孕婦BMI與妊娠結局關系的研究進展

李 冰 綜述 孔 燕 審校

1.中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院婦產科（北京，100700）；2.北京316醫(yī)院

隨著我國社會經濟水平的不斷提升，現代人們的價值觀念及日常生活習慣也發(fā)生了巨大變化，較多人呈現肥胖體征［1］，妊娠期婦女體質量指數（BMI）超標更受到關注［2］。孕婦在妊娠前已呈現肥胖或是孕期營養(yǎng)補充過度均會使孕婦BMI增加過多，導致不良妊娠結局及妊娠期并發(fā)癥，嚴重影響婦兒健康［3］。本文就孕婦肥胖與妊娠結局、妊娠期糖尿?。℅DM）等并發(fā)癥以及對婦兒近、遠期健康的影響等進行綜述，旨在為圍產保健綜合干預提供理論與實踐參考。

1 BMI標準

1.1 孕前女性BMI標準

全球各地區(qū)、各種族都有不同文化背景及生活理念，所以客觀來講不同地區(qū)對肥胖的診斷標準也存在著較大的差異。目前國際上公認的我國成年孕前女性BMI的標準為［4］：孕前婦女正常BMI為18.5～22.9kg／m2；超標BMI為≥23kg／m2；肥胖BMI為23～24.9kg／m2；Ⅰ度肥胖 BMI為25～29.9kg／m2；Ⅱ度肥胖BMI為＞30kg／m2。

1.2 孕婦孕期BMI增加的適宜范圍

對孕期BMI增加的建議，選取1997年美國產科學會制定的相關標準。產婦孕期體質量增長12.5～18kg時，產婦 BMI為＜19.8kg／m2；增長11.5～16kg時，產婦BMI為19.8～26kg／m2；增長7～11.5kg時，產婦BMI為26～29kg／m2；增長6～7kg時，產婦BMI為＞29kg／m2。該標準建議對孕期產婦BMI≥25kg／m2及BMI增加≥15kg／m2的孕婦，都應將其劃分為妊娠肥胖類別。

2 孕婦肥胖與妊娠期并發(fā)癥、妊娠結局的關系

育齡女性肥胖有特殊的負面效應［5］，其妊娠期并發(fā)癥發(fā)生風險明顯上升。相關研究顯示，肥胖孕婦妊娠期較易合并患有高血壓，發(fā)生GDM、子癇前期及子癇，以及發(fā)生早產、流產、難產死胎、死產等不良結局［6］。

2.1 孕婦肥胖與GDM的關系

妊娠胎盤形成并產生孕激素、胎盤泌乳素等，這些激素可降低機體對胰島素敏感性，導致胰島素抵抗，隨之出現快速糖異生作用，胰島素抵抗也隨之增加。GDM發(fā)病機制不明，研究認為妊娠期病理生理變化可能使胰島β細胞分泌缺陷，從而使得產婦體內的血糖濃度明顯升高，長時間會導致產婦糖代謝紊亂［7］。研究顯示，胰島素抵抗作用的發(fā)揮與患者體內的多種脂肪細胞因子具有非常密切的關系，像瘦素、抵抗素、腫瘤壞死因子α（TNF?α）等［7－9］。相關研究通過比較妊娠期高血壓產婦、正常妊娠產婦，以及健康未孕女性的糖耐量，發(fā)現由于妊娠期高血壓患者血漿中瘦素濃度較高，導致其胰島素敏感性大幅度下降，從而使其GDM病情越來越嚴重［7］。其中血漿中瘦素的合成以及分泌等均與妊娠期慢性高胰島素血癥及GDM患者胰島素抵抗狀態(tài)有一定的相關性。

Weerakiet等［8］認為，脂聯素降低是GDM發(fā)生的獨立高危因素。而TNF?α作用的發(fā)揮可以通過兩種途徑：一是能夠對患者的脂肪細胞造成影響；二是能夠對患者胰島素受體的數量以及產生胰島素的親和力造成嚴重的影響。胰島素受體在受到該種物質的影響之后其絡氨酸激酶的活性就會出現大幅度的衰減，此時胰島素受體與其受體底物之間的聯系就會受到嚴重削弱，所以患者脂肪以及肌肉細胞上葡萄糖轉運蛋白的生理作用就會受到一定程度的抑制，最終使得患者發(fā)生胰島素抵抗［9］。

