膽總管探查T(mén)管引流術(shù)后并發(fā)癥原因分析與處理措施

羅旋

膽總管探查T(mén)管引流術(shù)后并發(fā)癥原因分析與處理措施

羅旋

目的探討膽總管探查T(mén)管引流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素以及有效的處理方案。方法回顧性分析688例膽總管探查T(mén)管引流術(shù)的患者，其中21例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，分析其發(fā)生因素及處理對(duì)策。結(jié)果膽漏或膽汁性腹膜炎14例，T管滑脫3例，膽總管結(jié)石殘留2例，術(shù)后黃疸急劇加深1例，膽道出血1例。其中進(jìn)行保守治療12例，占57．14%；再手術(shù)治療9例，占42．86%；所有患者經(jīng)有效治療后均康復(fù)出院。結(jié)論對(duì)膽總管探查T(mén)管引流術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的原因進(jìn)行分析并采取相應(yīng)護(hù)理措施，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間，提高其治療效果。

膽總管；T管引流；并發(fā)癥

臨床中，膽總管探查T(mén)管引流術(shù)若在手術(shù)過(guò)程中處理不當(dāng)，很容易引發(fā)并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及治療效果。因此，現(xiàn)研究通過(guò)對(duì)膽總管探查T(mén)管引流術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的原因進(jìn)行整體分析，并根據(jù)分析的結(jié)果實(shí)施有效的處理對(duì)策，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年5月—2017年1月行膽總管探查T(mén)管引流術(shù)的患者688例，術(shù)后21例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中男性患者9例，女性患者12例，年齡44～88歲，平均年齡為（65.5±6.9）歲；其中行開(kāi)腹手術(shù)16例，腹腔鏡膽總管探查術(shù)5例。

1.2 處理方法

21例發(fā)生并發(fā)癥患者中，開(kāi)腹手術(shù)發(fā)生膽漏或膽汁性腹膜炎患者均行12例，其中3例術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥，再次進(jìn)行手術(shù)治療；9例是在T管拔除后發(fā)生的并發(fā)癥，行保守治療。腹腔鏡手術(shù)發(fā)生膽漏或膽汁性腹膜炎患者行2例，均是在T管拔除后發(fā)生的并發(fā)癥，進(jìn)行保守治療。開(kāi)腹手術(shù)T管滑脫2例，腹腔鏡手術(shù)T管滑脫行1例，均根據(jù)患者情況再次重置T管。開(kāi)腹手術(shù)結(jié)石殘留1例，若出現(xiàn)并發(fā)癥進(jìn)行再次手術(shù)，可經(jīng)T管竇道膽道鏡進(jìn)行取石或行乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)；腹腔鏡手術(shù)發(fā)生結(jié)石殘留1例，選擇經(jīng)T管竇道膽道鏡進(jìn)行取石治療。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后黃疸急劇加深1例，再次進(jìn)行手術(shù)治療，行開(kāi)腹手術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)中出現(xiàn)膽道出血1例，進(jìn)行保守治療。

2 結(jié)果

膽漏或膽汁性腹膜炎14例，T管滑脫3例，膽總管結(jié)石殘留2例，術(shù)后黃疸急劇加深1例，膽道出血1例。其中進(jìn)行保守治療12例，占57.14%；再手術(shù)治療9例，占42.86%。所有患者經(jīng)有效治療后均康復(fù)出院。

3 討論

3.1 膽漏或膽汁性腹膜炎

膽漏或膽汁性腹膜炎在膽總管探查T(mén)管引流術(shù)后出現(xiàn)率較高，想要明確其發(fā)生的具體原因，還需要進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)查明其發(fā)生原因，主要有膽囊管結(jié)扎線脫落，副肝管損傷，膽總管切口T管置入處縫合不嚴(yán)密等[2]。膽漏可能會(huì)導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂，腹腔出現(xiàn)感染，多臟器衰竭，嚴(yán)重者甚至?xí)兄旅ｋU(xiǎn)；臨床上可以通過(guò)經(jīng)腹穿刺，判斷患者是否出現(xiàn)膽漏，確診后方可行剖腹探查。研究中有經(jīng)拔除T管后出現(xiàn)膽漏11例，主要以右上腹痛為主。9例是經(jīng)T管竇道插入導(dǎo)尿管，順利引出膽汁，并且禁止飲食，及時(shí)補(bǔ)充液，必要時(shí)給予積極地抗炎治療，2周后膽汁引流量少于每日10 ml時(shí)順利拔管；2例選擇置入導(dǎo)尿管后無(wú)膽汁引出，行B超引導(dǎo)下穿刺右上腹置管引流，采用雙套管，應(yīng)用甲硝唑和生理鹽水進(jìn)行交替沖洗，膽汁引流少于每日5 ml時(shí)順利拔管。由于T管拔除后容易出現(xiàn)膽漏，因此要延長(zhǎng)拔管時(shí)間，延至術(shù)后6周甚至更長(zhǎng)時(shí)間，在拔管前行T管竇道造影，全面掌握病情，減少膽漏并發(fā)癥的發(fā)生。若患者急性腹痛、發(fā)熱，且T管引流膽汁較少，需考慮急性膽漏致膽汁性腹膜炎，經(jīng)腹部穿刺，確診后行腹部探查。如果是在T管拔除之后發(fā)生的膽漏并發(fā)癥，可以經(jīng)T管竇道植入生物蛋白膠來(lái)進(jìn)行輔助治療。

