加強婦產(chǎn)科臨床實習(xí)過程中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育

滕 月，左小航，王慰敏*

(1西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科， 陜西 西安 710061， navimoon@126.com；2解放軍第323醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 西安 710054 )

加強婦產(chǎn)科臨床實習(xí)過程中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育

滕 月1，左小航2，王慰敏1*

(1西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科， 陜西 西安 710061， navimoon@126.com；2解放軍第323醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 西安 710054 )

加強婦產(chǎn)科臨床實習(xí)過程中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育，符合新形勢下現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的要求。針對國內(nèi)外醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的現(xiàn)狀，從教學(xué)內(nèi)容設(shè)置、教學(xué)方法設(shè)計、師資隊伍建設(shè)和教學(xué)成果評估等方面提出具體的建議，旨在加強醫(yī)學(xué)生和實習(xí)醫(yī)生對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理解，并培養(yǎng)他們在臨床倫理困境中分析和解決問題的實踐能力。

婦產(chǎn)科學(xué)；臨床實習(xí)；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育

臨床實習(xí)是對醫(yī)學(xué)生進行專業(yè)知識傳授和技能培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時也是醫(yī)學(xué)生開始接觸臨床、面對和解決臨床問題的開始階段。由于其專業(yè)的特殊性，婦產(chǎn)科臨床工作中眾多醫(yī)療決策和治療措施均需在倫理原則的支撐下進行，加強對婦產(chǎn)科實習(xí)醫(yī)生的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育對于培養(yǎng)優(yōu)秀婦產(chǎn)科臨床人才具有不可估量的意義。

1 加強婦產(chǎn)科臨床實習(xí)過程中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育是新形勢下現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的要求

美國婦產(chǎn)科協(xié)會(ACOG)對于實習(xí)生教育的相關(guān)規(guī)定明確指出：醫(yī)學(xué)生在完成專科培訓(xùn)時應(yīng)堅持對倫理原則的執(zhí)行和實踐，并將其作為職業(yè)發(fā)展的一部分[1]。與此相似，美國婦產(chǎn)科委員會(ABOG)要求婦科腫瘤醫(yī)師理解并在臨床中實踐倫理學(xué)原則，包括合乎道德的職業(yè)行為、在醫(yī)療行為中考慮患者及家屬的需求、并且及時更新倫理學(xué)指南[2]。與國外各個年級醫(yī)學(xué)生均接受醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育不同，目前國內(nèi)對醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育主要集中在本科二年級，教學(xué)方法大多采取傳統(tǒng)的課堂授課方式，同時存在教學(xué)內(nèi)容比較陳舊，課時少，考核形式單一等諸多不足[3]。這樣的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育現(xiàn)狀已經(jīng)難以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的時代要求。在臨床實習(xí)階段加強醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)，有助于實習(xí)醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生們進一步理解課堂上講授的倫理學(xué)知識、自覺用倫理學(xué)原則規(guī)范自己的臨床醫(yī)療行為、緩解醫(yī)患矛盾、從而提高實習(xí)醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。

2 設(shè)計婦產(chǎn)科臨床實習(xí)過程中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程內(nèi)容時的考慮因素

確定“哪些話題是重要的倫理學(xué)話題”，并不是一個簡單的問題。同樣，在設(shè)計婦產(chǎn)科臨床實習(xí)過程中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程內(nèi)容時，也有諸多因素需要考慮。2006年在密歇根大學(xué)開展的一項醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育研究中，研究者們分別在醫(yī)院倫理委員會成員、臨床醫(yī)生、患者家屬、醫(yī)學(xué)教育教師等群體中展開 “什么是他們心目中最為重要的倫理學(xué)議題”的調(diào)查。調(diào)查的結(jié)果出乎意料、又在情理之中：不同人群給出的答案截然不同。倫理學(xué)受訓(xùn)方(包括臨床醫(yī)生、患者家屬等)將家庭成員之間的互動列為首位重要的倫理學(xué)議題，而對倫理學(xué)更為熟悉的非受訓(xùn)方(包括醫(yī)院倫理委員會成員及醫(yī)學(xué)教育教師等)則認為知情同意是最為重要的倫理學(xué)議題[4]。由此得知，不同的受眾對于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理解和需求各有不同。

在目前的醫(yī)學(xué)教育和臨床背景下，充分考慮婦產(chǎn)科的學(xué)科特點、臨床工作中存在的難重點、以及婦產(chǎn)科實習(xí)醫(yī)生對于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的需求是設(shè)計婦產(chǎn)科臨床實習(xí)過程中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程內(nèi)容的主要考慮因素。

例如，在婦科腫瘤的臨床實習(xí)過程中，建議將最為常見的臨床病例相關(guān)倫理學(xué)問題，如合理治療措施的制定(如根據(jù)臨床分級和術(shù)中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況確定具體治療方案)、對不稱職病人的治療終止、無效治療、以及依從性差的患者應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)等內(nèi)容作為醫(yī)學(xué)生在實習(xí)階段重點掌握的倫理學(xué)內(nèi)容。

