醫(yī)患糾紛調(diào)解的認知與思考*

丁素英, 周業(yè)波

(1鄭州大學第一附屬醫(yī)院體檢科，河南 鄭州 450052，623173429@qq.com；2 南京醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院生理學系， 江蘇 南京 211166)

目前，醫(yī)療資源分配不均衡，看病貴、看病難狀況未見明顯改觀，加上醫(yī)患雙方專業(yè)知識、醫(yī)療信息的不對等，導致醫(yī)患互信大打折扣，造成彼此糾紛頻發(fā)[1]。各級政府和醫(yī)院不斷探索和創(chuàng)舉各種調(diào)解手段與方法，從法院訴訟審判“單兵作戰(zhàn)”轉(zhuǎn)為多部門攜手共促“聯(lián)合作戰(zhàn)”，在維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益的基礎上，合情合理進行以訴訟為后盾的多元化醫(yī)療糾紛調(diào)解機制，并形成良性互動，有力推動矛盾糾紛化解及和諧社會建構(gòu)。

1 醫(yī)患矛盾糾紛現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)患關系朝著好的方向轉(zhuǎn)化

據(jù)不完全統(tǒng)計，當前醫(yī)患矛盾糾紛存在總體量持續(xù)下降、高位徘徊、時有反復的現(xiàn)象。2016年2月24日，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局有關領導在國家衛(wèi)計委例行新聞發(fā)布會上透露，2015年與2014年相比，總診療人次增加了將近3億人次，但是醫(yī)療糾紛的數(shù)量持續(xù)下降。應該說醫(yī)患關系總體來說是和諧的，而且醫(yī)患關系呈現(xiàn)好的趨勢，嚴重的傷醫(yī)和醫(yī)鬧的事件總體趨勢還是減少的。主要體現(xiàn)在：一是總量在下降。從醫(yī)患雙方處理矛盾糾紛的渠道如信訪、申訴、舉報、訴訟、仲裁、復議等看，其總量數(shù)在下降。2014年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療量達78億人次，比2013年增加5億人次，發(fā)生醫(yī)療糾紛11.5萬起，較2013年下降8.7%，表明醫(yī)療服務量在增長，而醫(yī)療糾紛卻在下降[2]。二是涉醫(yī)案件頻發(fā)。2014年，公安機關破獲涉醫(yī)刑事案件1349起，刑事拘留1425人，移送審查起訴347人；查處涉醫(yī)治安案件4599起；及時制止發(fā)生在醫(yī)院的現(xiàn)行違法行為8342次[2]。三是反復不定。有的是總量反復，有的是局部量反復，有的是局部地區(qū)的反復。有些量偶爾在某一個月份下降，而在下一月份有所上升。

1.2 處理醫(yī)患糾紛任務重

醫(yī)患糾紛處理工作量投入大，涉及部門多，協(xié)調(diào)溝通難，維穩(wěn)壓力在不斷增強。為解決醫(yī)患糾紛，幾乎每起醫(yī)患糾紛都會牽扯當?shù)卣⑨t(yī)院方、職能部門人力、物力，消耗大量的行政成本。各級政府和醫(yī)院需要配備齊整維穩(wěn)和信訪機構(gòu)并配全安保人員、制定制度及完善工作機制，而且要長期持續(xù)的投入，資金壓力不小。醫(yī)患矛盾糾紛處理工作涉及很多部門，各個部門、行業(yè)均有各自的政策和法律，都從各自工作的利益和角度考慮，有時不能實現(xiàn)統(tǒng)一，還有個別患者不認可醫(yī)學鑒定和專家委員會評定，長期反復向有關部門投訴，依據(jù)政策規(guī)定一時難以徹底解決。

