中國剛果(金)維和二級醫(yī)院衛(wèi)勤保障中的倫理問題及對策

李 紅，徐 英，馮 靜，劉愛中

(1 新疆軍區(qū)總醫(yī)院血透中心，新疆 烏魯木齊 830000，157958329@qq.com；2 新疆軍區(qū)總醫(yī)院神經外科，新疆 烏魯木齊 830000；3 新疆軍區(qū)總醫(yī)院護理部，新疆 烏魯木齊 830000；4新疆軍區(qū)總醫(yī)院信息科，新疆 烏魯木齊 830000)

中國剛果(金)維和二級醫(yī)院衛(wèi)勤保障中的倫理問題及對策

李 紅1，徐 英2*，馮 靜3，劉愛中4

(1 新疆軍區(qū)總醫(yī)院血透中心，新疆 烏魯木齊 830000，157958329@qq.com；2 新疆軍區(qū)總醫(yī)院神經外科，新疆 烏魯木齊 830000；3 新疆軍區(qū)總醫(yī)院護理部，新疆 烏魯木齊 830000；4新疆軍區(qū)總醫(yī)院信息科，新疆 烏魯木齊 830000)

聯(lián)合國維和行動衛(wèi)勤保障的特殊性及復雜性，導致維和二級醫(yī)院醫(yī)務人員在執(zhí)行任務中面臨各種倫理問題。對聯(lián)合國相關規(guī)定與醫(yī)學人道主義原則、醫(yī)療資源匱乏與公平原則、緊急治療與知情同意、文化差異與醫(yī)療最優(yōu)化原則、職業(yè)防護需求與尊重患者人權這五個方面的倫理困境進行分析，并從把好人員選拔關，加強相關法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范及異國民俗的培訓，堅持以“病人為中心”的理念及妥善處理人道主義救治四個方面提出了相關對策，為解決維和行動衛(wèi)勤保障中的問題提供了理論依據。

維和行動；衛(wèi)勤保障；倫理；人道主義

聯(lián)合國維和行動衛(wèi)勤保障是指軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)運用醫(yī)學資源和技術對聯(lián)合國維和部隊及民事警察、文職人員和受傷民眾實施傷病防治、維護健康的活動[1]。2007年4月及2014年4月，筆者所在醫(yī)院向剛果(金)維和任務區(qū)分別派出兩支醫(yī)療分隊，在執(zhí)行維和任務的2年里，醫(yī)療分隊出色地完成了聯(lián)合國賦予的各項醫(yī)療救援任務，受到聯(lián)合國的高度贊揚。然而，維和行動的特殊性，使分隊醫(yī)務人員在執(zhí)行任務中面臨著突出的倫理問題。

1 維和二級醫(yī)院執(zhí)行任務的特殊性

1.1 任務區(qū)環(huán)境特殊，醫(yī)務人員自身安全隱患多

剛果(金)布卡武地區(qū)經濟落后、衛(wèi)生條件差，傳染病泛濫。醫(yī)務人員自身防病任務艱巨，隨時有可能發(fā)生醫(yī)源性感染。而戰(zhàn)亂國政局不穩(wěn)使得針對維和人員的恐怖襲擊時有發(fā)生，給其人身安全造成極大威脅。除此之外，語言、飲食、風俗習慣的差異使得醫(yī)務人員面臨著各種困難和不適。

1.2 突發(fā)事件多，救助對象病情多樣化

任務區(qū)社情復雜，各種意外事件如槍擊、車禍、施工傷害、自然災害和不可預知的意外事件頻發(fā)。隨著我國駐外維和人員數量不斷上升，人員發(fā)生意外傷害的可能性也在加大。此外，由于參加維和的多數國家兵員年齡跨度大，對兵員身體要求的標準不一，致使保障對象的疾病譜與國內差別較大。以上特點導致救治對象的傷型和病情多樣，救治形式和救治手段多變，給維和醫(yī)療人員的救護服務帶來諸多挑戰(zhàn)。

1.3 保障對象多元化，醫(yī)患溝通困難

維和保障對象有維和官兵、文職人員、軍事觀察員和民事警察，還有駐任務區(qū)非特派團聯(lián)合國工作人員及送達的當地平民。保障對象民族風俗、語言文化素質各不相同，保障中既要考慮不同國籍部隊和各類人員醫(yī)療需求的差異，還需了解當地的民俗民情，尊重難民的宗教信仰。許多國家的官兵不講英語，語言障礙成為影響醫(yī)患有效溝通的主要因素，從而影響醫(yī)療救治效果。

