劉柳青,忻凌,經(jīng)燕
(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京 100029;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院;3.中日友好醫(yī)院)
·論著·
基于數(shù)據(jù)挖掘的葉天士治療月經(jīng)病用藥規(guī)律研究
劉柳青1,忻凌2,經(jīng)燕3
(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京 100029;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院;3.中日友好醫(yī)院)
目的探索葉天士治療月經(jīng)病的用藥規(guī)律及特點。方法整理《臨證指南醫(yī)案》《未刻本葉氏醫(yī)案》中關(guān)于月經(jīng)病的醫(yī)案。采用EXCEL 2010、SPSS Clementine 11.1、SPSS 22.0、Liquorice軟件進(jìn)行藥物頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、聚類分析和復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析。結(jié)果(1)藥物頻數(shù)、性味分析:出現(xiàn)頻率在0.20以上的高頻藥物有:白芍(0.37)、當(dāng)歸(0.36)、茯苓(0.35)、人參(0.25)、阿膠(0.20)、大棗(0.20)、甘草(0.20)、桂枝(0.20),在所有藥物和高頻藥物中,甘味藥和溫性藥均出現(xiàn)最多。(2)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得出最常見的4個藥組為:桂枝、白芍、大棗;桂枝、大棗、甘草;白芍、大棗、甘草;白芍、阿膠、生地。(3)聚類分析得出3組藥物,分別為:桂枝、大棗、甘草、生姜、白芍、炙甘草;小茴香、香附、當(dāng)歸、茯苓;生地、阿膠、煅牡蠣、人參、茯神,主要為通陽藥和養(yǎng)陰藥的配伍。(4)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析得出核心處方藥物為:當(dāng)歸、白芍、茯苓、人參、香附、甘草、生地、阿膠、桂枝、大棗。結(jié)論葉天士治療月經(jīng)病多用甘味藥與溫性藥,通過靈活化裁經(jīng)方,組合成調(diào)和營衛(wèi)、益陰、通陽、化瘀止血的常用藥對,且注重兼顧充養(yǎng)胞宮氣血和活血通經(jīng)兩方面的治療。
月經(jīng)?。凰幬锾幏?;數(shù)據(jù)挖掘;名醫(yī)經(jīng)驗;葉天士
月經(jīng)病是指月經(jīng)的周期、經(jīng)期或經(jīng)量異常,或伴隨月經(jīng)周期或絕經(jīng)前后出現(xiàn)一系列癥狀的病癥,是婦科的常見病、多發(fā)病,從古至今為歷代醫(yī)家所重視。葉天士為清代著名醫(yī)家,在婦科病方面有頗多建樹,對月經(jīng)病的認(rèn)識和治療亦有獨到見解。本文通過對《臨證指南醫(yī)案》《未刻本葉氏醫(yī)案》中關(guān)于月經(jīng)病的醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,采取EXCEL 2010、SPSS Clementine 11.1、SPSS 22.0、Liquorice軟件進(jìn)行藥物頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、聚類分析和復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析,探索葉天士治療月經(jīng)病的用藥規(guī)律及特點。
1.1 資料來源 篩選《臨證指南醫(yī)案》及《未刻本葉氏醫(yī)案》中與月經(jīng)病相關(guān)的病案記載共78例。
1.2 病例錄入 將篩選出的病例資料錄入“病例采集系統(tǒng)”[1]軟件,主要包括病名、方劑、藥物等。
1.3 數(shù)據(jù)處理
1.3.1 預(yù)處理 依據(jù)藥典對原始醫(yī)案中的中藥進(jìn)行規(guī)范化處理,將僅有方名且藥物組成明確的成方拆分為具體藥物。
