應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的倫理探討

姚國慶，王 琳，丁 琴,丁朝飛，譚先健

(1 中國人民解放軍武漢總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，湖北 武漢 430070，yao-guoqing@163.com；2 中國人民解放軍武漢總醫(yī)院眼科，湖北 武漢 430070； 3 中國人民解放軍武漢總醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程科，湖北 武漢 430070)

隨著我國社會(huì)的快速發(fā)展和生態(tài)環(huán)境的變化，突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)有發(fā)生。應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)把握其特點(diǎn)，遵循相應(yīng)的處理原則和倫理原則。為了鞏固社會(huì)發(fā)展成果，各級(jí)政府部門相繼出臺(tái)了應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的措施。本文結(jié)合某醫(yī)院參與抗洪搶險(xiǎn)、抗擊SARS、抗震救災(zāi)、“東方之星”客輪翻沉救援等實(shí)踐，探討了應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的倫理問題，為完善和遵循倫理原則提供參考。

1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件的特點(diǎn)及應(yīng)對(duì)原則

1.1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件的特點(diǎn)

突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控不僅涉及醫(yī)學(xué)與技術(shù)，還涉及倫理問題。隨著科技發(fā)展和公眾認(rèn)知水平的提高，人們對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)防意識(shí)逐漸增加，因其發(fā)生難以預(yù)料，應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件必須把握其特點(diǎn)。

1.1.1 突發(fā)性和多元性。

突發(fā)性是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的基本特點(diǎn)，是區(qū)別于一般衛(wèi)生事件的顯著標(biāo)志。突發(fā)公共衛(wèi)生事件大多事先沒有征兆或征兆難以識(shí)別。由于人們的知覺盲區(qū)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的客觀因素難以控制，因此，突發(fā)公共衛(wèi)生事件是否發(fā)生，何時(shí)、何地、以何種方式爆發(fā)常常難以準(zhǔn)確把握。同時(shí)，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的原因多種多樣，如洪澇、海嘯、地震等災(zāi)害，疫情、食物中毒、病蟲害等公共衛(wèi)生事件，礦難和重大交通事故等災(zāi)難，恐怖襲擊均可導(dǎo)致突發(fā)公共衛(wèi)生事件。每一種突發(fā)公共衛(wèi)生事件均是在多種因素的綜合作用下發(fā)生的，因此導(dǎo)致突發(fā)公共衛(wèi)生事件的原因具有多元性。

1.1.2 群體性和階段性。

突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的危害，可以同時(shí)波及多人、多區(qū)域，對(duì)社會(huì)穩(wěn)定和公眾健康構(gòu)成極大威脅，群體性是它的顯著特點(diǎn)。如食源性疾病和事故災(zāi)難可能造成一個(gè)區(qū)域多人受害；洪澇、海嘯、地震等災(zāi)害的影響范圍更廣，可使整個(gè)區(qū)域的生產(chǎn)、生活陷入癱瘓狀態(tài)；而傳染病事件波及的范圍往往更難以估量，它會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)造成全國流行，甚至在全球范圍內(nèi)傳播。同時(shí)，突發(fā)公共衛(wèi)生事件一旦爆發(fā)，往往要持續(xù)一個(gè)過程，這個(gè)進(jìn)展過程具有明顯的階段性，它主要表現(xiàn)為事件潛伏期、事件暴發(fā)期、事件擴(kuò)散期、事件處理期、事件處理結(jié)果與后遺癥期[1]。

1.2 應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的原則

應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件要根據(jù)事件的特點(diǎn)及程度，由行政主體牽頭，多部門協(xié)調(diào)合作，按照相關(guān)預(yù)警和流程及時(shí)處置。為了實(shí)現(xiàn)應(yīng)對(duì)成效最大化，處置過程必須遵守相應(yīng)的機(jī)制和原則。

