道德契約視域下鄉(xiāng)村醫(yī)務人員道德關系及道德行為的改進對策初探*

彭迎春

(首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京 100069，pycjql@163.com)

道德契約視域下鄉(xiāng)村醫(yī)務人員道德關系及道德行為的改進對策初探*

彭迎春

(首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京 100069，pycjql@163.com)

基于傳統(tǒng)熟人社會的道德關系模式在當前契約化社會發(fā)展中已然式微的現實困境，亟需通過對鄉(xiāng)村兩級道德領域的實地觀察和比較研究，從道德契約的視域探討重構鄉(xiāng)村醫(yī)務人員新型道德關系及道德行為的適宜之策。基于此，村醫(yī)所處的村落熟人社會和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員所處的非熟人社會因其多維道德內涵的不同呈現，各自均需不同程度地適應契約化服務模式的轉變要求，在道德契約的理論引導和實踐應用下，重構新型的道德關系和道德行為，以促成崇德向善、醫(yī)患互信之情境。

鄉(xiāng)村醫(yī)務人員；道德契約；道德關系；道德行為

十八大報告提出：“加強社會公德、職業(yè)道德、家庭美德、個人品德教育，弘揚中華傳統(tǒng)美德”。同時針對醫(yī)療衛(wèi)生服務領域提出相應的要求：“提高醫(yī)療衛(wèi)生隊伍服務能力，加強醫(yī)德醫(yī)風建設”。自此，不同領域的道德建設日益受到重視并被予以監(jiān)督評價，唯有多種道德建設的齊頭并進方能推動整個社會形成道德良善的氛圍。十八屆三中全會再次明確：“強化道德約束，規(guī)范社會行為，調節(jié)利益關系”。道德建設作為調節(jié)人們之間利益分配的重要手段，已成為當下社會關注的焦點，并在社會主義核心價值觀的引導下，逐漸演變?yōu)樯鐣鷳B(tài)文明發(fā)展的大趨勢。

1 道德關系和道德行為的理論闡釋及現實困境

現實社會中的人際關系通常首先表現為道德關系，然后才是其他類型的社會關系。道德關系其本質為道德規(guī)范在調節(jié)人們行為時表現出來的一種社會關系。道德行為是經過自主意志抉擇并具有一定社會意義的行為。影響抉擇的關鍵取決于個體業(yè)已形成的價值觀。西方哲學家通常以假定的某種特質作為判斷道德行為的標準，如蘇格拉底認為道德行為取決于知識的多少;柏拉圖認為道德行為取決于善的理念;休謨認為道德行為取決于情感;而康德卻認為道德行為取決于善良意志[1]。由此可見，不同的哲學家對于道德行為的判定標準不盡相同，在標準各異的評判框架下，道德關系和道德行為亦有其各自獨特的呈現形態(tài)。

由于道德行為通常蘊含多種目的并因之具有多種不同的選擇價值，甚至陷入多種目的的沖突或價值沖突之中，使得道德行為具有必然選擇性、責任性和可評價性[2]。處于道德行為中的雙方趨向于形成一個“道德帕累托改進”，即在不使雙方利益均破壞的情況下，至少使一方獲益[3]。道德主體在長期的交往與博弈中尊重彼此的利益方可獲得雙贏的結局?？v觀道德的發(fā)展沿革，以品德、德性為特征的協(xié)調著近距離人際關系的內在規(guī)范，正在向以規(guī)則、原則為特征的調節(jié)陌生人社會人際關系的外在規(guī)范發(fā)展[4]，且后者因越來越顯示其合理性而被社會接受與認可，陌生的交往主體亦在遵守規(guī)則和原則的人際互動中漸漸意識到契約的重要。

國內學者認為，近年來中國的一些道德滑坡主要發(fā)生于陌生人社會中的公德領域，家庭道德領域的滑坡現象并不明顯。即當雙方均為熟人時，彼此皆會遵守道德約束；而一旦進入陌生人領域，其道德自律性常常開始下降，隨即可能會出現“陌生人道德困境”[5]。置身于此種困境中的人們，其道德關系和道德行為亦會有別于尋常，彼此的利益皆有可能不同程度地受損。然而在家庭范圍或職業(yè)領域等諸如此類相對屬于熟人社會的環(huán)境中，遵守道德對交往雙方而言基本上都是獲利的；反之，違背道德對雙方可能皆是不利的。因此，熟人社會中的人際交往更需要道德的約束和遵從，進而達成雙方行為上的契合與利益上的共生。