1.3.2 數(shù)據(jù)的量化 將數(shù)據(jù)庫中的中藥字段采用二值量化處理,此藥物出現(xiàn)即為1,沒有出現(xiàn)即為0。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Oracle 10g軟件建立數(shù)據(jù)庫。
1.4.1 頻次統(tǒng)計 在上述基礎(chǔ)上,利用多維數(shù)據(jù)檢索工具進(jìn)行頻次統(tǒng)計,將同一味藥物在所有處方中出現(xiàn)的次數(shù)進(jìn)行累加,即得出該藥物的使用頻次;將某藥物的使用頻次除以總處方數(shù),即得出該藥物的使用頻率。
1.4.2 藥物特點統(tǒng)計 藥物特點包括藥性、藥味。藥物的性味依據(jù)《中華人民共和國藥典》2015版。藥性統(tǒng)計方法為:統(tǒng)計某一藥性的藥物總數(shù)及其中每一味藥物的出現(xiàn)次數(shù),并進(jìn)行累加,得到某一藥性的出現(xiàn)頻次。采取同樣的方法進(jìn)行藥味統(tǒng)計。1.4.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 使用SPSS Clementine 11.1中的Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。Apriori算法是一種尋找頻繁項集的基本算法,目的是從數(shù)據(jù)庫中挖掘出同時符合最小支持度閾值和最小信任度閾值的樣本組[2]?;谠撍惴?,可以尋找關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)且出現(xiàn)頻次較高的藥物,由此挖掘出藥對、藥組。本次研究中,規(guī)定置信度≥80%,支持度≥12%,前項≤2項。
1.4.4 聚類分析 使用SPSS 20.0進(jìn)行藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,采用系統(tǒng)聚類法,變量之間的相似性測度選用皮爾遜相關(guān)系數(shù)(Pearson correlation),通過把數(shù)據(jù)中一些相似程度較大(多維空間里點與點之間的歐氏距離較小)的數(shù)據(jù)歸為一類,把一些相似程度小(歐氏距離疏遠(yuǎn))的數(shù)據(jù)歸為不同的類[3]。運(yùn)用該分析方法,可對藥物進(jìn)行分組,據(jù)此分析不同藥組的功效特點和同組藥物的配伍關(guān)系。
1.4.5 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 采取Liquorice軟件進(jìn)行分析。該軟件采用Java RCP(Rich Client Platform)及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)(或社會網(wǎng)絡(luò))分析技術(shù),實現(xiàn)對處方組合規(guī)律的分析,可用于挖掘中藥處方的核心藥物配伍。
2.1 藥物頻次統(tǒng)計分析 在所有的78個醫(yī)案中,共用89張?zhí)幏?,共用中?53種,總藥味數(shù)(所有處方中所用藥味數(shù)的總和)為655味,平均每張?zhí)幏接盟?.36味。用藥頻次從高到低排序,頻次≥8(次)的共有19味,分別是:白芍、當(dāng)歸、茯苓、人參、大棗、桂枝、甘草、阿膠、生地、香附、茯神、生姜、煅牡蠣、小茴香、炙甘草、山楂、延胡索、白術(shù)、紫石英。用藥物出現(xiàn)頻次除以總處方數(shù),則得到藥物出現(xiàn)頻率(四舍五入保留2位小數(shù))。表1是對這19味藥物的頻次統(tǒng)計,其中白芍出現(xiàn)頻次最高,共用33次,頻率為0.37。
表1 89張?zhí)幏街杏盟庮l次≥8次的共有19味中藥
2.2 高頻藥物性味特點及分布 依據(jù)藥性特點對這19味高頻藥物進(jìn)行分類,溫性藥物使用頻次最高,遠(yuǎn)多于其他性質(zhì)藥物,見表2。