1.4 醫(yī)療物資匱乏，補給困難

由于任務區(qū)經濟遭到破壞，物資匱乏、供給困難，醫(yī)療分隊獨立展開后在技術水平、裝備、資金及物資補給等方面都面臨諸多問題，自我保障要求較高，要攜帶比聯(lián)合國衛(wèi)勤保障有關規(guī)定更多的生活物資、醫(yī)用物資和耗材。這種依賴于各成員國提供維和衛(wèi)勤力量的模式，已不能滿足維和任務的需要。

2 維和二級醫(yī)院執(zhí)行任務中涉及的倫理問題

2.1 聯(lián)合國相關規(guī)定與醫(yī)學人道主義原則之間的倫理困境

醫(yī)學人道的內涵是同情、關心、愛護病人，對病人一視同仁，平等、負責對待，給予同樣的醫(yī)療服務。[3]按照聯(lián)合國規(guī)定，有限的資源首先要用于維和軍人、聯(lián)合國文職官員、民事警察等約定人員，對當地平民的醫(yī)療救治必須受限制、有選擇地進行。根據中國政府與聯(lián)合國簽署的《諒解備忘錄》，中國醫(yī)療隊不承擔駐地群眾的醫(yī)療任務，聯(lián)合國維和行動特派團也禁止未經授權的維和醫(yī)療機構擅自向當地群眾提供醫(yī)療服務。但戰(zhàn)亂國缺醫(yī)少藥，當地平民迫切需求醫(yī)療救助。完全拒絕為當地平民提供救助有悖于人道主義，勢必讓醫(yī)療人員陷入倫理困境。

2.2 醫(yī)療資源匱乏與公平原則之間的倫理問題

公平原則是指根據生命權的要求，按合理的或大家都能接受的道德原則，給予每個人所應得的醫(yī)療服務[4]。維和部隊通常采取濕租方法，自行籌措物資，實施保障。醫(yī)療設備及藥品均由國內自帶，數量、品種受到預測能力、計劃精度的限制，一些急救設備及用品特別是血、氧等非常有限，補給困難。如遇到批量車禍傷病人，在有限的醫(yī)療資源下，無法對所有的病人進行緊急救治，只能申請后送，因而延誤了病人最佳救治時間，甚至導致病人失去生命。醫(yī)療資源供需的差距，使醫(yī)務人員在面對病人時產生強烈的無助感，這種內心的無助感無疑會對醫(yī)療人員的倫理道德感產生強烈沖擊。

2.3 緊急治療與知情同意之間的倫理困境

知情同意原則是現代醫(yī)學倫理學中的一項基本原則，是指醫(yī)生對患者做出診斷或推薦治療方案時，須向患者提供真實、詳細、充分的信息，使其了解自己的病情，并獲知診療方案的作用、風險以及可能產生的意外等情況，最終由患者或家屬作出是否接受該診療方案的決定[4]。在維和行動中各種突發(fā)情況不可預知，在緊急救治情況下?lián)尵炔∪松置氡貭?，加之語言溝通障礙，醫(yī)務人員無法對每一項診療操作都做到知情同意。這一特殊情況要求醫(yī)務人員調整自己的心理狀態(tài)，將搶救患者生命作為第一信念。

2.4 文化差異與醫(yī)療最優(yōu)化原則之間的倫理問題

醫(yī)療最優(yōu)化原則本質是要促使醫(yī)務人員在診療中，追求醫(yī)療技術判斷與醫(yī)學倫理判斷的高度統(tǒng)一、協(xié)調一致[4]。在維和醫(yī)療工作中，風俗習慣及語言文化的差異，導致醫(yī)療最優(yōu)化無法實現。一方面，醫(yī)療護理操作與患者的生活習俗、宗教信仰相沖突的問題時有發(fā)生。穆斯林患者每年一月的封齋期，除孕婦及危重患者外，其他人員在日出到日落期間不能進食進水，勢必影響治療和康復；另一方面，由于文化宗教信仰、生活及思維方式的不同，不同國家描述同一癥狀時使用詞語不盡相同，或者用同一詞語描述不同癥狀。因此，發(fā)音不準造成理解偏差，語言使用習慣造成誤解，均影響溝通效果，導致醫(yī)務人員無法詳細掌握患者病史，對選擇最佳治療方案及對高應激狀態(tài)患者實施心理干預造成困難，甚至可能延誤病情。

