公立醫(yī)院醫(yī)療保險費用監(jiān)管的現(xiàn)存問題及相關(guān)處理對策

王菁

公立醫(yī)院醫(yī)療保險費用監(jiān)管的現(xiàn)存問題及相關(guān)處理對策

王菁

分析探討公立醫(yī)院醫(yī)保費用監(jiān)管存在的問題，根據(jù)當前醫(yī)院管理系統(tǒng)針對性提出規(guī)范化管理控制措施，盡可能降低和規(guī)避醫(yī)保管理流程中的管理風險，保證醫(yī)保的正確使用。

公立醫(yī)院；醫(yī)療保險；監(jiān)管；對策

隨著醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴張，我國醫(yī)?；鹨?guī)模正在飛速擴張。由于醫(yī)保的服務(wù)對象類型和服務(wù)人員基數(shù)過多，其監(jiān)管難度極大[1]，甚至欺詐、騙取醫(yī)保等問題也時有發(fā)生。因此，文章分析公立醫(yī)院醫(yī)療保險費用監(jiān)管的現(xiàn)存問題，并據(jù)此探討能有效控制醫(yī)保各環(huán)節(jié)風險的方法，建立一種健全和完善的監(jiān)管機制。

1 存在的問題

1.1 社會整體誠信體系薄弱，相關(guān)法律條規(guī)落實效果不佳

調(diào)查顯示，截止至2012年底，我國的醫(yī)療保險覆蓋人群已達到95%的人口，全民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)[2]。但實際情況是，由于社會的誠信體系和定點醫(yī)療機構(gòu)管理不當?shù)纫蛩?，我國醫(yī)保監(jiān)管尚存在不足。目前，我國處于社會轉(zhuǎn)軌期，社會信用缺失和道德水平尚需要明顯提高。另外，雖然國家和地方已相繼出臺大量的醫(yī)療保險監(jiān)管規(guī)范文件，但由于醫(yī)療保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)這兩個協(xié)議雙方之間的平等和契約式關(guān)系，監(jiān)管規(guī)范文件對定點醫(yī)療機構(gòu)的約束力有限[3]。且目前出臺的規(guī)范性文件中，對定點醫(yī)院發(fā)生騙?；虮O(jiān)管不力等事件，既沒有明確的處理方法，處理力度也參差不齊。而這些，都是造成醫(yī)療保險費用監(jiān)管隱患的重要原因[4]。

1.2 患者就診存在的問題

目前，由患者主導的騙保主要分兩種。一種是參保人員將醫(yī)?？ㄍ饨瑁┒嗳耸褂?。另一種則是患者外地就診后，由于無法在就診地使用醫(yī)?？ó敃r報銷，而必須全額墊付醫(yī)療費用再回參保地進行報銷?；颊呖赡艹鲇诙喾N原因選擇偽造醫(yī)療單據(jù)和相關(guān)資料，套取醫(yī)?；?。這種情況有一部分為惡性騙保，即構(gòu)造虛構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)套取醫(yī)?；?。另一種則是患者由于花費巨大、無力承擔等原因，非自愿惡性造成[5]。對于這兩種情況，本研究認為應(yīng)該分開討論。

1.3 犯罪成本小

犯罪成本小是引發(fā)犯罪和違法事件的重要原因[6]。但實際情況是絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)或個人騙保后，國家僅罰沒較小金額的罰金或拘留一段時間。相對于騙保的大金額獲利，國家對于騙保事件的處罰力度不足以阻擋騙保事件的發(fā)生。另外，個人征信是目前國家評估個人信用的重要指標，涉及戶口、貸款、上學等多種方面，人們關(guān)注度較高，也更為重視。但實際情況是，騙保事件不會被納入個人征信評估[7]，發(fā)生騙保對其日常生活和家庭未來發(fā)展沒有重要影響。在這種氛圍下，低成本高收益的騙保事件也就日益增多。

