維持性血液透析患者透析過程中發(fā)生血壓變異的機制

宋輕雷，張蓓茹，趙自霞，李德天

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腎內(nèi)科，沈陽 110004)

·綜述·

維持性血液透析患者透析過程中發(fā)生血壓變異的機制

宋輕雷，張蓓茹，趙自霞，李德天

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腎內(nèi)科，沈陽 110004)

維持性血液透析(MHD)患者在血液透析(HD)治療過程中發(fā)生血壓變化即血壓變異性(BPV)的概率很高。血壓變異性對MHD患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)均存在不良影響，可增加MHD患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率、非導(dǎo)管相關(guān)性住院率及死亡率。由于在HD過程中出現(xiàn)的血壓大幅度波動會直接影響HD的正常進行，甚至迫使治療提前結(jié)束，從而導(dǎo)致透析充分性不足、治療效果差，嚴(yán)重者可危及生命，因此，有效控制透析過程中BPV至關(guān)重要。該研究對MHD患者于HD過程中出現(xiàn)BPV的定義、發(fā)病率、發(fā)病機制等做一綜述。

血液透析濾過/副作用；血壓；危險因素；綜述

血壓變異性(BPV)在維持性血液透析(MHD)患者進行血液透析(HD)過程中發(fā)生概率很高，其對MHD患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)均存在不良影響，使MHD患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率、非導(dǎo)管相關(guān)性住院率及死亡率增加。由于在HD過程中出現(xiàn)的血壓大幅度波動會直接影響HD的正常進行，甚至迫使治療提前結(jié)束，從而導(dǎo)致透析充分性不足、治療效果差，嚴(yán)重者可危及患者生命，因此，有效控制透析過程中BPV至關(guān)重要。基于國內(nèi)外研究者關(guān)于HD過程中出現(xiàn)BPV發(fā)病機制的研究，本文對其定義、發(fā)病率、發(fā)病機制等做一綜述，為臨床診治工作提供參考。

1 定義、發(fā)病率與預(yù)后

維持性血液透析(MHD)患者于血液透析(HD)治療過程中發(fā)生血壓改變可分為三種情況，即血壓正常波動、血壓降低和血壓升高。

1.1 血液透析中高血壓

1.1.1 定義 是MHD患者高血壓的特殊類型，國際上暫時沒有確切定義，下列為幾種在臨床研究中常用的定義方法：①ΔMAP≥15 mm Hg[1]；②ΔSBP≥10 mm Hg[2]；③超濾抵抗相關(guān)的血壓升高[3]；④發(fā)生于透析超濾后第2個小時及以后出現(xiàn)的血壓升高[4]。

1.1.2 發(fā)病率 按照不同定義實施的研究結(jié)果差異較大：有12%～13.2%的MHD患者在血液透析結(jié)束后即刻測得的SBP較血液透析治療前升高≥10 mm Hg[2]；有5%至15%之間的MHD患者血液透析過程出現(xiàn)了高血壓[5]；有8%的MHD患者在血液透析治療過程中或透析開始后很快便出現(xiàn)MAP明顯升高[6]。發(fā)生血液透析中高血壓的患者多具有高齡、體質(zhì)量指數(shù)偏低、血肌酐及血清白蛋白較低、需要聯(lián)合使用多種降壓藥物控制血壓等特點[2，7]。

1.1.3 預(yù)后 既往研究發(fā)現(xiàn)透析中高血壓與臨床預(yù)后成負(fù)相關(guān)。一項為期2年的USRDS研究發(fā)現(xiàn)[7]，透析過程中收縮壓每升高10 mm Hg，死亡風(fēng)險增加6%。同樣，Inrig等[2]的一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)血液透析過程中血流動力學(xué)的改變對臨床預(yù)后有著重要影響，從而提出血液透析前、后血壓變化的差值更能夠反映患者的預(yù)后，透析治療開始和結(jié)束時SBP的差，每上升10 mm Hg，患者的非導(dǎo)管相關(guān)性住院率或死亡率便會上升20%。

1.2 血液透析中低血壓

1.2.1 定義 發(fā)作性低血壓和慢性持續(xù)性低血壓為HD過程中的常見類型。發(fā)作性低血壓指的是患者在HD治療前基礎(chǔ)血壓為正常值或高于正常值，而在HD過程中SBP<90 mm Hg或ΔMAP<-30 mm Hg，發(fā)生率為30%～40%；慢性持續(xù)性低血壓多發(fā)生于已行HD治療數(shù)年的患者，其SBP在HD過程中普遍<100 mm Hg，發(fā)生率為5%～10%。血液透析過程中低血壓可無明顯癥狀，部分患者可出現(xiàn)出汗、頭暈、胸悶、惡心嘔吐、聲音嘶啞、抽搐，甚至出現(xiàn)昏迷、心律失常、心肌梗死等，是MHD患者死亡的重要原因。