隨著當前中國社會由身份向契約的社會變遷，道德賴以生存的基礎也由熟人社會向陌生人社會更替，道德關系不再是單純的以血緣和地緣為基礎，而是發(fā)展為依賴于平等主體間的對話與交往，其契約屬性開始漸次顯現。傳統(tǒng)的道德關系思維已無法面對當下復雜多元的利益關系格局，也難以適應陌生社會里人際交往的契約化。為了推動社會文化和生態(tài)文明的健康發(fā)展，強化契約意識對道德關系和道德行為的引導已迫在眉睫。

2 鄉(xiāng)村醫(yī)務人員道德關系及道德行為的多維呈現

醫(yī)務人員因其置身于相對特殊的職業(yè)場所，患者及社會對其道德關系和道德行為通常有著更高的期許，而借助道德契約對于醫(yī)務人員服務行為的合理約束和有效規(guī)范，就更能凸顯其實踐應用價值。

對于身處農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡的“樞紐”和“網底”的鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務人員而言，其服務對象主要是農村居民，受患者所處的獨特的鄉(xiāng)土人倫文化、局限的人際交往范圍、滯后的健康消費觀念的綜合影響，鄉(xiāng)村醫(yī)務人員日常所顯露的道德行為及道德關系，對村落患者的就醫(yī)選擇會產生更大的波及或震蕩效應。課題組在京郊農村持續(xù)數年的實地觀察研究中發(fā)現，村醫(yī)的生活場景使他置身于家庭婚姻道德、公共場所道德和醫(yī)務職場道德三種道德關系之中[6]，且此三種道德形態(tài)皆為村民熟悉熟知，其診療行為受三種道德的交互滲透，道德關系亦呈現出多維狀態(tài)。在血緣、親緣、地緣、業(yè)緣交織的村落熟人社會中，若有村民對村醫(yī)的德行產生質疑，將會形成連鎖效應,進而影響其他村民對村醫(yī)的道德關系和道德行為的評判。因此，村醫(yī)在經年累月的執(zhí)業(yè)過程中，對于“敗德”行為通常會慎之又慎，通過慎獨從業(yè)以鞏固自己在熟人社會中的信任度。

與之有別的是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員和村醫(yī)所處的執(zhí)業(yè)環(huán)境不同，他們與患者之間通常僅為間斷性的診療接觸，彼此缺少血親基礎和熟識情誼，其公共場所道德和家庭婚姻道德對于患者而言，幾乎是陌生的，他們的醫(yī)務職場道德也較少具備鄉(xiāng)土社會的特色意蘊，而是帶有城市化后的形式上尊重和情感上的淡漠[7]，其道德關系與道德行為在形式和內涵上均有別于鄉(xiāng)村醫(yī)生，二者所致的醫(yī)患信任亦會不同。患者在對其多維道德領域無法確切評判的情況下，唯有寄望于道德契約對醫(yī)務人員的約束和規(guī)范，使其在契約意識不斷得到強化的同時提升其道德自律性。

基于傳統(tǒng)熟人社會的道德關系模式在當前契約化社會發(fā)展中已然式微的現實困境，亟需通過對鄉(xiāng)村兩級道德領域的實地觀察和比較研究，從道德契約的視閾探討重構鄉(xiāng)村醫(yī)務人員新型道德關系及道德行為的適宜之策。村醫(yī)所處的村落熟人社會和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員所處的非熟人社會均需不同程度地適應契約化服務模式的轉變要求，在道德契約的理論引導和實踐應用下，重構新型的道德關系和道德行為，以促成崇德向善、醫(yī)患互信之情境。

