聯(lián)合國維和衛(wèi)勤保障工作中的醫(yī)學(xué)倫理實證分析

邱 雷，魚 敏，喻 曉

(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院一所，北京 100850，13701247173@139.com)

聯(lián)合國維和衛(wèi)勤保障工作中的醫(yī)學(xué)倫理實證分析

邱 雷，魚 敏*，喻 曉

(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院一所，北京 100850，13701247173@139.com)

在聯(lián)合國維和行動中，衛(wèi)勤人員需要遵循明確的法律法規(guī)和倫理要求來妥善解決遇到的倫理學(xué)問題，但現(xiàn)有的法規(guī)和指南類文件涉及面窄、實用性不強，不能滿足實際需求。在文獻資料的基礎(chǔ)上，以現(xiàn)實范例為依據(jù)，采用實證調(diào)查、對比分析、歸納總結(jié)的“三步法”，對維和行動中涉及的醫(yī)學(xué)倫理問題進行探討和分析，并對維和衛(wèi)勤保障工作中的醫(yī)學(xué)倫理建設(shè)提出問題對策。

聯(lián)合國；維和；衛(wèi)勤保障；醫(yī)學(xué)倫理

1 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與維和衛(wèi)勤

醫(yī)學(xué)倫理是一個道德原則的系統(tǒng)，醫(yī)學(xué)界制訂了一套主要為了傷病員的利益的倫理理論用以評價和判斷醫(yī)學(xué)實踐。醫(yī)學(xué)是跨越種族、宗教和政體的一種社會實踐，因此形成了同樣的倫理道德準(zhǔn)則，即不傷害、有利、公正、尊重。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是運用倫理學(xué)有關(guān)原理，研究和指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的道德現(xiàn)象、道德關(guān)系、道德問題和道德建設(shè)的學(xué)說和理論[1]。作為醫(yī)務(wù)人員，必須首先認識到自己的實踐對傷病員、社會、其他健康產(chǎn)業(yè)和自己的責(zé)任，并遵守醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的職業(yè)道德規(guī)范。

當(dāng)今世界，雖然和平與發(fā)展是世界的兩大主題，但是局部戰(zhàn)爭和武裝沖突頻發(fā)，聯(lián)合國維和行動也受到了極大的挑戰(zhàn)，多次發(fā)生維和人員遇襲事件。我國駐馬里和南蘇丹維和部隊也曾遭到襲擊，造成了人員傷亡，維和衛(wèi)勤保障任務(wù)風(fēng)險高、任務(wù)重，醫(yī)學(xué)倫理問題日益凸顯。中國作為負責(zé)任的大國，積極參與聯(lián)合國維和行動，自2003年首次派遣一支維和二級醫(yī)療分隊遠赴剛果(金) 執(zhí)行維和衛(wèi)勤保障任務(wù)開始，我軍參與維和衛(wèi)勤保障的行動從未中斷[2]。鑒于我軍參加聯(lián)合國維和行動特別是維和衛(wèi)勤任務(wù)相對其他傳統(tǒng)維和大國時間較短，在諸多方面經(jīng)驗不夠豐富，尤其對維和衛(wèi)勤保障行動中倫理問題的研究則更為薄弱。加之任務(wù)區(qū)工作環(huán)境的特殊性和醫(yī)療資源的嚴(yán)重匱乏，處理相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理問題更加困難。因此，加強對醫(yī)學(xué)倫理方面的研究，不僅為國內(nèi)相關(guān)決策和研究部門提供參考，也可為我軍后續(xù)抽組聯(lián)合國維和衛(wèi)勤分隊的單位和執(zhí)行維和衛(wèi)勤任務(wù)的人員開展相關(guān)工作提供借鑒。