1.2.2 發(fā)病率 HD中低血壓是HD治療中最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為20%～30%[8]。

1.2.3 預(yù)后 Shoji等[9]通過對1244例MHD患者的研究發(fā)現(xiàn)，透析中低血壓是MHD死亡的獨立危險因素，在血液透析治療過程中出現(xiàn)ΔSBP<-40 mm Hg的患者，兩年死亡率明顯升高，進一步分析發(fā)現(xiàn)，透析前SBP≤140 mm Hg并在透析中ΔSBP<-40 mm Hg的患者，其相對死亡率增加60%。

2 發(fā)病機制

2.1 容量負(fù)荷增加 容量負(fù)荷增加是導(dǎo)致MHD患者發(fā)生高血壓的重要原因之一[10]，水、鈉潴留可通過造成過多的、超過血管張力有限調(diào)節(jié)能力范圍的細(xì)胞外液，使得心輸出量及外周血管阻力增加，引起高血壓[11]。有學(xué)者[12]通過實驗證明，增加透析時間(8小時/次，3次/周)有助于控制細(xì)胞外液量，經(jīng)過足夠程度的透析治療、干體質(zhì)量已達到理想數(shù)值者，85%至90%可以無需服用降壓藥物調(diào)控血壓，血壓亦可波動于理想范圍。跟蹤調(diào)查1年后發(fā)現(xiàn)，這部分患者中約有75%至80%已達到正常血壓，這表明，容量負(fù)荷是導(dǎo)致MHD患者血壓變化的重要原因。進一步研究發(fā)現(xiàn)，對于整體的容量負(fù)荷狀態(tài)來說，透析間期的容量狀態(tài)對MHD患者在血液透析過程中的BPV影響更為顯著[13-16]。Leypoldt等[17]通過一項研究透析過程中液體的移除與透析過程中血壓變化關(guān)系的實驗，發(fā)現(xiàn)隨著液體移除的增加，患者透析前、后血壓都有一定的降低，由此推斷，增加脫水量可減少透析中高血壓的發(fā)生。Cirit等[3]通過研究證實，透析過程中易出現(xiàn)血壓升高的患者，在非透析時間血壓也為高值，對這些患者提高透析超濾量、增加透析時間，其血壓能夠達到正常，在透析中出現(xiàn)高血壓的概率也顯著降低。正確估計有無過多的容量負(fù)荷非常重要，但因在臨床實踐中，判斷容量負(fù)荷是否過多是通過透析后是否達到干體質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)的，而干體質(zhì)量的計算，主要通過患者感受、臨床醫(yī)生的經(jīng)驗，主觀性較強，準(zhǔn)確性較差，所以有部分MHD患者因存在高估干體質(zhì)量而致使容量負(fù)荷較多的情況。但細(xì)胞外液確有增長但卻小于體質(zhì)量的5%時，MHD患者可能無臨床水腫表現(xiàn)，也不能除外容量過多。

2.2 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)功能活躍 很多研究報道，一些MHD患者雖已接受充分的透析治療，并且已在透析后達到干體質(zhì)量，但其透析過程中BPV仍沒有被控制在理想范圍之內(nèi)，這表明，除容量負(fù)荷外，仍存在其他因素能夠引起血壓變化。其中，RASS功能活躍是被大多數(shù)學(xué)者接受的理論之一。MHD患者的腎臟實質(zhì)雖已被損壞，但因腎動脈灌注壓受到透析超濾的影響而降低，激發(fā)球旁細(xì)胞產(chǎn)生更多的腎素，致使RASS功能增強。血管緊張素Ⅱ能夠使血管收縮，并且能夠通過興奮交感神經(jīng)，造成外周血管阻力上升，也能促進醛固酮生成，使腎小管重吸收鈉的功能增強，導(dǎo)致鈉潴留，引起容量擴張、心搏出量增加，最終使血壓上升[4，18-19]。超濾對不同患者RASS的影響有著顯著不同，研究發(fā)現(xiàn)，原本基礎(chǔ)腎素高的MHD患者其RASS會更容易被激活[20]。一般狀態(tài)下，水鈉潴留是導(dǎo)致RASS活性降低的影響因素，但John等[21]研究證實，部分MHD患者有容量—腎素失衡，即在水鈉潴留狀態(tài)下RAAS反而活性增強。有研究發(fā)現(xiàn)，間質(zhì)性腎炎及雙腎切除的患者發(fā)生透析相關(guān)高血壓的概率較低，這可能由這部分患者的RASS活性降低引起[4]。在Bazzato等[22]實施的一項干預(yù)性研究中，工作人員在透析開始時給予MHD患者血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類藥物口服，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血液透析過程中血壓升高的概率顯著降低，由此間接證明了RASS功能活躍是造成透析相關(guān)高血壓的影響因素之一。