2.5 職業(yè)防護需求與尊重患者人權之間的倫理問題

目前艾滋病問題已經成為聯(lián)合國維和行動中最為敏感而又復雜的問題之一[5]。遵照聯(lián)合國安理會1308號決議，維和行動部規(guī)定在維和任務區(qū)，只有自愿咨詢及檢測中心才具備艾滋病診斷權限。而參與維和任務的各國與各級維和醫(yī)療體系中不設立艾滋病檢測部門。許多駐在國的法律法規(guī)也明確禁止醫(yī)療分隊開展任何形式的艾滋病檢查。例如，剛果(金)政府明確禁止我國醫(yī)療分隊對該國人員進行有關艾滋病毒的任何檢查。艾滋病毒攜帶者的學習、工作，甚至結婚育子都不受任何約束，并且知情醫(yī)生絕不能將病患姓名告知他人，一經發(fā)現要負法律責任。如此一來，對患者實施常規(guī)的艾滋病毒檢測就違反了聯(lián)合國相關規(guī)定及該駐在國的法律，同時也侵犯了該國人民的人權；不采取例行檢測，分隊醫(yī)務人員自身和其他患者的健康甚至生命安全都將受到威脅。面對現實威脅和聯(lián)合國的禁令，醫(yī)務人員陷入兩難的倫理困境。

3 對策

3.1 把好人員選拔關

3.1.1 注重語言溝通能力。

英語溝通能力是維和醫(yī)療隊員應該具備的基本能力，可幫助醫(yī)生獲得全面詳盡的疾病信息，為制訂最佳治療方案奠定良好基礎。在維和隊員選拔及抽組過程中，應將英語溝通能力作為人員初選的基本條件之一。

3.1.2 注重醫(yī)療護理救治能力。

維和任務區(qū)收治病種復雜，救治涉及災害醫(yī)學、醫(yī)療防疫、急救醫(yī)學、創(chuàng)傷醫(yī)學、心理學等多學科知識，這就要求醫(yī)務人員一人多專，一專多能。因此，醫(yī)生應抽組具有高年資、中級職稱及跨學科診治能力的人員；護理人員應抽組具有護師以上職稱，參加護理臨床工作5年以上、曾參加過重大搶救事件且具備豐富工作經驗的專業(yè)人員[6]。

3.1.3 注重心理應激能力。

維和部隊是個特殊的軍事職業(yè)群體。唐斌[7]的研究結果顯示，維和醫(yī)療隊員處于高應激狀態(tài)，明顯高于國內軍人常模，因此選拔在心理上符合維和工作需要的個體很重要。只有具備良好的心理適應能力，才可以在特殊環(huán)境執(zhí)行任務中自我調節(jié)不良情緒，始終保持飽滿的工作熱情，適應各種高危環(huán)境，保證救治質量。

3.2 加強相關法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范及異國民俗的培訓

加強出征前集中培訓及任務區(qū)強化培訓。內容應包括聯(lián)合國有關醫(yī)療法規(guī)及條例、諒解備忘錄、傳染性疾病專業(yè)知識、感染消毒隔離、醫(yī)患溝通技巧、標準化操作流程、病歷書寫、設備使用與維護等。通過培訓使醫(yī)療隊員做到法律規(guī)章人人熟知，衛(wèi)勤保障工作有據可依，有章可循。此外，還要全面了解駐在國宗教信仰、民族習慣，同時了解保障對象的風俗習慣，制訂好沖突發(fā)生的應急預案，做好充分的準備。

3.3 堅持以“病人為中心”的理念

醫(yī)務人員須以聯(lián)合國維和衛(wèi)勤保障的政策法規(guī)為指南，貫穿“以病人為中心”的倫理準則，做到：第一，尊重傷員自主權及隱私。若本人要求進行HIV檢查，對于結果陽性者要尊重其隱私，未經本人許可不能進行HIV檢查。同時把維和二級醫(yī)院當作傳染病醫(yī)院管理，嚴格按照消毒隔離規(guī)范開展工作。第二，尊重傷員的民俗習慣。遇到醫(yī)療需求和習俗沖突時，做好解釋，靈活處置，堅持救人第一的原則，不能因其獨特習俗釀成重大醫(yī)療事故[8]。