(1)取樣復(fù)測本標(biāo)段內(nèi)地下水及地表水,看地下水及地表水復(fù)測結(jié)果是否與設(shè)計相符,若與設(shè)計相符,則對水質(zhì)已有侵蝕的施工地點,對土釘墻墻面,在對其第一次噴射混凝土、立?,F(xiàn)澆混凝土、土釘孔灌漿時應(yīng)按照設(shè)計要求進(jìn)行進(jìn)行相應(yīng)耐久性施工處理。若其復(fù)測結(jié)果與設(shè)計不符,應(yīng)及時聯(lián)系相關(guān)單位進(jìn)行必要處理。切記有侵蝕性水不得作為施工用水。
表2 高頻藥物藥性特點及分布
依據(jù)藥味特點對這19味高頻藥物進(jìn)行分類,甘味藥物使用最多,其次為辛味藥和苦味藥,酸味藥與咸味藥則使用較少,見表3。
表3 高頻藥物藥味特點及分布
2.3 所有藥物的性味特點及分布 分類統(tǒng)計所有處方中用藥的性味,可以看出,溫性藥物種類最多,出現(xiàn)頻次也最高;所用的甘味藥物種類最多,出現(xiàn)的頻次最高。具體結(jié)果見表4,5。
表4 所有藥物藥性特點及分布
表5 所有藥物藥味特點及分布
2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對所有醫(yī)案處方中的藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,篩選支持度≥12%的前后項組合。分析結(jié)果提示,支持度較高的均為3種藥物的組合(即前項為2的藥物組合)。常搭配出現(xiàn)的藥物組合集中在桂枝、大棗、白芍、阿膠、生地、甘草之中,一共有4組,包括:白芍、桂枝、大棗;桂枝、甘草、大棗;白芍、甘草、大棗;白芍、生地、阿膠。具體結(jié)果見表6。
表6 所有醫(yī)案處方中支持度較高的3種藥物之間的關(guān)聯(lián)
2.5 聚類分析 根據(jù)上述用藥頻次統(tǒng)計結(jié)果,選取前15味高頻藥物(頻次≥10)進(jìn)行聚類分析。聚類情況見圖1。根據(jù)聚類樹形圖顯示的合并過程,在處方使用中,各方面特點最接近的藥物首先聚為一類,由此得出聚類結(jié)果。依據(jù)樹形圖,當(dāng)將藥物分為6組時,各組藥物組合關(guān)系較為合理:第一組既有辛甘化陽的藥物,又有酸甘化陰的藥物,為調(diào)和陰陽、營衛(wèi)的組合;第二組為行氣、活血、利水的藥物,可以通利氣血津液;第三組為滋陰養(yǎng)血、安神潛陽、健脾益氣的藥物組合。具體的聚類結(jié)果及各組藥物見表7。
表7 所有醫(yī)案處方中前15味高頻藥物(頻次≥10)聚類結(jié)果
2.6 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 對所有處方中的藥物進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析,依據(jù)藥物出現(xiàn)頻次及藥物與藥物之間同時出現(xiàn)的頻率,可分析得出所錄入醫(yī)案中治療月經(jīng)病的核心藥物。根據(jù)藥物在處方中的重要程度,及在同一地位同時出現(xiàn)的藥物數(shù),取前10味藥物組成核心處方。其中處于核心的藥物為當(dāng)歸,其次為白芍、茯苓、人參、香附,再次為甘草、生地、阿膠,以及桂枝、大棗。核心處方網(wǎng)絡(luò)圖見圖2。
圖1 所有醫(yī)案處方中前15味高頻藥物(頻次≥10)聚類分析樹形圖
圖2 所有藥物核心處方網(wǎng)絡(luò)圖
通過對《臨證指南醫(yī)案》及《未刻本葉氏醫(yī)案》中所載葉天士治療月經(jīng)病的醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析,得出上述關(guān)于其常用藥物特性、常用藥組、常用方劑及核心處方的挖掘結(jié)果,展現(xiàn)了葉氏治療月經(jīng)病的用藥規(guī)律,在一定程度上可以反映其對月經(jīng)病的認(rèn)識。
3.1 治療月經(jīng)病常用甘味、溫性藥物,酌情使用寒涼藥 婦人有以血為先天、氣多血少的生理特點,調(diào)經(jīng)則以調(diào)理沖任氣血、協(xié)調(diào)五臟功能為主要原則[4]62。血得溫則行,得寒則凝,故調(diào)經(jīng)每多用溫性藥物,發(fā)揮溫養(yǎng)腎氣、溫補(bǔ)精血、溫通血脈等重要作用。婦人經(jīng)帶胎產(chǎn)數(shù)傷陰血,又易為情志所傷,思慮耗傷心血,血常不足,其病每多虧損,甚至發(fā)展為虛勞,正如《婦人良方大全》中所言:“積想在心,思慮過度,多致勞損”[5]。經(jīng)云“勞者溫之”“少火生氣”,溫性的藥物有溫養(yǎng)元氣、扶助正氣之功,而甘味藥物有補(bǔ)益的作用。故甘溫藥物每多用于補(bǔ)養(yǎng)虛損,扶正固本。