2.3 心輸出量增加 有研究對6例發(fā)生透析相關(guān)高血壓的MHD患者進行超聲心動圖監(jiān)測顯示，當(dāng)超濾量達到2.5 kg時，患者的平均動脈壓上升11 mm Hg，心輸出量增加1.0 L/min。據(jù)此，有些研究人員考慮心輸出量的上升也是引起透析相關(guān)高血壓的原因。但Gunal等[23]的實驗發(fā)現(xiàn)，當(dāng)超濾量超過2.5 kg時，患者的血壓和心輸出量卻逐步降低，這個現(xiàn)象亟待更多的實驗證實。

2.4 血管內(nèi)皮功能下降 血管內(nèi)皮細(xì)胞能夠通過釋放多種血管活性物質(zhì)而對血管舒縮進行調(diào)整，其功能下降可使血管的舒張和收縮功能紊亂，造成血壓上升。同時，升高的血壓又通過血流動力學(xué)因素對血管壁產(chǎn)生更多的損傷，進一步降低了內(nèi)皮細(xì)胞功能，導(dǎo)致血壓升高。研究表明，NO有很強的使血管擴張和抑制細(xì)胞增生及移行作用，并能起到預(yù)防血栓形成和動脈硬化的作用。Inrig等[2]在一項納入50名MHD患者的研究中證實，透析中高血壓與內(nèi)皮功能減低密切相關(guān)，研究者通過測定血液中乳酸脫氫酶活性和細(xì)胞表面標(biāo)志物表達，推測血液透析中高血壓組的患者外周血內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量較血壓控制良好組低。另外，有研究發(fā)現(xiàn)[24]MHD患者腎臟的排泄功能下降，造成了體內(nèi)內(nèi)源性非對稱二甲基精氨酸(ADMA)水平上升至健康人群的6～10倍，ADMA可通過抑制NO的合成與釋放，引起血管舒張功能不良，導(dǎo)致透析過程中血壓升高。Csiky等[25]對31名MHD患者進行的研究結(jié)果顯示，透析過程中低血壓患者的透析前、后血ADMA濃度顯著高于透析過程中血壓平穩(wěn)的患者，進一步對兩組患者ADMA與透析中血壓變化相關(guān)性的研究，發(fā)現(xiàn)血清ADMA濃度與血液透析過程中出現(xiàn)的最低SBP、DBP有著明顯的反比關(guān)系。Csiky等考慮，低血壓組ADMA濃度水平較血壓穩(wěn)定組患者高的原因可能是透析過程中NO合成酶表達上調(diào)，導(dǎo)致大量NO生成，其引發(fā)二甲基精氨酸二甲基氨基水解酶(DDAH)活性位點去硝基化導(dǎo)致DDAH活性下降引起了ADMA的蓄積，但ADMA的增多因可抑制NO的合成，從而保證了血壓不會進一步下降。

2.5 交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進 近年來，多項研究表明，交感神經(jīng)功能亢進也是透析相關(guān)高血壓的病因之一。實驗證明[26]，在受到缺血性代謝產(chǎn)物及尿毒癥毒素的刺激時，腎臟的機械性及化學(xué)性傳入神經(jīng)興奮，使得傳出交感神經(jīng)的活性升高，引發(fā)兒茶酚胺大量釋放，致使外周血管收縮、心輸出量升高，血壓上升。但有研究[27-28]還發(fā)現(xiàn)，發(fā)生透析相關(guān)性高血壓的患者其血漿去甲腎上腺素濃度和腎素活性水平透析前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而未發(fā)生透析相關(guān)性高血壓的患者，透析后上述數(shù)值較透析前顯著升高(P<0.05)，其原因有待進一步研究，或許與發(fā)生透析相關(guān)高血壓患者的機體自我保護功能有關(guān)，當(dāng)血壓上升后，因存在壓力感受器的負(fù)反饋機制，中樞交感神經(jīng)活性被抑制，而使兒茶酚胺類物質(zhì)合成和釋放明顯減少。

2.6 降血壓藥物經(jīng)透析清除率 在導(dǎo)致透析相關(guān)高血壓的原因中，還有一個重要因素，即血液透析治療對患者體內(nèi)降壓藥物的清除，各種降壓藥物的透析清除率因藥物本身的分子量以及其與蛋白結(jié)合率不同而有區(qū)別[29]。目前臨床常用的降壓藥物中，ARB類幾乎不被清除，CCB類透析清除率較低，β受體阻滯劑中除阿替洛爾、美托洛爾、納多洛爾外，藥物清除率均較低。ACEI類中，只有福辛普利的藥物清除率較低[30]。