3.4 妥善處理人道主義救治

二級醫(yī)院要高度重視人道主義救治工作，妥善處理各種關系。原則上只對聯(lián)合國批準的人員實施救治，但不推諉已送達分隊的患者。實施救治前，應與當地政府、患者本人或親屬簽署《無償醫(yī)療援助諒解知情同意書》，以防止可能發(fā)生的誤解和糾紛[9]，同時報告地區(qū)醫(yī)務官，合理把握救治程度。在多數情況下，僅提供急救、復蘇等醫(yī)療服務，一旦病情穩(wěn)定，立即通過任務區(qū)醫(yī)務官將患者轉送至當地醫(yī)療機構。為駐地群眾提供醫(yī)療服務屬敏感事物，對于前來就診的當地群眾特別是急診病人，可以進行適當照顧，提供基本的檢查和緊急救治，明確診斷后給予少量藥品，然后建議前往當地醫(yī)療機構進一步診治，但不違規(guī)接收地方群眾住院治療。

4 結語

在今后的維和行動衛(wèi)勤保障中，各種醫(yī)學倫理學沖突將依然存在。隨著我國參與聯(lián)合國維和行動地域的變動、范圍的擴大、內涵的豐富，衛(wèi)勤保障中所面臨的倫理學沖突也會出現新的變化。本文僅就當前我院兩批維和隊員赴剛果(金)執(zhí)行任務面臨的倫理學問題做一總結并對實施對策進行探討，以期為解決維和行動衛(wèi)勤保障中的問題提供理論依據，為部隊更好地履行使命任務，完成多樣化軍事任務提供服務和保障。

[1] 張雁靈. 非戰(zhàn)爭軍事行動衛(wèi)生勤務學[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2009.

[2] 陸建新. 新的國際環(huán)境對出兵國的挑戰(zhàn)[C]//Beijing international seminar on challenges of peace operations: Into the 21st Century.北京：2004.

[3] 楊放，郭照江，甘華剛. 現代醫(yī)學倫理學[M]. 北京:國防大學出版社,2007.

[4] 孫慕義. 醫(yī)學倫理學[M]. 北京:高等教育出版社,2004.

[5] 朱役, 羅永合, 穆小蘇, 等. 中國維和醫(yī)療分隊艾滋病的預防[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志, 2010(1):90-92.

[6] 薛華, 牛艷萍, 劉東會. 非戰(zhàn)爭軍事行動衛(wèi)勤分隊人員的選拔與培訓[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志, 2011，18(4):398-399.

[7] 唐斌, 肖麗佳. 維和軍人心理問題分析及對策[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志, 2010，17(12):1147-1148.

[8] 祝建業(yè). 論維和醫(yī)療行動中法規(guī)沖突適用[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志, 2009，16(8):732-733.

[9] 岳增文. 維和行動衛(wèi)勤保障特點及應把握的幾個問題[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志, 2008，15(1):15-16.

EthicalProblemsandCountermeasuresofMedicalSupportatChineseSecond-GradePeacekeepingHospitalinDemocraticRepublicoftheCongo

LIHong1,XUYing2,FENGJing3,LIUAizhong4

(1HemodialysisCenter,GeneralHospitalofXinjiangMilitaryRegion,Urumqi830000,China,E-mail:157958329@qq.com; 2DepartmentofNeurosurgery,GeneralHospitalofXinjiangMilitaryRegion,Urumqi830000,China;3NursingDepartment,GeneralHospitalofXinjiangMilitaryRegion,Urumqi830000,

The particularity and complexity of medical support in the United Nations peacekeeping operations bring various ethical problems to medical staff of the second-grade peacekeeping hospitals during their work. This paper analyzed the ethical dilemma in terms of the relevant provisions of the United Nations, the medical humanitarianism principle, lack of medical resources and the principle of fairness, emergency treatment and informed consent, cultural differences and the principle of optimal health, occupational protection requirements and respect to the human rights. In addition, it discussed the countermeasures from personnel selection, the laws and regulations, the training of medical norms and foreign customs, the concept of “patient-centered”, and the humanitarian treatment, providing a theoretical basis for solving the problems of medical support in peacekeeping operations.

Peacekeeping Operations; Medical Support; Ethics; Humanitarianism

R-052

A

1001-8565(2017)07-0810-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.07.05

*通信作者，E-mail: 2193520181@qq.com

China; 4InformationDepartment,GeneralHospitalofXinjiangMilitaryRegion,Urumqi830000,China)

2017-02-27〕

2017-04-25〕

〔編 輯 吉鵬程〕