1.2.1 科學(xué)應(yīng)對(duì)與行政強(qiáng)制原則。

科學(xué)應(yīng)對(duì)原則是指在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急過程中，要根據(jù)編制的應(yīng)急預(yù)案，按照程序進(jìn)行處置，及時(shí)化解危機(jī)或者最大程度地減輕危機(jī)危害。堅(jiān)守科學(xué)應(yīng)對(duì)原則，對(duì)受救者分別做出科學(xué)的分類。施救者必須具備充分的科學(xué)素養(yǎng)，才能進(jìn)行科學(xué)的醫(yī)學(xué)判斷和準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，作出精準(zhǔn)的分類醫(yī)療決策。行政強(qiáng)制原則是指行政主體在緊急狀態(tài)下，為了維護(hù)社會(huì)治安、公共秩序或保護(hù)公民健康與安全，對(duì)人身或財(cái)產(chǎn)采取緊急性、即時(shí)性強(qiáng)制措施[2]。如SARS期間政府采取強(qiáng)制隔離、治療、疏散、檢疫，停業(yè)停課等一系列強(qiáng)制措施。

1.2.2 生命優(yōu)先與追求實(shí)效原則。

應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件我們必須注重生命優(yōu)先原則，以確保受救者的生命安全為前提，最大程度地挽救、保護(hù)大多數(shù)人的生命安全[3]。生命優(yōu)先原則既是社會(huì)倫理學(xué)的基本原則之一，又是醫(yī)學(xué)倫理守則和道德底線。受救者的生命健康權(quán)應(yīng)當(dāng)?shù)玫交镜淖鹬睾捅Ｕ?，?duì)于他們的尊重體現(xiàn)在施救者應(yīng)當(dāng)努力挽救生命。追求實(shí)效原則是指在有限的資源條件下，通過醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置和有效利用，盡可能提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率，更好地滿足受救者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的需要[4]。醫(yī)療衛(wèi)生資源是面向已經(jīng)發(fā)生的和將要發(fā)生的所有受救者，因此援救工作要立足于集體利益和長遠(yuǎn)利益，利用有限的資源爭取最大實(shí)效。

2 應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的倫理沖突

在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的過程中，常常為了追求及時(shí)、高效的目標(biāo)，忽視了公平告知等原則。因此，在實(shí)踐中往往存在救治原則與倫理原則之間的沖突。

2.1 知情同意與緊急施救的沖突

知情同意強(qiáng)調(diào)受救者的權(quán)益，賦予施救者相應(yīng)的告知義務(wù)，受救者在了解自己面臨的風(fēng)險(xiǎn)、付出的代價(jià)和可能的收益基礎(chǔ)上自由作出選擇，維護(hù)其利益，改變其相對(duì)弱勢的地位。在緊急情況下，施救者必須爭取用最短的時(shí)間，挽救對(duì)方生命和健康[5]。國家明文規(guī)定施救者對(duì)危急受救者應(yīng)當(dāng)采取緊急診治措施，不得拖延或拒絕急救處理。施救者為了挽救受救者的生命，或協(xié)助其擺脫困境，在未征得對(duì)方或其代理人知情同意的情況下，自主果斷實(shí)施醫(yī)療救助行為，必然會(huì)造成知情同意與緊急救治的倫理沖突。如搶救地震擠壓傷員，為保全生命，需盡快截肢(指)的情況。

2.2 人身自由與強(qiáng)制隔離的沖突

人身自由是憲法賦予公民的基本權(quán)利，是神圣不可侵犯的個(gè)人權(quán)利[6]。突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的強(qiáng)制措施主要包括強(qiáng)制隔離和撤離，主要適用于公共衛(wèi)生領(lǐng)域，需借助行政手段，將傳染病源或疑似患者與健康人群在醫(yī)院、家庭等場所進(jìn)行隔離。部分公民認(rèn)為強(qiáng)制隔離限制了自由，損害了個(gè)人權(quán)益，是對(duì)人權(quán)的不尊重。如SARS、埃博拉病毒防控均存在此類沖突。

2.3 機(jī)會(huì)均等與急重優(yōu)先的沖突

機(jī)會(huì)均等主要體現(xiàn)在每名傷病員均享有受救的機(jī)會(huì)，與國籍、民族、性別、年齡、身份等因素?zé)o關(guān)。而施救者的行為要恪守科學(xué)準(zhǔn)則，按照急重優(yōu)先的原則，對(duì)受救者進(jìn)行合理救治。在現(xiàn)場救援中，受救者有權(quán)利在同一時(shí)間得到的同等救助，與施救者急重優(yōu)先的救治原則之間存在沖突。如地震災(zāi)害救援中，常常出現(xiàn)此沖突。