3 道德契約對道德關系及道德行為的作用啟示

康德在討論家庭成員的權利時，提出情感家庭責任模式向契約家庭責任模式轉化的必要，這是在道德哲學上第一次用契約模式來建構道德關系。自20世紀羅爾斯提出社會契約論以來，契約論在西方倫理學界深具影響，并逐漸被用來發(fā)展規(guī)范的道德理論。其中，戴維·高蒂爾(David Gauthier)的道德契約論(moral contractarianism)備受重視。該理論認為[8-10]，理性的人們通過討價還價來建立約束個人行動的規(guī)則，借此達到一種帕累托最優(yōu)的結果，使得每個人都從合作中獲利，這些規(guī)則即可被視作道德和正義的規(guī)則。它以追求個人效用最大化的理性為基本指向，將道德建立在此種理性之上，從而解釋了不同交往主體間的合作行為得以產生的基本邏輯和相應制約。然而，在現實世界中通常會存在一些有悖于契約程序公平性的因素，諸如交往雙方的信息不對稱、力量對比不均衡、存在單向強制和壓迫等。在長期的社會交往過程中，交往主體間經過多個回合的博弈，漸漸會達成一種道德上的契合。道德契約是交往中基于彼此之間的道德期望而產生的內隱協(xié)議，其表現形式主要有如下幾種：①約束型道德契約，即指交往雙方以彼此之間的道德約束來達到共同利益最大化的內隱協(xié)議。契約主體的約束性是行動者參與到合作中必須具備的一種個人品格；②互報型道德契約，即指交往雙方根據彼此道德上的結合程度來調整相互關系的內隱協(xié)議；③補償型道德契約，即面對交往雙方強弱不對稱的狀況，其中強者一方作出道德上的付出而令彼此關系趨于平衡與和諧的內隱協(xié)議。

在現實的人際交往中，基于交往主體的不同和交往場所的差異，應靈活地選擇相應的道德契約的建立形式及評價機制，以保證其可行性和有效性。對于醫(yī)務職場中存在的醫(yī)患雙方的信息不對稱、醫(yī)患交往中的地位不平等、醫(yī)生誘導患者消費需求等現象，應通過構建適宜的道德契約形式來加以規(guī)避或消解。比如在鄉(xiāng)鎮(zhèn)非熟人社會，可以借助約束型道德契約來限定醫(yī)患雙方各自的權利和義務，促使彼此在共同參與決策和診療合作中達到醫(yī)患雙方共同利益的最大化；在村落熟人社會，可以通過互報型道德契約來激發(fā)醫(yī)患之間適度的利他動機以實現雙方的互惠與共贏；另外，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村落，均可不同程度地引用補償型道德契約來強化醫(yī)務人員的主動服務意識和職業(yè)奉獻精神，激發(fā)患者對醫(yī)者的信賴和尊重，使處于信息不對稱中的醫(yī)患關系趨向和諧。

4 基于道德契約的鄉(xiāng)村醫(yī)務人員道德關系和道德行為的改進路徑探析

近年來，國內外關于道德契約的研究主要集中于理論探討層面，部分學者引用道德契約進行政府責任以及公民責任的研究[11～12]，為進行醫(yī)務人員的道德關系及道德行為研究提供了有益的借鑒，但從道德契約的視角對醫(yī)務人員的道德關系和道德行為進行實證研究尚未見相關報道。在醫(yī)改重心下移且邁入深水區(qū)的當下，面對農村醫(yī)療衛(wèi)生服務領域中相繼涌現的道德失范、信任下降等問題，一味地進行道德譴責是無益的，關鍵是如何審慎地構建新型的道德關系，激發(fā)健康的道德行為。

如今，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展契約式服務的理念已取得諸多部門的共識。十八屆三中全會提出：建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關系；2015年3月國務院辦公廳印發(fā)的《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》提出：開展契約式服務。2016年國務院醫(yī)改辦等部門聯(lián)合印發(fā)的《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)提出：到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務關系，基本實現家庭醫(yī)生簽約服務制度的全覆蓋。至此，簽約服務模式已成為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展的新趨向。正確的簽約理念和規(guī)范的簽約流程需要適宜的契約理論的有效引導，進而滿足醫(yī)患雙方合理的利益訴求。因此，在當前醫(yī)改邁入攻堅克難階段，借助道德契約理論對置身于農村醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡“樞紐”和“網底”的鄉(xiāng)村醫(yī)務人員的道德關系和道德行為進行新的建構可視為當務之急和應時之需。