1.3 多種矛盾糾紛相互交織

一是合理與無理訴求并存。一些患者訴求確實合理，需要保護和應該滿足，但也有無理、胡攪蠻纏、不按法律法規(guī)辦事、借機謀取非正當利益的。二是存量與增量并存。重復訴求醫(yī)患案件有的多年解決不了，還不斷增加新的內(nèi)容和訴求，成為越來越復雜的案件即舊案。隨著社會矛盾不斷變化，會產(chǎn)生許多新的矛盾糾紛即新案。三是極端方式與正常方式并存。一些醫(yī)患矛盾糾紛通過正當方式訴求，有法律規(guī)定的仲裁、訴訟或行政復議，還有通過信訪反映，也有不少采用違規(guī)甚至極端方式施壓的，企圖達到訴求滿足的目的。

1.4 解決問題與依法依規(guī)不統(tǒng)一

解決問題必須依法依規(guī)進行，而現(xiàn)實醫(yī)患矛盾糾紛處理，無論通過復議、訴訟、仲裁，還是信訪，若僅依照法律法規(guī)處理，會有很多法律空白需要解釋處理，根本找不到相應的依據(jù)，很難使醫(yī)患雙方認可和滿意，矛盾糾紛就很難解決。依照法律規(guī)定，醫(yī)生正常行醫(yī)，患者不應在醫(yī)院吵鬧，更不應該要求醫(yī)院賠償，那樣很容易加劇醫(yī)患矛盾。這類無過錯醫(yī)療并非個案，造成的傷害很多因為醫(yī)學發(fā)展水平不夠，但這樣矛盾訴求一直存在并一時難以解決。

1.5 信訪不信法依然存在

當前醫(yī)患矛盾糾紛確實存在信訪不信法的現(xiàn)象。患者認為通過法律途徑到法院訴訟，需要太多時間和程序，而且訴求問題解決不好或解決不了，而通過信訪經(jīng)過領導批示和部門重視，就能迅速完滿解決。即便司法審判過的訴求問題，患者不滿意還要去信訪，期待信訪處理訴求問題，導致很多患者去信訪，而不走司法途徑，或者先走司法途徑，如果能得到滿意結(jié)果就結(jié)束，如不能得到滿意結(jié)果，再去信訪。

2 醫(yī)患矛盾糾紛調(diào)解內(nèi)涵

調(diào)解符合中國的傳統(tǒng)文化，講究一團和氣，在分清矛盾糾紛是非的基礎上，雙方當事人各退一步，商量著解決問題。面對復雜的醫(yī)患糾紛，積極推進醫(yī)患調(diào)解顯得十分重要且必要。

2.1 醫(yī)患矛盾糾紛調(diào)解的目的

醫(yī)患矛盾糾紛調(diào)解的目的是構(gòu)建和諧社會，達到長治久安。通過對醫(yī)患關系當事人之間的調(diào)解，讓雙方學事人參與進來，實現(xiàn)冰釋前嫌和相互理解、認同的目的，這樣醫(yī)患矛盾糾紛解決才能結(jié)束，才不會遺留問題。

2.2 醫(yī)患矛盾糾紛發(fā)生的主要原因

醫(yī)患矛盾糾紛發(fā)生的主要原因有忙碌的醫(yī)療服務與醫(yī)療質(zhì)量沖突、醫(yī)療資源的供需不平衡、醫(yī)患相互信任缺失等，導致矛盾糾紛不斷上升，僅依靠單一的法院審判、人民調(diào)解和行政調(diào)解手段難以善終。當前醫(yī)患矛盾糾紛有一些是法律能解決的，有一些是法律解決不了的，還有一些是歷史遺留的，處理起來十分困難。