本研究統(tǒng)計葉天士的用藥特點,無論是在高頻藥物中還是所有藥物中,溫性藥物和甘味藥物的出現(xiàn)頻次都遠(yuǎn)高于其他特性的藥物。結(jié)合高頻次藥物及核心處方中的藥物,均表明葉氏治療月經(jīng)病多用性質(zhì)柔和的甘味藥和溫性藥。這與月經(jīng)病中常見的血虛、血瘀的病理特點關(guān)系密切,反映了葉天士對月經(jīng)病虛損一面的認(rèn)識,提示治療婦人月經(jīng)病應(yīng)注意溫養(yǎng)扶正。
不可忽視的是,葉氏雖多用溫性藥物,但亦不避用寒涼藥。在高頻藥物中,白芍、生地、牡蠣均為寒性藥物?;貧w醫(yī)案本身,可以發(fā)現(xiàn),在治療崩漏的醫(yī)案中,出現(xiàn)寒性藥物的頻次較高。這與崩漏病常出現(xiàn)熱邪迫血妄行的病機(jī)是分不開的,且葉氏嘗有“暴崩宜溫,久崩宜清,以血去陰耗耳”[6]之論,故此時較多使用寒涼藥亦合乎醫(yī)理。
3.2 靈活化裁使用桂枝湯、炙甘草湯 通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可知,桂枝、大棗、白芍、阿膠、生地、甘草是最常搭配出現(xiàn)的藥物。其中,桂枝、白芍、大棗、甘草常組合形成三味藥的藥組,生地、阿膠、白芍為另一常見藥組。前者均為桂枝湯中的藥物,而桂枝、大棗、阿膠、生地、甘草為炙甘草湯中的重要組成。
桂枝湯又名陽旦湯,為《傷寒論》中的重要方劑,歷代研究頗多,使用范圍極廣。其中,桂枝、大棗、甘草辛甘相合,可以化生陽氣;白芍、大棗、甘草酸甘相合,可以化生陰液;桂枝、白芍、大棗陰陽并用,則可調(diào)和營衛(wèi)氣血。聚類分析第一類中的藥物即為桂枝湯中的藥物,可見葉氏治療月經(jīng)病常以此方為基礎(chǔ)。
炙甘草湯亦為《傷寒論》中的方劑,可治療氣血陰陽俱虧的病癥。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》于附方《千金翼》炙甘草湯中提到該方可“治虛勞不足”。其中的阿膠、生地有滋陰養(yǎng)血之效,再加上白芍,更有斂陰、柔肝之功。而在聚類分析中,生地、阿膠又與牡蠣、人參、茯神聚為一類,更增安神、潛陽、益氣之效。
葉氏對此二方中的藥物進(jìn)行拆解,組合成新的藥組,運(yùn)用于月經(jīng)病的治療。其中,桂枝、大棗、甘草集溫通經(jīng)脈、益氣養(yǎng)血于一體,既有桂枝大棗直接養(yǎng)血活血,又有桂枝甘草振奮心陽?!鹅`樞·決氣》云:“中焦受氣取汁,變化而赤,是為血?!盵7]對此,張志聰指出:“血乃中焦之汁,流溢于中以為精,奉心化赤而為血?!盵8]而心主血脈,心氣推動血液運(yùn)行。故振奮心陽亦有助于養(yǎng)血活血。白芍、大棗、甘草和白芍、阿膠、生地均為滋養(yǎng)陰血的組合。前者兼能柔肝斂陰、固護(hù)中焦,有調(diào)和肝脾之功。后者組合中的生地,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂地黃可“逐血痹”[9],《名醫(yī)別錄》載生地“主婦人崩中血不止”[9],故白芍、阿膠、生地的組合在養(yǎng)血之余兼化瘀止血之效,與安神潛陽、益氣固脫的牡蠣、人參、茯神合用,適于出血過多性的月經(jīng)病證屬瘀血內(nèi)阻或伴見氣隨血脫者。這既是對經(jīng)方的傳承,又是活用經(jīng)方的創(chuàng)新之舉。
3.3 注重平衡陰陽,兼顧胞宮藏瀉 通過分析葉天士治療月經(jīng)病常用藥組,可以看出,其中既有滋養(yǎng)陰血之品,又有振奮陽氣、溫通血脈之藥。經(jīng)云:“陰者藏精而起亟也,陽者衛(wèi)外而為固也”。陰精與陽氣,一靜一動,一固守于內(nèi),一游行于外,相互為用。而規(guī)律的月經(jīng)正是胞宮定期藏瀉的體現(xiàn),需要藏瀉兩方面功能的正常和協(xié)調(diào)。平時胞宮涵蓄精血,為“瀉”提供物質(zhì)基礎(chǔ);在陽氣的推動下,血海由滿而溢,血室開放,去舊生新,為下一階段的“藏”做準(zhǔn)備[4]14。因此,正常月經(jīng)周期的維持,有賴于陰陽兩方面的正常運(yùn)轉(zhuǎn),即陰精的充足與陽氣的流通。