又如，在產(chǎn)科的臨床實習(xí)過程中，可以考慮將不同孕周終止妊娠的相關(guān)倫理問題、無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)中的倫理問題、非婚生育時授權(quán)委托與知情同意等倫理議題作為醫(yī)學(xué)生在實習(xí)階段重點掌握的倫理學(xué)內(nèi)容。

同樣，在輔助生殖科、女性盆底疾病科等不同的婦產(chǎn)臨床實習(xí)中，也應(yīng)該針對該專業(yè)的特點和臨床工作中的難重點設(shè)計醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)內(nèi)容，使醫(yī)學(xué)生們可以在該階段實習(xí)中掌握相關(guān)性、實用性強的倫理學(xué)原則和知識，應(yīng)用于今后的執(zhí)業(yè)工作。

不同的醫(yī)院也可以結(jié)合自身的特點設(shè)置醫(yī)學(xué)倫理學(xué)實習(xí)教學(xué)內(nèi)容。例如，在國內(nèi)一些大型綜合性醫(yī)院和大型婦幼醫(yī)院，均存在病源多，醫(yī)療資源供不應(yīng)求的現(xiàn)狀。在這樣的醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)實習(xí)教學(xué)可以“因地制宜”，在教學(xué)過程中將倫理學(xué)的公平原則和醫(yī)療資源的公平配置(如不同來源的患者獲得宮頸癌篩查的公平機會)等議題納入婦產(chǎn)科臨床實習(xí)過程中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中。

3 婦產(chǎn)科臨床實習(xí)過程中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育方法應(yīng)該豐富而多元化

實習(xí)生的多元化決定了我們在進行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育時也要采用豐富而多元的教學(xué)方法。例如，目前在臨床實習(xí)中，醫(yī)學(xué)生來自于不同的地域、民族；擁有不同的生活風(fēng)俗和教育背景；有著不同的宗教信仰、甚至具有不同的性取向。意識到實習(xí)生們之間存在的這些差異對于我們進行婦產(chǎn)科實習(xí)階段的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)具有深刻的意義，因為這些差異可能在實習(xí)醫(yī)生們進行倫理學(xué)判斷、分析倫理學(xué)問題、并最終作出醫(yī)學(xué)倫理學(xué)決策時發(fā)揮重要作用。

一項在加拿大開展的倫理學(xué)研究中，研究者們就“什么是影響臨床醫(yī)生作出醫(yī)學(xué)決策的最重要因素”在眾多婦產(chǎn)科住院醫(yī)師中展開調(diào)查，旨在找出影響婦產(chǎn)科醫(yī)生臨床決策的偏倚因素[5]。研究結(jié)果顯示：患者家屬的觀點和態(tài)度是影響醫(yī)生作出醫(yī)學(xué)決策的最重要因素(34.2%)、緊跟其后的是以往在醫(yī)學(xué)院所受的教育(17.1%)、醫(yī)生自身的宗教信仰(15.4%)、在住院醫(yī)師階段受到的培訓(xùn)(11.1%)以及科室同事的影響(9.4%)[5]。從這樣的調(diào)查結(jié)果中不難看出，醫(yī)生們在作出臨床決策時受到多種因素的影響，同時也使我們意識到建立一種無壓力的溝通交流環(huán)境對于實現(xiàn)良好的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)的重要性。在面對個性迥異的實習(xí)醫(yī)學(xué)生、與之傳授倫理學(xué)知識并進行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題討論時，要充分考慮他們的個性特點，尊重每個實習(xí)生的人格、宗教、信仰、甚至不同的性取向，在教學(xué)環(huán)境中努力構(gòu)建一種無壓力的溝通環(huán)境，讓實習(xí)生們可以坦誠地交流自己對于倫理問題的觀點，從而實現(xiàn)讓醫(yī)學(xué)生主動審視，甚至改變對倫理問題的認知偏倚。

有研究顯示小組討論對于倫理學(xué)原理的教授和應(yīng)用是一種成功并且可行的教學(xué)方法。例如，有學(xué)者通過三個存在倫理學(xué)爭議的病例檢測兩種不同的教學(xué)方法對醫(yī)學(xué)生們的教學(xué)效果。在第一種教學(xué)方法中，醫(yī)學(xué)生們在聽取病例后匯報自己的觀點，隨之從授課教師處獲得評價和反饋。在第二種教學(xué)方法中，醫(yī)學(xué)生們就每個病例進行小組討論，并將討論結(jié)果集中匯報。與第一種方法相比，接受第二種方法教學(xué)的醫(yī)學(xué)生們對于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)病例的認知和評價進步更快，并且更有能力制定出解決倫理困境的方案[6]。與此相似，近年來備受推崇的PBL教學(xué)(problem based-learning)模式已經(jīng)在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校中廣泛開展[7]。筆者認為，在婦產(chǎn)科臨床實習(xí)階段，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)也可以采用PBL模式，讓醫(yī)學(xué)生和實習(xí)醫(yī)生們在小組討論中了解醫(yī)學(xué)職業(yè)行為、挖掘自己的價值觀、成為積極的學(xué)習(xí)者、并與身邊的同學(xué)們有效互動，最終達到良好的教學(xué)效果。