2.3 醫(yī)患矛盾糾紛調(diào)解種類

醫(yī)患矛盾糾紛調(diào)解種類可分為三類，第一類為司法調(diào)解，即在司法機關訴訟過程中的調(diào)解。按照法律規(guī)定，醫(yī)患糾紛案件無論在立案時還是在訴訟中，法官均可以進行調(diào)解，向雙方講清各自應承擔的法律后果，勸說醫(yī)患雙方各讓一步；第二類為人民調(diào)解。人民調(diào)解是社會組織，由政府提供必要場所和設備，組織有社會經(jīng)驗的退休干部或?qū)I(yè)人士居中進行調(diào)解。他們接觸醫(yī)患糾紛多，了解患者心理需求，易于得到患者信任，解決訴求問題快；第三類為行政調(diào)解，即司法、衛(wèi)生、公安部門聯(lián)合依據(jù)法律進行調(diào)解，構(gòu)建集法學、醫(yī)學、調(diào)解專業(yè)知識優(yōu)勢互補、橫向協(xié)調(diào)、上下聯(lián)動的團隊，利用行政資源、行政權(quán)威先行調(diào)解。對于醫(yī)患糾紛，無論是行政機關，還是法院，處理醫(yī)患矛盾糾紛中都可運用調(diào)解方法。

2.4 醫(yī)患矛盾糾紛調(diào)解原則

調(diào)解是做人的工作，可以讓步，但要有原則。首先是自愿原則，不僅包括程序上的自愿，完全尊重醫(yī)患雙方的意愿，還包括實體上的自愿，醫(yī)患雙方有權(quán)決定是否調(diào)解、有選擇調(diào)解開始時間、有選擇調(diào)解方式、有決定調(diào)解書生效方式的權(quán)利；其次是平等原則。無論司法調(diào)解還是人民調(diào)解、行政調(diào)解都要平等保護患者、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的合法權(quán)益；再次是不違背法規(guī)和政策的原則。醫(yī)患矛盾糾紛調(diào)解根據(jù)法規(guī)、規(guī)章和政策分清是非責任，有理有節(jié)說服有過錯的一方承擔應負的責任，雙方均有過錯的，按各自過錯的比例承擔責任；最后是尊重當事人的權(quán)利原則。醫(yī)患糾紛調(diào)解以當事人的自愿為前提，調(diào)解的啟動、實施以及協(xié)議的達成等均取決于當事人的自愿，不會因調(diào)解而干涉或剝奪當事人依法申請仲裁裁決、行政調(diào)解、法院審判等方式，切實保護當事人的合法權(quán)益。

3 醫(yī)患矛盾糾紛調(diào)解的路徑

目前，學生報考醫(yī)學院校的熱情有所下降，不少在讀醫(yī)學生對從醫(yī)職業(yè)表示擔憂，其中原因之一是目前醫(yī)患關系緊張以及暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生，讓青年人對學醫(yī)望而卻步。國家已經(jīng)采取了“醫(yī)鬧入刑”等措施，促使醫(yī)患矛盾的解決走向理性、非暴力途徑，政府部門為群眾開通更多便捷的就醫(yī)渠道，醫(yī)院加強醫(yī)生與患者之間有效交流與溝通，著力實現(xiàn)病有所醫(yī)，將矛盾和糾紛隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

