界衛(wèi)生組織，2010.

[2] 熊勉，施衛(wèi)星，張欣宗． 供精者招募途徑、態(tài)度及心理狀況調(diào)查[J]． 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009,22(1):153-155.

[3] 衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司．首次中國公民健康素養(yǎng)調(diào)查報告[R]．北京：衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司，2009．

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 人類輔助生殖技術(shù)管理辦法[S]. 北京: 中華人民共和國衛(wèi)生部, 2001.

[5] Shumaker S．The handbook of health behavior change[M]．The third edition．New Yark：Springer Publish Company,2009:4-28.

[6] 滕曉明，范宇平，陳慧芬，等. 醫(yī)務(wù)人員對輔助生殖技術(shù)倫理認(rèn)知的調(diào)查[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2013,34(3A):43-45，49.

[7] Quinn JM, Pascoe AT, Woodw, et al．Can’t Control Yourself Monitor Those Bad Habits[J]. Personality and Social Psychology Bulletin，2010,36(4):499-511．

〔修回日期2017-05-22〕

〔編 輯 李丹霞〕

InvestigationonMedicalStudents’EthicalCognitionofAssistedReproductiveTechnology

LUXiaoning,XIWenyan,FUShengyu,LIXianghong,HANQiang

(ObstetricsandGynecology,TheSecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710004,China,E-mail:luxiaoning7501@163.com)

Objective: To investigate the medical students’ cognition of ethical issues in assisted reproductive technology (ART) and discuss the importance of ethical education in medical colleges and universities.Methods: A questionnaire survey about the ethical cognition of assisted reproductive technology was conducted among 632 medical students. The questionnaire included the donation and management of gametes and embryos, and offspring problems. Results: Medical students agreed with most of the current ART-related laws and regulations. however, 44.8% of medical students considered that criteria of donating eggs should be relaxed, such as allowing women who do not receive ART treatment be paid for eggs. In addition, a total of 39.0% of medical students supported the legalization of surrogacy technology in china.Conclusion: Medical students exists a certain misunderstanding in egg donation and surrogacy technology. We should give more training to medical students in ethical knowledge. In addition, our country can supplement and perfect the current laws and regulations to a certain extent.

Assisted Reproductive Technology; Ethical Cognition; Ethics Eeducation;Gamete Donation; Surrogate Technology

*通信作者， E-mail: xwyanzi@126.com

R-052

A

1001-8565(2017)08-0985-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.08.15

2017-01-18〕