一般來講，可以將脂肪組織分為兩種：一種是棕色脂肪組織；另一種則是能夠分泌大量脂肪因子的白色脂肪組織，該種組織具有活躍度非常高的內分泌功能、自分泌功能以及旁分泌功能，具備血管生物學活性的生理作用［8］。

GDM總發(fā)病率為3%～10%，孕前超重與肥胖孕婦其GDM發(fā)生率是孕前BMI正常者的2～3倍，因增多的脂肪組織持續(xù)刺激胰島β細胞分泌胰島素，此時由于脂肪細胞的體積會顯著增大，從而使得患者細胞膜上單位面積內的胰島素受體相對減少，導致患者產生一定程度的胰島素抵制作用，從而危及患者胰島并使其功能的受損程度更加趨于嚴重化，最終導致患者體內的糖代謝紊亂，血糖進一步升高。研究表明，肥胖已經成為GDM發(fā)病的獨立高危因素［10］。

2.2 孕婦肥胖與妊娠期高血壓及子癇、子癇前期的關系

妊娠期孕婦血液中游離皮質激素及腎上腺皮質素等均大幅度提高。并且產婦在妊娠期間的腸道吸收能力會產生增強的趨勢，與此同時期體內的雌性激素分泌水平會顯著升高，綜合來講，上述各種因素均會明顯的使產婦的脂肪堆積情況更為嚴重，倘若孕婦在此時的脂肪攝入量仍然處于較高的水平，則孕婦妊娠期高脂血癥將會有較高的發(fā)生率，研究顯示，孕晚期孕婦血中膽固醇可增加60%～80%，甘油三酯可增加2～3倍［11］。

肥胖和子癇是重度子癇前的兩個高危因素，Bhattacharya等［12］將一定數量的孕前肥胖與相似數量的孕前體重正常的孕婦比較，發(fā)現孕前肥胖者的上述兩種病發(fā)生率要顯著高于孕前體重正常的研究對象。孕前BMI＞30kg／m2的孕婦，其子癇的發(fā)生率要比＜30kg／m2人群的高出2～3倍之多。

腰圍可以有效預測人體內臟中的脂肪含量，腰圍與妊娠期高血壓有一定程度的正相關性。其原因可能為：肥胖妊娠婦女血脂代謝紊亂累及血管，動脈粥樣硬化風險增加，使得孕婦細胞浸潤以及滋養(yǎng)情況受到明顯的限制，最終使得孕婦的胎盤著床程度相對較淺，所以就會有很大的可能性使孕婦引發(fā)妊娠期高血壓等并發(fā)癥［13－14］。

肥胖孕婦體內前列環(huán)素受到影響，而使其分泌水平減少。另外，此時患者體內的過氧化酶含量升高后，使患者的血管受其作用而產生持續(xù)收縮的現象，雌激素水平高、活性強而使得孕婦的腎小管的重吸收能力大大增強，最終引起水鈉潴留；肥胖女性妊娠期血糖高會造成一定的高灌注，毛細血管性高血壓發(fā)生，孕婦眼底動脈發(fā)生痙攣造成視網膜水腫以及腎血管改變導致腎臟出現缺血狀態(tài)，滲透性增加，出現蛋白尿等。

2.3 孕婦肥胖與流產、早產的關系

肥胖人群在發(fā)生自然流產方面具有更大的風險。相關研究顯示，肥胖的妊娠婦女自然流產與正常孕婦的比值比是1.2（95%CI：1.01～1.46）；前者習慣性流產的危險性系數也較大［15］。近期臨床相關統(tǒng)計資料顯示，目前婦產科中新生兒早產以及出生低體重等不良分娩結局對新生兒的生長以及發(fā)育具有非常嚴重的負面影響［16］。相關學者提出，根據目前的臨床醫(yī)療水平，產婦孕前超重或是肥胖現象的發(fā)生與新生兒的分娩結局之間的關系尚不能建立非常明確的聯系［17］，但對接受過不孕癥治療的孕婦而言，孕前超重及肥胖可以看成是一種自發(fā)性早產的獨立預測因素［18］。

孕婦肥胖者死胎率顯著高于正常BMI孕婦，同時分娩新生兒死亡率也明顯較高，分析原因可能是在通過血清標志物對于孕婦胎兒遺傳性疾病的分析時，會產生些許的誤差；另一方面可能是對肥胖孕婦進行超聲探測時，對于胎兒結構沒有探測清楚［19］。