1.4 醫(yī)療保險定點醫(yī)院違規(guī)操作和統(tǒng)籌金管理不善

調(diào)查顯示，除患者主動騙保外，醫(yī)療保險定點醫(yī)院為獲得更大的經(jīng)濟利益，發(fā)生騙?；蜻^度治療等事件的概率也在逐漸增多[8]。目前，醫(yī)療保險定點醫(yī)院騙保的主要方法有過度治療，即簡單的疾病采用昂貴的藥物或儀器治療；給不需住院的患者入院治療；分解參保人員的住院人次；分解參保人員的結(jié)算費用；將自費治療項目和非醫(yī)保藥品納入醫(yī)保系統(tǒng)等。而這些騙保事件的發(fā)生在一定程度上是由于醫(yī)保統(tǒng)籌金管理不善的緣故。受社會環(huán)境和經(jīng)濟、地域等因素的影響，我國的醫(yī)保報銷和回款系統(tǒng)十分繁復(fù)，且不同省市的審核、拒付標準和手續(xù)需求存在差異[9]。這就導致醫(yī)保報銷的周期較長，賬務(wù)管理存在過多缺陷和風險。

2 處理對策

2.1 嚴格控制醫(yī)院診療流程，落實實名制制度

實名制是目前保護參保人員基本醫(yī)療保險權(quán)益和控制醫(yī)院診療流程誤差的最有效的方法。如從患者掛號階段開始，即完全采用身份證號和醫(yī)保證號結(jié)合。在科室分診臺，再確認掛號人員是身份證號和醫(yī)保證號持有者本人。診斷過程刷醫(yī)保卡和就診卡時，醫(yī)生電腦上顯示患者的頭像和基本信息，再次確認。而對于只購買藥物的患者，醫(yī)師在開藥過程中必須確認患者罹患疾病需要所購買藥物的治療。對于不能自行到醫(yī)院取藥的患者，醫(yī)護人員必須核實患者的社?？?、身份證、診斷證明和過往治療記錄。對于頻繁住院患者，醫(yī)院審核部門和醫(yī)保部門需核實患者的頻繁住院原因，是否需要間斷性住院、是否出自患者的自主要求等。

對于醫(yī)生和醫(yī)院，必須在每次治療記錄中明確其臨床診斷和治療用藥等，并實時、實名上傳至醫(yī)院管理系統(tǒng)。然后醫(yī)院每個月抽查部分醫(yī)生是否因病施治、是否合理檢查、是否合理治療、是否合理用藥，是否存在過度服務(wù)等異常情況。然后對存在異常情況的醫(yī)生進行再次審核至其能解釋清楚，杜絕不合理的治療。

2.2 組建閉環(huán)監(jiān)管團隊

目前，我國大部分醫(yī)院的醫(yī)療保險審核和發(fā)放主要由財務(wù)科進行，但單純財務(wù)科對醫(yī)保進行監(jiān)管存在人員不足和合作違規(guī)等缺陷。因此，由醫(yī)院各部門綜合組建一個閉環(huán)監(jiān)管團隊，對控制醫(yī)療費用和監(jiān)控醫(yī)療收費具有重要意義。具體措施為（1）由政府主導，醫(yī)院財務(wù)科、醫(yī)保科、藥劑科、信息科組成一個閉環(huán)監(jiān)管團隊。設(shè)置醫(yī)保監(jiān)管程序和制度，統(tǒng)一醫(yī)保的監(jiān)管、審核、發(fā)放標準；（2）每個月抽查部分醫(yī)院的部分醫(yī)生的醫(yī)療記錄，對存在檢查費用高、藥品費用高的醫(yī)生和花費較多的科室進行重點監(jiān)控；對頻繁住院、頻繁開昂貴藥物的患者進行重點監(jiān)控；（3）醫(yī)保辦每3個月向醫(yī)院科室發(fā)放內(nèi)部刊物，書面反饋每個科室每月、每季、每年的治療花費，并將其與其他醫(yī)院的同一科室進行對比，使科室負責人做到心中有數(shù)，更合理地控制醫(yī)療費用。