除了充分考慮學(xué)生的個性特點，進行個體化教學(xué)、采用小組討論式教學(xué)方法以外，在臨床實習(xí)中，還要充分給予醫(yī)學(xué)生和實習(xí)醫(yī)生們實踐機會，讓他們在臨床操作、醫(yī)患溝通、醫(yī)療方案的制定中切身參與進來，在臨床實踐中逐漸完善自己的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思維，將本科階段課堂上學(xué)到的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識有效應(yīng)用于臨床醫(yī)療工作。

4 關(guān)于婦產(chǎn)科臨床實習(xí)過程中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的師資隊伍建設(shè)和教學(xué)成果評估

區(qū)別于本科階段的課堂授課形式，在臨床實習(xí)階段的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育更強調(diào)與臨床的貼近與結(jié)合。因此，在這一階段的教學(xué)中，包括醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師、婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師、臨床倫理學(xué)工作者、醫(yī)院倫理委員會成員在內(nèi)的多學(xué)科背景的師資隊伍的通力合作對保證婦產(chǎn)科臨床實習(xí)過程中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的順利開展發(fā)揮著重要作用。倫理學(xué)相關(guān)人士(如醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師、臨床倫理學(xué)工作者、醫(yī)院倫理委員會成員等)具有專業(yè)系統(tǒng)的倫理學(xué)受訓(xùn)經(jīng)歷，能為臨床帶教老師提供有異于臨床思維又充滿啟發(fā)的教學(xué)建議；婦產(chǎn)科醫(yī)師們常年工作在臨床一線，對于婦產(chǎn)科臨床工作中存在的倫理爭議和困境有著最直觀的感受。這兩方面的教學(xué)人員優(yōu)勢互補又都無可替代，他們之間的互動合作對于保證臨床實習(xí)過程中倫理學(xué)教育的順利開展發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

與此同時，在教學(xué)過程中，要密切關(guān)注來自于醫(yī)學(xué)生和實習(xí)醫(yī)生們的反饋，要及時了解教學(xué)受眾們對于臨床實習(xí)階段醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的學(xué)習(xí)目標(biāo)、并邀請學(xué)生們參與到對教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容的討論調(diào)整中來，保證整個教學(xué)過程均在良性互動下進行。

最后，關(guān)于教學(xué)效果的評價，區(qū)別于課堂授課教學(xué)所采用的試卷考試的評價形式，實習(xí)過程中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育應(yīng)該更注重對臨床倫理學(xué)思維的建立、實際解決問題能力的培養(yǎng)。因此，在評價教學(xué)成果時，建議采用個人自評、小組互評、教師點評以及臨床倫理議題分析答辯等多種考核評價方式，以期醫(yī)學(xué)生和實習(xí)醫(yī)生們將所學(xué)到的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識切實應(yīng)用于臨床工作實踐中，指導(dǎo)他們未來充滿希望也充滿挑戰(zhàn)的臨床工作。

[1] Education Committee of the Council on Resident Education in Obstetrics and Gynecology. Educational Objectives: Core Curriculum in Obstetrics and Gynecology[M]. 10th ed. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013.

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ReinforcementofMedicalEthicsEducationintheClinicalPracticeStageintheDepartmentofObstetricsandGynecology

TENGYue1,ZUOXiaohang2,WANGWeimin1

(1DepartmentofObstetricsandGynecology,TheFirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China,E-mail:navimoon@126.com; 2DepartmentofEndocrinology,People’sLiberationArmy323Hospital,Xi’an710054,China)

To strengthen the medical ethics education in the clinical practice stage in the department of obstetrics and gynecology meets the requirements of the modern medical education under new situation. Aiming at the status quo of medical ethics education in China and abroad, this paper put forward specific recommendations in terms of the setting of teaching contents, the design of teaching approaches, the construction of teaching staff, as well as the evaluation of teaching achievements, and thus to enhance the understanding of medical students and interns to medical ethics and cultivate their practical capacity of analyzing and solving problems in clinical ethical dilemmas.

Obstetrics and Gynecology; Clinical Practice; Medical Ethics Education

R-052

A

1001-8565(2017)07-0890-03

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.07.22

*通信作者,E-mail:ma37qiang@263.net

2017-04-01〕

2017-06-03〕

〔編 輯 吉鵬程〕