2 維和衛(wèi)勤工作中的醫(yī)學(xué)倫理問題

聯(lián)合國維和衛(wèi)勤所遇到的醫(yī)學(xué)倫理問題主要包括傷病員救治優(yōu)先權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán)和自決權(quán)等。根據(jù)《聯(lián)合國衛(wèi)勤保障手冊》(第三版)第八章中關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理方面的要求，僅有區(qū)區(qū)幾頁，主要內(nèi)容來自《日內(nèi)瓦公約》《海牙公約》及附加議定書等國際戰(zhàn)爭法和國際人道法規(guī)中關(guān)于戰(zhàn)地救護的相關(guān)條款要求，而且也還局限在普通醫(yī)學(xué)倫理層面，沒有對任務(wù)區(qū)特殊環(huán)境和維和特殊使命給予更多的規(guī)范[3]。

2.1 救治優(yōu)先權(quán)問題

早在1792年，拿破侖的軍醫(yī)總監(jiān)多米尼克·拉瑞男爵(Baron Dominiquie Larrey)首創(chuàng)了戰(zhàn)區(qū)流動醫(yī)院，確立不再以軍銜或身份決定傷病員的救治順序，而是根據(jù)傷情優(yōu)先救治危重傷病員[4]。

聯(lián)合國規(guī)定，維和醫(yī)療機構(gòu)沒有為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┽t(yī)療服務(wù)的義務(wù),但維和醫(yī)療機構(gòu)在自愿和自己負擔(dān)費用的基礎(chǔ)上,可以為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┤说婪?wù)[5-6]。同時也規(guī)定，如果是臨床需要且醫(yī)療環(huán)境允許，就應(yīng)一視同仁地向保障對象提供服務(wù)，并通過有效的接替后送來提供連續(xù)的衛(wèi)勤保障。這樣一來，如果在武裝沖突中短時間內(nèi)出現(xiàn)大量軍地傷病員，維和醫(yī)療資源緊缺的情況下，現(xiàn)場維和衛(wèi)勤人員就會面臨兩難局面。筆者就此調(diào)查了幾個任務(wù)區(qū)的醫(yī)務(wù)參謀，在具體操作上，由于出兵國與聯(lián)合國簽署的諒解備忘錄和聯(lián)合國衛(wèi)勤保障標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)只有一些簡要的規(guī)定，沒有詳細的具體要求，同時也缺乏可參考的資料，現(xiàn)場軍醫(yī)往往將情況上報請示。而在現(xiàn)場，由于各國規(guī)定不同，就容易出現(xiàn)不同國家的維和人員產(chǎn)生不同的救治態(tài)度。筆者所在任務(wù)區(qū)就曾出現(xiàn)軍醫(yī)認為當(dāng)?shù)貍T傷情不重而拒絕治療，后在其他國家維和軍官的強烈要求下，實施了應(yīng)急救治措施的情況。

2.2 知情同意權(quán)問題

知情同意權(quán)是指醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)如實向傷病員或其家屬介紹病情，并尊重傷病員或其家屬對病情、診斷、治療的知情權(quán)利，傷病員或其家屬可以對醫(yī)務(wù)人員采取的醫(yī)療措施自行決定取舍，其實質(zhì)是傷病員或其家屬充分了解告知內(nèi)容后，自愿行使是否同意治療的權(quán)利，其核心是“任何臨床醫(yī)療都必須征得傷病員本人或者其家屬同意”[7]。