而在異常情況下,陰精匱乏,陽氣虛弱,胞宮失于榮養(yǎng),或由于陽氣的推動無力,血室不能正常開放,舊血不除,新血不生,都會導(dǎo)致月經(jīng)異常。葉氏在治療月經(jīng)病時十分注重協(xié)理陰陽氣血。不僅體現(xiàn)在其常以調(diào)和陰陽的桂枝湯為常用藥組、基礎(chǔ)方,更多地體現(xiàn)在常用藥物中。既有滋陰、益氣、養(yǎng)血的藥物使血海充盈,如白芍、人參、阿膠、大棗等,又有暢通血脈之品,如桂枝、香附、小茴香、生地、山楂、延胡索、茯苓、牡蠣等。前者主藏,后者主瀉,臨證時可根據(jù)實際情況調(diào)整兩者比例,用以調(diào)節(jié)藏瀉功能,恢復(fù)正常的月經(jīng)周期。
值得一提的是,從聚類分析的第二類藥物功效特點可以看出,葉天士在暢通血脈方面的用藥兼顧氣、血、水三分的通利。正如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》所言:“經(jīng)水前斷,后病水,名曰血分,此病難治;先病水,后經(jīng)水?dāng)啵凰?,此病易治。何以故?去水,其?jīng)自下。"揭示了血與水的密切聯(lián)系。而“血為氣之母,氣為血之帥”,氣血的運(yùn)行也相互影響。因此,葉氏調(diào)經(jīng)之時,注意氣機(jī)、水道和血脈各方面的通暢,這一點亦值得借鑒。
通過對《臨證指南醫(yī)案》《未刻本葉氏醫(yī)案》中與月經(jīng)病有關(guān)的醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,可以發(fā)現(xiàn)葉天士治療月經(jīng)病在用藥方面有以下特點:總體上多用甘味藥和溫性藥,對特殊疾病亦常用寒涼藥對證治之;活用經(jīng)方,將經(jīng)方中的藥物化裁重構(gòu)為新的藥組,常以桂枝、白芍、大棗、生姜、甘草調(diào)和營衛(wèi)氣血,桂枝、甘草、大棗溫通養(yǎng)血,白芍、甘草、大棗養(yǎng)血柔肝、和中健脾,白芍、阿膠、生地養(yǎng)血斂陰、化瘀止血,阿膠、生地、牡蠣、茯神、人參滋陰潛陽、益氣固脫;注重平衡胞宮藏與瀉的功能,用藥兼顧滋養(yǎng)胞宮和活血通經(jīng),通經(jīng)并不單用活血藥,而是理氣、活血、利水并用,兼顧氣、血、水三分。
需要指出的是,上述結(jié)論的得出大多基于對高頻次藥物的分析,事實上,低頻次藥物的使用并非沒有參考價值,這一方面仍需回歸醫(yī)案原文進(jìn)行個體化的挖掘和研究;而本研究的資料來源為古代文獻(xiàn),受此限制,樣本量較小,故分析結(jié)果亦存在一定局限性。另外,本次研究僅對所有月經(jīng)病的用藥進(jìn)行挖掘而未做分類研究,鑒于不同月經(jīng)病各自的特殊性,未來仍需分別進(jìn)行挖掘與分析,以期獲得更有針對性的用藥規(guī)律以備臨床之用。
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ResearchofYeTianshi′smedicationregularityintreatingmenopathythroughdatamining-basedapproach
LiuLiuqing*,XinLin,JingYan
(*GraduateSchool,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)Correspondauthor:JingYan,Email:jingy1959@sina.com
ObjectiveTo explore the Ye Tianshi′s regularities and characteristics of medications in the treatment of menopathy.MethodWe sorted out the ancient medical cases about menopathy from Ye′s books-A Guide to Clinical Practice and Unpritend Ye′s Medical Records.EXCLE 2010,SPSS Clementine (ver.11.1),SPSS (ver.22.0),and Liquorice software were adopted for