研究認為，產婦孕前肥胖與胎兒遺傳性疾病的發(fā)生具有一定的關系，尤其是2型糖尿病孕婦或是葉酸缺乏的肥胖孕婦表現最為嚴重［19］。肥胖孕婦與正常婦女相比，前者發(fā)生新生兒死亡的概率高于后者2倍之多。死胎及死產情況的發(fā)生與產婦妊娠期高血壓或是糖尿病之間沒有非常明確的聯系，在初產婦中，孕晚期死胎率隨孕前BMI增加而上升，孕前超重及肥胖孕婦與正常組比較，初產婦早、中孕期死胎率為2：1。

2.4 孕婦肥胖與分娩期并發(fā)癥的關系

2.4.1 孕婦肥胖與產后出血的關系隨著孕前BMI升高，引產率及產時失血量上升，孕前超重及肥胖孕婦產后出血發(fā)生率有大幅度的提高，達到70%以上［20］。但由于醫(yī)生對產后出血量的估計可能會存在一定程度的主觀誤差，且該類產婦的剖宮產率相對較高，所以這方面的比較在研究中很少出現。

2.4.2 BMI超標及肥胖孕婦與新生兒出生體重的相關性BMI超標孕婦，新生兒中產生巨大兒的可能性會顯著增加，產婦妊娠后期的胎盤功能會受到產婦肥胖及其產生的胰島素抵抗的影響，進而使胎兒的氨基酸以及游離脂肪酸的含量增多，使胎兒的胰腺等功能正常發(fā)揮受到威脅，最終導致新生兒巨大等不良并發(fā)癥。

即使肥胖孕婦的血糖水平是處于正常范圍內，分娩巨大兒的比例也會很高，孕婦在孕前以及孕中的日常生活習慣和飲食規(guī)律均會對新生兒的出生體重產生較大的影響。Voigt等［21］分析，如果孕婦血脂水平高于正常范圍，則孕育的胎兒會在子宮內出現過度生長的趨勢，當孕婦的血脂控制出現紊亂異常后，分娩出巨大兒的概率能夠達到18%～26%［22］。孕婦肥胖與GDM是巨大兒發(fā)生的兩個獨立危險因素。

孕前BMI＞25kg／m2的孕婦并患有GDM，即使采用了胰島素或者是利用飲食調節(jié)法對其血糖進行控制，并使其處于正常的范圍，其分娩巨大兒的發(fā)生率仍高于BMI＜25kg／m2的孕婦；孕前BMI＜25kg／m2的GDM孕婦，用胰島素治療后，分娩巨大兒的發(fā)生率低于僅靠控制飲食將血糖控制至正常范圍者［12］。

2.5 孕婦肥胖與難產的相關性

肥胖孕婦導致高剖宮產率。研究顯示，即使肥胖孕婦無妊娠并發(fā)癥及合并癥，剖宮產率仍是正常體重孕婦的3倍［23］。臨床資料顯示，目前產科中采用剖宮產分娩的比例會隨著產婦孕前BMI的升高而提高，多數研究者認為肥胖孕婦剖宮產率不斷提高的影響因素可能與胎兒患有巨大兒等疾病有關；假如胎兒體重處于正常的水平，但是肥胖孕婦仍然存在腹直肌收縮力不夠，以及大量的軟組織堆積在盆底，使其產道受到影響而變窄，甚至出現胎位異常等嚴重情況。另外肥胖孕婦產鉗助產率增加，分娩中盆腔脂肪大量堆積，胎兒頭部下降速度慢，或阻滯產程，胎兒易受損，從而使死亡率大幅度提高；另外對于產婦而言，宮縮乏力以及產后出血等不良并發(fā)癥的發(fā)生率也會大大增加［24］。

綜上所述，BMI超標會導致較多妊娠期并發(fā)癥、不良妊娠結局，嚴重影響婦兒健康。雖然隨著科學技術及醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，對妊娠體質量超標的產婦可能會有更高效、安全的手術以及護理方式，但目前尚無統(tǒng)一的綜合干預標準或指南。醫(yī)護人員、產婦及家屬均應對BMI超標引起重視，將孕前超重及肥胖列為高危因素，在孕前保健中進行有效指導，孕期嚴格體重管理，減少妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生，改善分娩質量，提高母嬰安全。

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