3.1 積極轉(zhuǎn)變醫(yī)學教育理念，不斷深化醫(yī)療體制改革

當前的醫(yī)學生培養(yǎng)方式是從高中生直接進入醫(yī)學本專科學制的培養(yǎng)，學生年紀小，缺乏社會經(jīng)驗，加上醫(yī)學專業(yè)課程較多，很難從醫(yī)患關系角度考慮設置課程，導致學生成為醫(yī)生在面對醫(yī)患矛盾糾紛時，常表現(xiàn)出不知所措。要改變這樣的人才培養(yǎng)模式，首先在課程設置方面，應加大人文教育、法律法規(guī)知識的比重。在美國，醫(yī)學生在校不僅要經(jīng)過嚴格的專業(yè)知識和技能的學習，還要強化溝通協(xié)調(diào)能力，學會應對問題和處理壓力。目前，我國醫(yī)學教育模式正隨著社會經(jīng)濟狀況及醫(yī)患矛盾發(fā)展而變化，醫(yī)學院校不斷增加人文類課程比重，如新增醫(yī)學倫理學、法律、人際關系學以及原有的社會學、心理學等基礎學科，著力提高學生未來從醫(yī)時應具備的應變素質(zhì)，主動與人溝通交流的技巧，提升醫(yī)患矛盾發(fā)生時面對各種非議的抗壓能力，提前做好行醫(yī)的各項準備[3]。其次，轉(zhuǎn)變教學模式和考核方式。醫(yī)學院校和教師要不斷完善教學方式，采取問題式教學、場景模擬、病例討論分析以及翻轉(zhuǎn)課堂等靈活的教學方式，積極創(chuàng)造條件讓學生親身體會臨床氛圍，感知患者痛苦并喚起內(nèi)心同情，學會主動與患者溝通的能力。在考核機制上不再是簡單的卷面理論考試，而要以場景模擬、問題分析、技能操作等來綜合評判學生。再次，對醫(yī)師資格準入要更加嚴格。醫(yī)師資格認定要改變終身有效的原則，可采取定期考核，考核不合格要重新認證，考核時可增加醫(yī)患溝通處理方面的比重，全面評判醫(yī)生是否具有從業(yè)資格。最后，解決醫(yī)療資源不均衡?！吨袊嗄陥蟆穲蟮?，每年國家能培養(yǎng)約60萬醫(yī)學生，僅有10萬人真正從事醫(yī)務工作[4]，愿意到基層醫(yī)院行醫(yī)的少之又少，基層醫(yī)院醫(yī)療水平低下，群眾對其不信任，患病就去大醫(yī)院醫(yī)治，而大醫(yī)院人滿為患，長期處于高壓狀態(tài)，醫(yī)務人員持續(xù)加班，經(jīng)常透支健康，甚至加班到猝死。要改變這一現(xiàn)狀就要建立上下聯(lián)動、分級診療的就診體系。各級衛(wèi)生部門要大力鼓勵支持大醫(yī)院建立基層醫(yī)療服務站，開通綠色通道，方便下屬服務點轉(zhuǎn)診重癥病人，并大力發(fā)展農(nóng)村診所和城市社區(qū)醫(yī)院，完善醫(yī)療設備和提高醫(yī)治水平，具有前后端醫(yī)療照護的能力和經(jīng)驗，滿足多數(shù)民眾的日常就醫(yī)需求，還要進行篩檢、衛(wèi)教、健康促進工作，預防疾病發(fā)生。