frequency analysis,association rules analysis, cluster analysis and the analysis of complex network on the extracting herbs in these cases.Results(1) Medication frequency and of the nature and flavor analysis of herbs:high-frequency herbs (with more than 0.20 frequency) include:radix paeoniae alba(0.37),angelica sinensis(0.36),poria cocos (0.35),ginseng(0.25),donkey-hide gelatin(0.20),jujube(0.20),liquorice(0.20),cassia twig(0.20).The sweet taste herbs and warm herbs were used most whether in all the herbs or the high-frequency herbs.(2) Association rules analysis showed that the four most common herb-groups were:cassia twig,radix paeoniae alba,jujube;cassia twig,jujube, licorice; radix paeoniae alba,jujube,licorice;radix paeoniae alba,donkey-hide gelatin,radix rehmanniae.(3) Clustering analysis obtained three herb-groups were mainly compatibilities of yang-activating drugs and yin-nourishing drugs:cassia twig,jujube,liquorice,rhizoma zingiberis recens,radix paeoniae alba, radix glycyrrhizae preparata;fennel,rhizoma cyperi,angelica, poria cocos; radix rehmanniae,donkey-hide gelatin,calcined oyster shell,ginseng, poria peel cortex poriae cocos.(4) Complex network analysis obtained the core prescription herbs were angelica,radix paeoniae alba,poria cocos,ginseng,rhizoma cyperi,liquorice, radix rehmanniae,donkey-hide gelatin, cassia twig,jujube.ConclusionYe Tianshi used sweet taste herbs and warm herbs most frequently when treating menopathy.Ye recombined the classical formulas flexibly into common herb-groups for harmonizing ying and wei,enriching yin and activating yang,removing stasis and stopping blood. He also payed attention to the balance of nourishing and circulating of qi and blood.
Menopathy;Drug prescriptions;Data mining;Famous doctor′s experience;Ye Tianshi
R271.11
A
10.3969/J.issn.1672-6790.2017.05.025
2017-07-26)
劉柳青,碩士在讀,Email:ahhfllq@163.com
經(jīng)燕,主任醫(yī)師,Email:jingy1959@sina.com