知情同意權(quán)是醫(yī)學(xué)倫理四原則中尊重原則的一個重要體現(xiàn)形式，但是在聯(lián)合國維和行動中，由于環(huán)境復(fù)雜惡劣，知情同意權(quán)很難得到體現(xiàn)，主要原因包括四點：一是客觀條件缺失，武裝沖突瞬間造成大批量的傷病員，傷病員本人及其家屬有可能同時受到重傷或一方死亡，無法順利實施信息接收與表達；二是巨大的救治工作量和匱乏的衛(wèi)生資源導(dǎo)致軍醫(yī)無暇作出精確判斷，以至于影響知情效果；三是救治危重傷病員的時效緊張性，需要立即開展救治處置，沒有充裕的時間征得傷病員及家屬知情同意；四是由于聯(lián)合國維和人員和任務(wù)區(qū)軍民迥異的宗教信仰、生活習(xí)慣和溝通語言，極易產(chǎn)生交流障礙和對知情同意權(quán)的不同理解。因此，需要維和衛(wèi)勤人員審慎思考，深入理解知情同意權(quán)的內(nèi)涵，在救治工作中正確把握表現(xiàn)形式和程度。一般來說，各國均要求軍醫(yī)在傷病員清醒情況下應(yīng)將重大醫(yī)療活動告知傷病員，盡量征得同意，比如手術(shù)、住院、用藥、注射疫苗等，但是由于維和衛(wèi)勤保障對象來自世界各國，規(guī)章制度和意識形態(tài)各不相同，在具體做法上會有很大差別。這樣一來，難免會出現(xiàn)知情同意權(quán)的執(zhí)行困難。某任務(wù)區(qū)曾發(fā)生因嚴(yán)重地震導(dǎo)致的海嘯，出現(xiàn)了大量的人員傷亡，由于該國衛(wèi)生條件不佳，且地處熱帶地區(qū)，尸體開始腐爛，各種傳染病如霍亂已經(jīng)開始蔓延。為了改善衛(wèi)生條件，減少疫病流行，任務(wù)區(qū)維和醫(yī)院將無人認領(lǐng)的尸體進行了集中焚化，導(dǎo)致了當(dāng)?shù)厝罕?、宗教人士和人道組織的強烈抗議。

2.3 隱私權(quán)問題

傷病員隱私權(quán)，是指傷病員在醫(yī)療活動中擁有保護自身病史、身體缺陷、特殊經(jīng)歷、不幸遭遇等隱私，不受任何外來侵犯的權(quán)利。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重傷病員的隱私，妥善保存?zhèn)T個人信息，不能將傷病員資料泄露給與治療無關(guān)的第三方。如果失去了信任，醫(yī)務(wù)人員就無法有效地救治傷病員，所以傷病員的隱私權(quán)是醫(yī)療救治的倫理學(xué)核心，受到法律和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的保護。

《聯(lián)合國衛(wèi)勤保障手冊》(第三版)第八章中提到，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)尊重傷病員的隱私權(quán)，只有當(dāng)傷病員同意，或存在一個會傷害傷病員或其他人的迫在眉睫的切實威脅，且這種威脅只能通過披露秘密才能消除，這時才能向外透露。這樣一來，如何判斷這一威脅是否“迫在眉睫”或是“切實”，就需要現(xiàn)場的醫(yī)生以高度的道德和技術(shù)水準(zhǔn)作出專業(yè)的判斷。由于長期受到傳統(tǒng)意識形態(tài)和“醫(yī)者父母心”的家長式觀念影響，我軍衛(wèi)生工作中對于處置維和任務(wù)區(qū)的外籍傷病員隱私權(quán)沒有專門的規(guī)定可遵循。同時，由于維和環(huán)境的特殊性，導(dǎo)致傷病員隱私常遭侵犯，醫(yī)療自主權(quán)喪失。此外，吸毒、酗酒、艾滋病等這類平時被視為個人隱私的問題往往被強制要求提供給維和指揮官作為遣返的決策參考。這時軍醫(yī)往往會陷入遵守醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范和軍事命令的兩難境地。有的外軍認為，軍醫(yī)可將傷病員個人信息區(qū)分，與軍事任務(wù)關(guān)系不大、不影響正常維和行動的一些信息，如吸毒、酗酒史等，不必向軍隊指揮官匯報，以維護傷病員的隱私權(quán)。而對于同性戀或艾滋病病毒攜帶者，在確保其他人安全的情況下，給他們以公平的醫(yī)療待遇。

2.4 自決權(quán)問題

傷病員自決權(quán)是指頭腦正常的成年傷病員對自己的身體和財產(chǎn)所享有的自我決定權(quán)[8]。維和衛(wèi)勤涉及的傷病員自決權(quán)主要包括自主選擇拒絕治療和選擇死亡的權(quán)利。