2.7 血清電解質(zhì)濃度受到透析液成分的影響 已有大量研究表明，血清中鈣離子的濃度與心肌收縮力、心輸出量和外周血管阻力有密切聯(lián)系。監(jiān)測應(yīng)用不同濃度含鈣透析液的MHD患者血壓的改變發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用1.75 mmol/L鈣離子濃度透析液的患者與應(yīng)用1.25 mmol/L鈣離子濃度者相比，前者透析后血清中鈣離子濃度明顯上升，血壓也顯著升高[31]。這表明，透析液中的鈣離子濃度對血壓有著重要影響。但也存在不同觀點，認(rèn)為血清鈣離子濃度變化只可能使心肌收縮力和心輸出量受到影響，而非血壓[32]，其機制有待更多的研究證實。Jimenez等[33]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用1.75 mmol/L鈣離子濃度透析液的患者與應(yīng)用1.25 mmol/L鈣離子濃度者相比，前者產(chǎn)生了更多的交感神經(jīng)刺激，具有更好的血流動力學(xué)耐受性。

2.8 超濾過多過快 單位時間內(nèi)超濾量過大，快速降低體內(nèi)有效循環(huán)血量而導(dǎo)致低血壓[34]。因MHD患者有一定的自主神經(jīng)損傷，導(dǎo)致當(dāng)血容量下降時，交感神經(jīng)不能正常地使外周血管產(chǎn)生反應(yīng)[35]。另外，正常情況下，血管外的組織間液會快速充盈到血管內(nèi)以補充透析從血循環(huán)清除的體液，但是，超濾率大于其代償能力時，便會引起患者血壓的降低。研究表明，營養(yǎng)不良(低蛋白血癥[36]、貧血)及高齡(>75歲)患者在血容量減少后，因機體不能提高有效循環(huán)血量而更容易出現(xiàn)低血壓[37]。

2.9 血漿晶體滲透壓的快速下降 血液透析過程中，因溶質(zhì)被快速清除，血漿晶體滲透壓短時間內(nèi)明顯降低，造成血管內(nèi)外滲透梯度差形成，水分向細(xì)胞間質(zhì)或細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成血壓降低。

2.10 透析過程中進食 進食可刺激迷走神經(jīng)，使其興奮，引起消化液大量分泌，并且進食后血液在消化系統(tǒng)中重新分布，從而減少有效循環(huán)血量，因此，透析過程中進食，可引起患者血壓降低。

2.11 透析液溫度及室溫 無論何種原因引起患者透析過程中血液溫度升高，都會導(dǎo)致患者的血管受刺激而強烈舒張，致使大量血液聚集在靜脈內(nèi)，而減少了有效循環(huán)血量，引起血壓降低。有實驗證明，因人體在低溫狀態(tài)下外周阻力會有所增加，且NO合成會減少，所以采用低溫透析可改善MHD患者于HD過程中的心血管穩(wěn)定性，降低對血壓的影響。

綜上所述，MHD患者于血液透析中BPV的發(fā)生機制包括容量負(fù)荷、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活躍、心輸出量增加、血管內(nèi)皮功能下降、交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進、透析對降壓藥物的清除、透析液成分對血清電解質(zhì)的影響、透析中進食、透析液溫度及室溫等。因BPV與心血管事件密切相關(guān)，也是MHD患者全因死亡的獨立危險因素[38-39]。因此，良好地控制HD過程中的BPV，對改善MHD患者預(yù)后有著十分重要的臨床意義。

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Researchprogressofbloodpressurevariabilityduringmaintenancehemodialysis

SongQinlei，ZhangBeiru，ZhaoZixia，LiDetian

(DepartmentofNephrology，ShengjingHospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang110004，China)

The incidence of blood pressure variability among patients with maintenance hemodialysis during the process of hemodialysis therapya is high，a large number of studies have confirmed that BPV had bad influence central nervous and cardiovascular system of patients with MHD and makes adverse effects，it can increase the incidence of cardiovascular complications in MHD patients，non catheter-related hospitalization rate and mortality rate.Because of the blood pressure fluctuations in the HD process will directly affect the normal running of HD，and even forced treatment ended early，resulting in inadequate dialysis adequacy，poor treatment effect，life-threatening in severe cases，therefore，effective control BPV during dialysis is crucial.This paper will reviewed its definition，incidence and pathogenesis.

Hemodiafiltration/adverse effects；Blood pressure；Risk factors;Review

R459.52

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.05.037

2017-06-30)

衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項合作項目(201002010)

宋輕雷，醫(yī)師，Email：sqlangela@163.com