藥品供給方式改革現(xiàn)存問題和主要對(duì)策

張杰

藥品供給方式改革現(xiàn)存問題和主要對(duì)策

張杰

為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)政策、加快推進(jìn)破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，北京市某城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)積極響應(yīng)，結(jié)合自身情況，采取有效措施，在藥品供給改革方面取得顯著成效。依托對(duì)該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改革試點(diǎn)的追蹤調(diào)查，本文剖析了藥品供給改革的現(xiàn)實(shí)需求；總結(jié)了該機(jī)構(gòu)在推進(jìn)藥品供給改革過程中的主要做法，包括經(jīng)營(yíng)方式、人員管理方式、藥品結(jié)算方式等方面的改革。在總結(jié)該機(jī)構(gòu)在藥品供給改革仍然存在的主要問題后，對(duì)該項(xiàng)改革提出了相應(yīng)的對(duì)策與建議。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；藥品供給改革；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革

近年來，國(guó)家多次提出推行醫(yī)藥分開改革，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。2012年國(guó)務(wù)院在《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案印》中強(qiáng)調(diào)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要推進(jìn)以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為核心的綜合改革[1]。2016年國(guó)務(wù)院辦公廳在《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》中，明確要求采取多種措施推進(jìn)醫(yī)藥分開[2]。

為全面落實(shí)醫(yī)改政策的要求，深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，北京市某區(qū)在三家公辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)探索實(shí)行藥品供給方式改革，在保持藥庫(kù)、藥房產(chǎn)權(quán)不變的基礎(chǔ)上，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥庫(kù)及藥房使用權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)交給具有一定經(jīng)濟(jì)實(shí)力和經(jīng)營(yíng)管理能力的藥品配送企業(yè)，推廣醫(yī)師電子處方、建立虛擬藥庫(kù)，實(shí)現(xiàn)用藥網(wǎng)上配送、提供送藥到家服務(wù)，探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新方式，逐步將藥房剝離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開。

1 北京市某城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品供給改革現(xiàn)實(shí)需求

北京市某城區(qū)位于北京西部地區(qū)，是六個(gè)中心城區(qū)之一。轄區(qū)地域東西寬約12.25公里，南北長(zhǎng)約13公里，面積84.38平方公里。全區(qū)常住人口約61.6萬(wàn)人，轄區(qū)內(nèi)共設(shè)置9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，54家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥房、藥庫(kù)面積及社區(qū)藥品用藥報(bào)銷范圍等因素限制，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品品種配備與患者實(shí)際用藥需求有一定差距，存在藥品不夠用、用不上的現(xiàn)象，從而影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力的提升和分級(jí)診療制度的落實(shí)。2014年開展的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度調(diào)查顯示，24.8%的受訪患者對(duì)社區(qū)藥品品種不全的狀況不太滿意或很不滿意。

與此同時(shí)，隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加快，老年人口規(guī)模和占比不斷增加，高齡老年人口數(shù)量顯著增長(zhǎng)，健康服務(wù)需求愈加突出，對(duì)該區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給提出新的要求。按照國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)，60歲以上的人口比重達(dá)到10%或65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到7%以上即為人口老齡化社會(huì)。截止2013年，該區(qū)60歲以上的老年人口比重為14.3%，65歲以上老年人口比重達(dá)到10.25%，意味著大約每10個(gè)人中就有一個(gè)是65歲以上老年人；若僅看戶籍人口，該區(qū)65歲以上人口比重高達(dá)16.9%。 “十三五”時(shí)期人口老齡化將加速發(fā)展，人口老齡化形勢(shì)更加嚴(yán)峻。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人身體機(jī)能、健康狀況、生活自理能力下降，容易成為病殘高發(fā)人群。據(jù)該區(qū)政府部門調(diào)查，全區(qū)兩成老人身體狀況不佳，患有疾病或生活不能自理；很多老年人希望其所在社區(qū)能夠提供醫(yī)療、居家養(yǎng)老等服務(wù)。

2 北京市某城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品供給改革主要做法

2015年7月，該區(qū)啟動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品供給方式改革。其總體思路是在保持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥庫(kù)、藥房產(chǎn)權(quán)不變的基礎(chǔ)上，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥庫(kù)及藥房使用權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)交給具有一定經(jīng)濟(jì)實(shí)力和經(jīng)營(yíng)管理能力的藥品配送企業(yè)，推廣醫(yī)師電子處方、用藥網(wǎng)上配送、送藥到家服務(wù)，探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新方式。三家公辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分別同三家藥業(yè)公司合作，率先開展了藥品供給方式改革試點(diǎn)工作，使門診藥房在利益上與機(jī)構(gòu)徹底脫鉤[3]。具體運(yùn)作方式包括以下幾個(gè)方面。