地方傷病員享有法律保護的自決權(quán)，包括拒絕治療和選擇死亡的權(quán)利。而軍人則不完全享有這項權(quán)利。軍人接受治療是為了重返戰(zhàn)場作戰(zhàn)，恢復(fù)部隊?wèi)?zhàn)斗力。有任務(wù)區(qū)曾經(jīng)出現(xiàn)這樣的情況，維和二級醫(yī)院出于充分考慮個人健康和人文關(guān)懷，要求一名高血壓維和軍人住院治療，而該軍人長期以來把拒絕或延緩治療而堅持工作視為勇敢和敬業(yè)，認為“輕傷不下火線”，拒絕住院治療。醫(yī)院認為拒絕治療會產(chǎn)生不良后果，建議遣返該軍人，后任務(wù)區(qū)同意了醫(yī)院的建議。另外一個棘手的問題就是“安樂死”，不同國家對于“安樂死”有不同的規(guī)定。我國規(guī)定“安樂死”不合法，如果遇到來自“安樂死”合法國家的重癥傷病員無法挽救其生命，且對方主動提出，這對于醫(yī)務(wù)人員來說是一個現(xiàn)實而又困難的選擇。

3 建議對策

隨著我國綜合實力持續(xù)加強，參與國際事務(wù)能力日益攀升，建設(shè)大國強軍現(xiàn)代衛(wèi)勤“走出去”戰(zhàn)略的大力推進，我軍參與聯(lián)合國維和行動衛(wèi)勤保障的人數(shù)會大幅增加，部署的任務(wù)區(qū)也會逐步增多。在境外參與維和行動，面對艱苦的地域環(huán)境、迥異的文化背景、復(fù)雜的軍地關(guān)系，衛(wèi)勤保障任務(wù)中面臨的醫(yī)學(xué)倫理問題要比在國內(nèi)復(fù)雜得多。不但要在符合聯(lián)合國憲章和國際人道法的前提下提高救治效率，而且還要在聯(lián)合國行動中避免與友軍和駐在國法律法規(guī)、宗教信仰和風(fēng)俗習(xí)慣發(fā)生沖突。要解決本文第二部分提到的醫(yī)學(xué)倫理問題，既需要專家學(xué)者的廣泛討論和深入研究，還需要管理部門政策支持和建章立制，更需要廣大維和衛(wèi)勤官兵建言獻策和實踐探索。在此，筆者提出以下幾點建議。

3.1 提高認識，加大維和衛(wèi)勤醫(yī)學(xué)倫理的研究力度

首先要認識到迫在眉睫。當(dāng)前我國參與維和行動的頻率大大增加，國際局勢和文化差異對維和衛(wèi)勤人員把握醫(yī)學(xué)倫理的要求大大提高。從實際工作中也發(fā)現(xiàn)，許多過去我們認為不會遇到的問題已經(jīng)出現(xiàn)在我們眼前需要解決，刻不容緩。

其次要認識到差距較大。世界各國普遍關(guān)注國際軍事醫(yī)學(xué)倫理問題，而國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域研究尚處起步階段。在許多發(fā)達國家，尤其是歐美等發(fā)達國家，軍事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)已經(jīng)成為一門顯學(xué)并已有系統(tǒng)的研究和發(fā)展[9]。通過參加維和衛(wèi)勤保障，可以深入開展國際交流，借鑒外軍先進理念，從而更好地與國際接軌，進一步提升我軍維和衛(wèi)勤醫(yī)學(xué)倫理研究水平。

再次要認識到求同存異。面對發(fā)達國家的強勢文化和軍事實力，不能將外軍的做法全盤照搬，也應(yīng)考慮到中外文化傳統(tǒng)和意識形態(tài)的差異，將外軍相關(guān)倫理問題的理念和我國國情相結(jié)合，有效地服務(wù)我軍維和衛(wèi)勤醫(yī)學(xué)倫理研究。