3.2 積極改善醫(yī)院管理水平，嚴厲打擊職業(yè)醫(yī)鬧、醫(yī)托

衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)。因此醫(yī)院不能僅考慮經(jīng)濟利益，而忽視其公益性。一是進一步公開醫(yī)療信息，提升醫(yī)院醫(yī)患糾紛處理能力。醫(yī)院要從以藥養(yǎng)醫(yī)的理念上改變，嚴格規(guī)范藥品采購，明確醫(yī)務人員不得與藥品銷售人員接觸，堅決糾正和治理醫(yī)藥購銷中的不正之風。同時，要組建由院領導負責的醫(yī)患糾紛處理團隊，當醫(yī)療責任事故發(fā)生時，團隊第一時間介入了解情況，指導問題的處理并及時采取補救措施，將矛盾糾紛向好的方向扭轉(zhuǎn)，督促相關科室做好善后處理工作，還要在平時對醫(yī)院進行醫(yī)療風險評估，找出可能出現(xiàn)醫(yī)患矛盾糾紛的缺口，并制定應對策略及時補救，還要組織醫(yī)護人員醫(yī)患糾紛處理的知識培訓，開展矛盾沖突演練，提高處置能力。同時，醫(yī)院要繼續(xù)采取口頭、書面和網(wǎng)絡的形式，公開醫(yī)療收費方面的詳細信息及所使用藥物的價格和時間，讓患者心中有數(shù)；醫(yī)生開藥方時，不僅要認真說明病情和治療辦法，還要解釋所使用的藥物，對較貴的藥物還要講清療效，請患者決斷；二是改變醫(yī)院的績效考核機制。醫(yī)院的考核和獎勵機制要破除原有“收入減支出、結(jié)余用于提成分配”的模式，切斷科室經(jīng)濟收入指標與醫(yī)務人員考核和獎金直接掛鉤，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量和患者滿意度為標準來考核和激勵醫(yī)護人員。作為醫(yī)生要對生命有敬畏之心，要尊重和珍愛生命，避免誤診，減少醫(yī)療過錯和失誤。三是堅決打擊職業(yè)醫(yī)鬧。醫(yī)院要積極與各級行政、衛(wèi)生、公安等部門聯(lián)系，通過行政、法律等途徑協(xié)調(diào)醫(yī)患矛盾，解決醫(yī)患糾紛，避免和制止暴力事件，并加強醫(yī)院安保工作，增加安保人員、配齊安保設備，還要對以醫(yī)療事故之名行暴力醫(yī)鬧的人員果斷地拿起法律武器，保護好醫(yī)護人員人身安全，維護醫(yī)院的財產(chǎn)不受侵害[5]。同時，積極運用《刑法修正案(九)》關于“醫(yī)鬧入刑”的規(guī)定，主動與公安部門聯(lián)手，重拳打擊醫(yī)鬧，回歸安靜、有序的就醫(yī)環(huán)境。

3.3 以訴訟為后盾調(diào)解機制，發(fā)揮人民調(diào)解優(yōu)勢作用

醫(yī)患矛盾糾紛化解的錯綜復雜、涉及面廣、群眾關注等因素，需要政府、人民法院、司法機關以及社會組織等部門，相互支撐、齊抓共管，共同推動訴求問題的解決。民事訴訟對醫(yī)療糾紛解決具有強制性、終局性和權(quán)威性，對非訴訟糾紛處理提供強力支持與銜接，實現(xiàn)對糾紛的法律調(diào)控與非法律調(diào)控、訴訟調(diào)解與訴外調(diào)解的聯(lián)動與協(xié)調(diào)[6]。首先，醫(yī)療糾紛和解經(jīng)過醫(yī)患雙方自行調(diào)解，在協(xié)商一致情況下自愿達成協(xié)議，常有第三方參與見證或公證。要鼓勵醫(yī)療糾紛當事人采用規(guī)范和解協(xié)議，以公證或擔保等形式加強和解協(xié)議的法律效力，還要與調(diào)解、仲裁和訴訟等解決方式進行銜接。一旦和解破裂，及時通過其他糾紛解決方式解決醫(yī)療糾紛[7]。其次，在醫(yī)療糾紛調(diào)解中，調(diào)解書要求當事人的權(quán)利和義務能否實現(xiàn)，主要依靠道義力量，無強制執(zhí)行力。如果當事人對調(diào)解協(xié)議有異議申請訴訟，法院要在調(diào)解協(xié)議沒有侵害他人利益的情況下，原則上以維護協(xié)議為主，并保留當事人二次訴訟或仲裁選擇權(quán)[8]。再次，醫(yī)療糾紛仲裁在較為緩和的氣氛中解決爭議，既可避免醫(yī)患雙方激烈的法庭對抗，還有利于營造和諧的醫(yī)患關系。即便醫(yī)患當事人向法院申請撤銷仲裁裁決，《仲裁法》賦予法院對仲裁裁決的司法監(jiān)督權(quán)，僅允許其在出現(xiàn)法定情形時撤銷仲裁裁決。同時，因現(xiàn)行醫(yī)療糾紛復雜的特點，傳統(tǒng)醫(yī)療糾紛處理方式已不能很好地解決醫(yī)患矛盾糾紛，而快速、公正、低成本解決醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解機制應運而生，為醫(yī)患雙方搭建溝通協(xié)調(diào)、主張權(quán)益的平臺與場所，并根據(jù)當事人自愿申請及具體案情和賠付相關標準，協(xié)商理賠事宜。目前，各地紛紛實施醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會制度，取得較好的成效，大部分醫(yī)患糾紛做到有案必調(diào)、案結(jié)事了，但也存在一些問題需要明確。首先要明確體制的相關法律問題，國家要出臺相關的法律法規(guī)或者司法解釋，賦予第三方調(diào)解機構(gòu)相應的法律地位和法律效應[9]。其次，政府要給予領導和支持。政府要出臺相關文件保護第三方調(diào)解機構(gòu)，給予一定經(jīng)費和人員配備上的支持，為人民調(diào)解機構(gòu)開通便捷通道。再次，人民調(diào)解機構(gòu)需要既有從醫(yī)的實踐經(jīng)驗，還懂相關法律、政策和理賠知識的人才。當前的人民調(diào)解機構(gòu)人員多為兼職，處理糾紛時不能有效兼顧。培訓專業(yè)人才并保證從業(yè)人員的專業(yè)化和專職化已成為人民調(diào)解亟待解決的問題。