3.2 T管滑脫

術(shù)中放置T管不夠牢固，常常會(huì)將T管的兩個(gè)短臂修剪得較短，從而T管的牢固性相對(duì)較差[3]，便可能引起T管滑脫。另外，患者誤拔也是T管滑脫的重要原因。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的自身情況決定是否要行腹腔鏡下膽總管一期縫合，減少因T管放置不牢固造成的并發(fā)癥，手術(shù)中要根據(jù)總管的大小選擇合適的T管置入，放置后應(yīng)試壓、注水，輕微牽拉管線，查看放置的T管是否牢固，T管需與腹壁皮膚牢靠固定。

3.3 結(jié)石殘留

由于肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石掉落使膽總管再次阻塞，同時(shí)有的患者可能伴有心肺功能不全癥狀，對(duì)手術(shù)不能耐受，為縮短手術(shù)時(shí)間，一些下段難取性結(jié)石會(huì)出現(xiàn)人為殘留現(xiàn)象[4-5]。對(duì)于肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石掉落使膽總管再次阻塞者可行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)治療；對(duì)于伴有心肺功能不全者可以盡量縮短手術(shù)時(shí)間；對(duì)于不能耐受手術(shù)者，可選擇行EST術(shù)；對(duì)于難取性結(jié)石、殘留結(jié)石者，可經(jīng)T管竇道膽道鏡取石，纖維膽道鏡技術(shù)是安全、有效的可選方法。

3.4 術(shù)后黃疸急劇加深

可能是由于過(guò)深縫合或T管放到膽總管夾層中等容易造成黃疸急劇加深[6-7]。此類(lèi)患者可行開(kāi)腹手術(shù)，避免對(duì)T管上端短臂膽總管縫合處一針過(guò)深縫合至膽總管后壁，準(zhǔn)確選擇T管放置部位，避免放置在上段膽管，導(dǎo)致膽管梗阻，若出現(xiàn)膽管梗阻，要及時(shí)進(jìn)行疏通，避免導(dǎo)致肝功能衰竭，影響患者的生命安全。

3.5 膽道出血

由于術(shù)中操作不夠謹(jǐn)慎，止血效果較差以及患者自身凝血功能差等會(huì)造成膽道出血[8]。對(duì)此，手術(shù)過(guò)程中要嚴(yán)格按照規(guī)范操作，動(dòng)作要輕盈，認(rèn)真仔細(xì)的幫助患者進(jìn)行有效的止血，減少膽道出血發(fā)生。

[1] 侯春光，劉啟，鄭春生，等． 纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道取石的操作體會(huì)[J]． 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，40（5）：640-642．

[2] 魯葆春，沈志宏，余建華． 防膽漏T形管在膽道手術(shù)中的應(yīng)用[J]．中華肝膽外科雜志，2014，20（7）：536-537．

[3] 張勇，周克水，孫偉君，等． 腹腔鏡膽總管探查膽總管一期縫合術(shù)96例報(bào)告[J]． 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13（4）：343-344，348．

[4] 鄒良旺，徐李娟，蔡華杰，等． 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合的適應(yīng)證及手術(shù)操作細(xì)節(jié)[J]． 肝膽胰外科雜志，2013，25（1）：54-56．

[5] 任貴兵，毛中鵬，吳鳳云，等． 經(jīng)T管竇道生物蛋白膠植入?yún)f(xié)助治療拔T管后膽漏[J]． 肝膽胰外科雜志，2017，29（1）：16-19．

[6] 楊大衛(wèi)，李浩． 膽道系統(tǒng)術(shù)后膽漏原因及治療探討[J]． 中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生，2015，8（4）：8．

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[8] 賀艷平，徐鈞． 腹腔鏡膽總管探查取石74例臨床療效分析[J]． 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，43（1）：62-64．

Cause Analysis and Treatment Measures of Postoperative Complications of T Tube Drainage for Common Bile Duct Exploration

LUO Xuan Department of Hepatobiliary Surgery, Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou Guangdong 510288, China

ObjectiveTo investigate the factors related to postoperative complications of T tube drainage for common bile duct exploration and the effective treatment plan.MethodsA retrospective analysis was carried out on 688 cases of common bile duct exploration with T tube drainage,including 21 cases of postoperative complications, and its occurrence factors and treatment measures were analyzed.ResultsThere were 14 cases of bile leakage or bile peritonitis, 3 cases of T tube slippage, 2 cases of common bile duct stones, 1 case of jaundice and 1 case of biliary tract hemorrhage. Among them, 12 cases were conservatively treated, accounting for 57.14%; reoperation was performed in 9 cases, accounting for 42.86%;all patients were discharged from hospital after effective treatment.ConclusionAnalysis of the causes of complications after T tube drainage for common bile duct exploration and appropriate nursing measures can reduce postoperative complications, shorten the hospitalization time and improve the therapeutic effect.

common bile duct; T tube drainage; complication

R575

A

1674-9316（2017）26-0041-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．26．022

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 510288