2.3 與社會征信積分結(jié)合，提高騙保風險和懲罰力度

頻繁騙保的一個重要動機和保護因子就是騙保的社會懲罰力度較小，騙保獲得的利益遠高于騙保造成的損失。因此，認為提高騙保的懲罰力度有助于抑制騙保的發(fā)生。征信積分與人們的生活密切相關(guān)，貸款、保險均受征信積分的影響。當政府將騙保人員的征信積分調(diào)低，將在各方面影響其正常生活。此時，當騙保人員騙保后需要付出更多的代價，將在極大程度上抑制其騙保動力，進而降低騙保事件的發(fā)生率[10]。

2.4 嚴把醫(yī)保數(shù)據(jù)的上報和回款核銷環(huán)節(jié)

嚴格把控醫(yī)保數(shù)據(jù)的上報和回款核銷是從源頭上監(jiān)管醫(yī)保的方法。目前，醫(yī)保的上報環(huán)節(jié)是主要為數(shù)據(jù)上傳→單據(jù)整理→紙介報告；回款核銷環(huán)節(jié)為醫(yī)院收到醫(yī)?；乜睢鷮徍藨{證→發(fā)放醫(yī)?；乜頪11]。因此，監(jiān)控醫(yī)保數(shù)據(jù)的上報和回款核銷環(huán)節(jié)能最直觀的發(fā)現(xiàn)騙保等的發(fā)生。其主要措施為（1）閉環(huán)監(jiān)管團隊審核異常數(shù)據(jù)，之后發(fā)還醫(yī)保辦進行再次審核和結(jié)算；（2）對按時醫(yī)?；乜顐渥⑷掌冢瑢ξ窗磿r醫(yī)?；乜畈檎以?，再次發(fā)送紙介通知；（3）對拒付款的患者進行標注，首先溝通了解其拒付原因。然后根據(jù)情況，將惡意拒付患者的追回申請單及時上報至各區(qū)縣醫(yī)保中心。將非惡意拒付患者提供綠色通道，盡可能保證患者的治療；（4）加強各級別醫(yī)療機構(gòu)之間的溝通和數(shù)據(jù)傳遞，確?；乜钣涗浀募皶r性和準確性。

3 結(jié)語

醫(yī)保監(jiān)管是保障醫(yī)院經(jīng)濟正常運營和維護參保人員經(jīng)濟利益的重要措施。但在現(xiàn)有的醫(yī)?？蚣芎蜕鐣h(huán)境下，醫(yī)保制度和相關(guān)監(jiān)管尚有欠缺，需不斷完善。公立醫(yī)院作為醫(yī)保實施和監(jiān)管的主要組成部分，急需強化醫(yī)保監(jiān)管力度，提高醫(yī)保規(guī)避風險能力，完善醫(yī)療保險管理。進而擴大醫(yī)療規(guī)模、保持醫(yī)保資金流動率、實現(xiàn)醫(yī)療創(chuàng)收增長。

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Existing Problems of Medical Insurance Expenditure Regulation in Public Hospitals and Relevant Countermeasures

WANG Jing
Urban Medical Co-ordination Of fice, Huai'an First Hospital Af filiated to Nanjing Medical University, Huai'an Jiangsu 223300, China

To analyze and discuss the problems existing in the regulation of medical insurance expenses in public hospitals, and put forward standardized management control measures according to the currenthospital management system. To reduce and avoid the management risk in the medical insurance management as far as possible, and ensure the correct use of medical insurance fund.

public hospitals; medical insurance; supervision; countermeasures

R197

A

1674-9316（2017）17-0023-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．17．012

南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院城區(qū)醫(yī)療統(tǒng)籌辦公室，江蘇 淮安 223300