3.4 主動宣教知識，充分發(fā)揮媒體作用

目前，醫(yī)患矛盾糾紛頻發(fā)的主要原因在于醫(yī)患之間信息不對稱，造成醫(yī)患間溝通不暢。由于醫(yī)療知識專業(yè)性，要獲取醫(yī)療知識主要依靠與醫(yī)生短時間的交流，因各大醫(yī)院醫(yī)生超負荷工作現(xiàn)象十分普遍，使得醫(yī)生沒有更多的時間與患者溝通[10]。因此，醫(yī)院要想辦法讓患者及其家屬了解希望得到的醫(yī)學信息，可在醫(yī)院內(nèi)公告欄介紹患者住院流程及注意事項，在門診、病區(qū)宣傳欄設置圖文并茂的醫(yī)治病人時情景，以及與所在科室治療科目相關的治療方法和手段，讓民眾能看得懂、學得會，還可實施分病種集中患者及其家屬進行健康教育，努力讓其了解更多醫(yī)療與疾病知識。醫(yī)生在治療患者時要盡可能多地提供照護與心理安慰，做好床旁健康教育和治療前的患者與家屬談話[11]，并結(jié)合醫(yī)治患者實踐及多年來的行醫(yī)經(jīng)驗進行總結(jié)梳理，在公共場合開設醫(yī)療咨詢服務，在醫(yī)院、社區(qū)組織相關醫(yī)學知識講座；醫(yī)學院校老師和學生應擴展自身的公眾服務能力，利用所學知識和技能多宣教和傳播醫(yī)療信息[9]。其次，報道應客觀公正。在醫(yī)患矛盾糾紛未調(diào)查清楚或權(quán)威部門認定前，媒體從業(yè)者不能將個人情緒或個人好惡帶到報道中，要做到全面、客觀、不偏不倚，促進醫(yī)患關系的和諧穩(wěn)定。再次，媒體要成為公眾和醫(yī)院之間的橋梁。媒體從業(yè)者要深入了解醫(yī)患雙方的聲音和訴求，力求客觀、真實地展現(xiàn)其形象，而不是將報道僅局限于醫(yī)患沖突，還要多向受眾普及醫(yī)療知識，讓其理解當前醫(yī)學的發(fā)展情況、局限性，讓患者以更理性的態(tài)度去對待自己在醫(yī)療過程遇到的情況，不僅要多報道醫(yī)護人員認真負責的一面，呼喚民眾對其理解、同情和尊重，還要多報道相關法律知識，讓公眾明確自身權(quán)利[9]，一旦權(quán)益受到侵害時，不是只有靠“鬧”才可解決問題，而要通過正確的法律途徑去解決醫(yī)患糾紛。

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