3.2 規(guī)范制度，加快維和衛(wèi)勤醫(yī)學(xué)倫理的建章立制

聯(lián)合國維和衛(wèi)勤行動要符合《聯(lián)合國憲章》《聯(lián)合國維和行動總綱》等國際法規(guī)范[10]。還包括《日內(nèi)瓦公約》及其附加議定書以及相關(guān)習(xí)慣法、《聯(lián)合國維和衛(wèi)勤保障手冊》《聯(lián)合國醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)行動程序》等規(guī)范性文件。我國2012年制定《中國人民解放軍參加聯(lián)合國維持和平行動條例(試行)》對我軍參加維和行動擔(dān)負醫(yī)療任務(wù)以及醫(yī)療分隊的專業(yè)訓(xùn)練作出規(guī)定，但還遠不能滿足醫(yī)學(xué)倫理的需求。

倫理是法的先行，法規(guī)是倫理的體現(xiàn)和保障，對倫理學(xué)的理論研究終歸要落到政策法規(guī)上，在實際工作中規(guī)范指導(dǎo)衛(wèi)勤保障行動。加快維和衛(wèi)勤保障倫理學(xué)制度法規(guī)建設(shè)，應(yīng)該根據(jù)我們的國情軍情，堅持國際法公認的共同準(zhǔn)則，制訂出一套系統(tǒng)全面、符合現(xiàn)實需要、具有實際指導(dǎo)性和可操作性強的制度法規(guī)，切實為我軍相關(guān)工作提供有效的引領(lǐng)和規(guī)范。

3.3 加強培訓(xùn)，打造維和衛(wèi)勤醫(yī)學(xué)倫理的人才隊伍

人才培養(yǎng)是確保維和衛(wèi)勤倫理研究不斷前進的智力支撐。目前我軍從事該領(lǐng)域研究的學(xué)者為數(shù)不多，院校也沒有設(shè)立相關(guān)的軍事醫(yī)學(xué)倫理課程。因此，我們應(yīng)加強人才培養(yǎng)力度，一是維和培訓(xùn)中引入軍事醫(yī)學(xué)倫理教育，將救治優(yōu)先權(quán)、傷病員知情同意權(quán)、隱私權(quán)、自決權(quán)等內(nèi)容納入培訓(xùn)內(nèi)容；二是大力宣傳相關(guān)政策法規(guī)，確保維和醫(yī)務(wù)人員樹立正確的倫理觀念，以使其在現(xiàn)場救治中能夠做出正確的選擇；三是設(shè)立專門的工作崗位，培養(yǎng)一批熟悉國際軍事醫(yī)學(xué)倫理、具有維和經(jīng)驗的人才，開展相關(guān)政策研究、學(xué)科建設(shè)和宣傳培訓(xùn)的工作。

[1] 郭照江.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[M].北京:國防大學(xué)出版社,2007:16.

[2] 陶社蘭．中國將積極參加聯(lián)合國維和行動[N/OL]．(2011-04-01)[2012-02-20]． http: //www.chinanews.com/gn/2011/04-01/2946959.shtml.

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[4] 常運立，王芳，楊放.美軍軍事醫(yī)學(xué)類選法概述[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2007,20(6):116-119.

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EmpiricalAnalysisonMedicalEthicsintheUnitedNationsPeacekeepingMedicalSupport

QIULei,YUMin,YUXiao

(Institute1,AcademyofMilitaryMedicalScience,Beijing100850,China,E-mail: 13701247173@139.com)

In the peacekeeping operations of the United Nations, medical personnel need to have clear legal compliance to solve the ethical problems encountered.The existing laws and regulations are impractical with a narrow cover, which can’t meet the actual requirements. Based on the literatures and practical examples, this paper discussed the medical ethical problems involved in peacekeeping operations using the three-step method (empirical investigation, comparative analysis and summarization), and provided suggestions and countermeasures to the construction of medical ethics in peacekeeping medical support.

The United Nations; Peacekeeping; Medical Support; Medical Ethics

R-052

A

1001-8565(2017)07-0802-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.07.03

*

，E-mail: yumin@bmi.ac.cn

2017-03-08〕

2017-05-21〕

〔編 輯 吉鵬程〕