2.4 個(gè)體尊嚴(yán)與關(guān)注生命的沖突

隨著新的醫(yī)學(xué)模式的確立，救助的主動(dòng)權(quán)更傾向于受救者的個(gè)人價(jià)值選擇。然而，生命是高貴而神圣的，施救者應(yīng)當(dāng)努力挽救生命，保障健康，因遵循救死扶傷的職責(zé)要求，必須盡最大可能保護(hù)生命。同時(shí)需關(guān)注抑郁、自閉以及遇難者尸體處理等，涉及受救者心理和生命尊嚴(yán)問題。此時(shí)，個(gè)體尊嚴(yán)與關(guān)注生命的倫理沖突就異常突出。如“東方之星”客輪翻沉救援后期，心理撫慰及尸體處理均存在此類沖突。

3 應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的實(shí)踐體會(huì)

3.1 兼顧施救與告知，實(shí)現(xiàn)有效救助和知情同意的統(tǒng)一

當(dāng)追求救治效果與受救者順從性相沖突時(shí)，優(yōu)先考慮救治效果；當(dāng)保全生命與保全局部器官相沖突時(shí)，優(yōu)先選擇保全生命；當(dāng)保留整體與局部功能相沖突時(shí)，優(yōu)先考慮整體，盡可能為完善局部功能創(chuàng)造條件。在兼顧施救與告知的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)有效救助和知情同意的統(tǒng)一。在汶川抗震救援中，我們首先做好緊急救治工作。對(duì)清醒的受救者，與其進(jìn)行必要的溝通，告知傷情與處境及對(duì)其采取的措施與后果；對(duì)待昏迷且無法及時(shí)聯(lián)系親屬的受救者，根據(jù)傷情實(shí)施必要的緊急處理，盡可能做好必要記錄，隨后告知其親屬。

3.2 兼顧強(qiáng)制與順從，實(shí)現(xiàn)整體利益和個(gè)體利益的統(tǒng)一

在抗擊SARS的過程中，我們?cè)诜e極救治患者的同時(shí)，加強(qiáng)SARS相關(guān)知識(shí)的宣教，一方面宣傳SARS的危害，一方面講解隔離的重要性。增進(jìn)醫(yī)護(hù)人員和患者的交流，提高患者的順從性，達(dá)到兼顧強(qiáng)制與順從，實(shí)現(xiàn)整體利益和個(gè)體利益的統(tǒng)一[7]。

3.3 兼顧公平與優(yōu)先，實(shí)現(xiàn)急重優(yōu)先和機(jī)會(huì)均等的統(tǒng)一

在抗洪搶險(xiǎn)救災(zāi)中，我們首先根據(jù)洪澇災(zāi)害時(shí)間和空間上的差異性，判斷洪澇災(zāi)害形勢，視受災(zāi)程度的不同進(jìn)行有序救援。其次，遵循處理原則，堅(jiān)持重災(zāi)區(qū)優(yōu)先、危重傷員優(yōu)先、救命優(yōu)先原則。組織必要力量對(duì)傷情較輕人員，實(shí)施監(jiān)護(hù)和安撫，給予必要的對(duì)癥處理。在堅(jiān)持“三大優(yōu)先”的基礎(chǔ)上，以最快的速度進(jìn)行施救，盡力做到兼顧公平與優(yōu)先，實(shí)現(xiàn)緊急施救和機(jī)會(huì)均等的統(tǒng)一。

3.4 兼顧施救與受救，實(shí)現(xiàn)受救者和施救者權(quán)益的統(tǒng)一

在“東方之星”客輪翻沉救援后期，我們針對(duì)救援官兵面臨遇難者尸體普遍產(chǎn)生心理恐懼的現(xiàn)象，一方面，適時(shí)對(duì)官兵開展心理咨詢和輔導(dǎo)，最大限度地減少心理危機(jī)對(duì)其造成的傷害，協(xié)助官兵以良好的心態(tài)繼續(xù)投身救援工作。另一方面，及時(shí)精心對(duì)遇難者尸體進(jìn)行整理，加強(qiáng)現(xiàn)場清消處理，最大限度體現(xiàn)對(duì)遇難者的尊重。在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，既不能忽視施救者的利益，挫傷施救者的積極性，更不能忽視受救者的利益，損害受救者的身心健康[8]。當(dāng)雙方利益發(fā)生矛盾時(shí)，把受救者的利益放在第一位，實(shí)現(xiàn)受救者權(quán)益和施救者權(quán)益的統(tǒng)一。

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