鑒于道德的現實性和醫(yī)務職場道德的特殊性，可采用理論分析和實證研究相結合的方法，通過對具體“ 道德現場”的實地觀察，進行鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務人員道德關系和道德行為的比較分析，探求不同類型的道德關系及道德行為的形成路徑與滲透機制，基于道德契約的視角提出重塑鄉(xiāng)村醫(yī)務人員優(yōu)良道德的可行之策，為創(chuàng)建醫(yī)療衛(wèi)生領域崇德向善之風提供基于實證研究之上的決策參考?；诖耍唧w的研究路徑可從以下層面入手：

首先，道德關系、道德行為及道德契約的理論研究。在針對國內外道德領域的文獻研究的基礎上，綜合運用道德價值推導法、因果歸納法及演繹法，對國內外文獻進行梳理，厘清道德關系、道德行為及道德契約的內涵、維度，建構道德契約的理論假設與分析框架，探尋道德關系與道德行為的重構路徑。

其次，鄉(xiāng)村醫(yī)務人員道德關系及道德行為的多維度比較研究。采用參與式和非參與式觀察有機結合的方式，分層遴選鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員和村醫(yī)，進行實地觀察研究。通過體驗和內省，獲取客觀、真實的鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)現狀、道德關系及道德行為境況資料。通過對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生及農村居民植入式的實地觀察和個人深入訪談，從鄉(xiāng)村兩個層面描述鄉(xiāng)村醫(yī)務人員的道德關系和道德行為境況，比較分析熟人社會和非熟人社會下鄉(xiāng)村兩級道德領域的多維現狀。

再次，鄉(xiāng)村醫(yī)務人員道德關系及道德行為的形成路徑及問題根源探析。在前述理論研究和實證調研的基礎上，分析鄉(xiāng)村醫(yī)務人員的道德關系及道德行為的不同形成路徑，從合規(guī)律性和合目的性的角度，探尋鄉(xiāng)村醫(yī)務人員道德領域存在的不同問題，分析各自道德行為和道德關系的“實然”及“應然”之態(tài)。

最后，基于道德契約的鄉(xiāng)村醫(yī)務人員道德關系及道德行為的重構策略研究。借助道德契約理論假設，結合農村醫(yī)療衛(wèi)生領域的實際境況，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)非熟人社會和村落熟人社會的不同道德環(huán)境變遷現狀，分別構建適宜的道德契約形式并建立相應的評價機制，分層探討改善鄉(xiāng)村醫(yī)務人員道德關系，制定健康的道德行為的適宜之策。

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〔修回日期2017-06-29〕

〔編 輯 曹歡歡〕

DiscussionontheImprovementMeasuresofEthicalRelationsandMoralBehaviorsamongRuralMedicalStafffromthePerspectiveofMoralContract

PENGYingchun

(SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China,E-mail:pycjql@163.com)

Based on the practical dilemma that the moral relation model of traditional acquaintance society has already declined incurrent social development, it is urgent tocarry out the field observation and comparative study of two-level moral field in rural areas and to discuss appropriate strategies to reconstruct new ethical relations and moral behaviors among rural medical staff from the perspective of moral contract. Based on this, both the village acquaintance society in rural and the non-acquaintance society in towns need to adapt to the change of contractual service models to some extent because of different presentation of multidimensional moral connotation.Under the guidance of moral contract theory and practical application, moral relations and moral behaviors should be reconstructed to promote the formation of advocating moral and goodness and doctor-patient trust.

Medical Staff; Moral Contract;Moral Relationship;Moral Behavior

北京市社會科學基金項目(項目編號：15JGB074)；首都衛(wèi)生管理與政策研究基地開放性課題(2017JD08)

R-052

A

1001-8565(2017)08-0953-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.08.07

2017-03-27〕