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥房所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分開，在確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用藥需求的基礎(chǔ)上，面向社會(huì)售藥，照章納稅[4]

經(jīng)營(yíng)方式：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥房交由藥品配送企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理，藥房改設(shè)為藥品配送中心，由配送企業(yè)負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)、配送、維護(hù)、處方調(diào)配等日常管理工作；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)保持對(duì)藥房所有權(quán)不變。機(jī)構(gòu)藥房成立藥品配送中心，由藥事服務(wù)管理中心管理[5]。藥品配送企業(yè)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支付使用藥房房屋的房租、水電等費(fèi)用；藥房改造或新設(shè)備投入而產(chǎn)生的成本由藥品配送企業(yè)承擔(dān)。

人員管理方式：原有藥房人員由試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行重新安置；配送企業(yè)負(fù)責(zé)為藥品配送中心聘用符合資質(zhì)的工作人員，并承擔(dān)相關(guān)人員的薪酬發(fā)放、人事管理工作[6]。

藥品結(jié)算方式：藥品配送中心成立后，收費(fèi)、醫(yī)保結(jié)算暫時(shí)仍由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將藥品銷售收入按月上交區(qū)財(cái)政局。區(qū)財(cái)政局按照相關(guān)規(guī)定下?lián)芙?jīng)費(fèi)，由機(jī)構(gòu)按藥品的實(shí)際銷售與配送企業(yè)進(jìn)行售后結(jié)算。

2.2 完善醫(yī)療藥品信息化管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通

改造衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診系統(tǒng)與藥房、藥庫(kù)數(shù)據(jù)對(duì)接，藥品配送企業(yè)與政務(wù)外網(wǎng)數(shù)據(jù)對(duì)接，試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥房與藥品配送企業(yè)藥庫(kù)、物流配送系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接。

2.3 增設(shè)虛擬藥庫(kù)，提供送藥到家服務(wù)

根據(jù)統(tǒng)一制定的社區(qū)藥品采購(gòu)目錄、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及下屬站實(shí)際用藥需求，為試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)增設(shè)無實(shí)體的“虛擬藥庫(kù)”。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺藥時(shí)，醫(yī)生可以處方“虛擬藥庫(kù)”中的藥品，對(duì)有送藥上門需求的患者提供藥品配送到家服務(wù)?；颊咴谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)付款后，電子處方通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)傳送給藥品配送企業(yè)，由配送企業(yè)及時(shí)調(diào)劑，經(jīng)藥事服務(wù)人員驗(yàn)收合格、配備用藥指導(dǎo)后配送到患者家中，或者配送到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由患者自取。截至2017年6月底，三家藥品配送企業(yè)共完成虛擬庫(kù)藥品訂單配送到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)1 645筆、配送到家65筆，共計(jì)1 710筆。

2.4 成立藥事監(jiān)管中心

在區(qū)社管中心內(nèi)部成立藥事監(jiān)管中心，組織開展處方分析、合理用藥、不良反應(yīng)、新藥審批、信息交流等藥學(xué)管理服務(wù)。制定《北京市某城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品供給改革藥事監(jiān)管實(shí)施方案》，對(duì)藥品配送中心的藥品采購(gòu)、質(zhì)量、供應(yīng)、儲(chǔ)存、調(diào)配、配送以及對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生合理用藥的監(jiān)管作出相應(yīng)規(guī)定，保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)用藥質(zhì)量和安全。

3 北京市某城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品供給改革存在的主要問題

3.1 實(shí)行委托代理制下的藥品供給改革，存在代理人決策權(quán)不完備的現(xiàn)象

根據(jù)組織變革的五個(gè)維度，首先是要保證代理人有比較完備的決策權(quán)。但在實(shí)際試點(diǎn)過程中，藥品目錄、采購(gòu)以及相應(yīng)的財(cái)務(wù)管理等權(quán)力都掌握在衛(wèi)生行政部門，并沒有完全交給代理人，不利于配送企業(yè)更好地制定自己的戰(zhàn)略規(guī)劃和機(jī)構(gòu)目標(biāo)。因此，如何突破現(xiàn)有采購(gòu)制度的約束，讓藥品配送企業(yè)更好地為社區(qū)老百姓服務(wù)是需要注意的問題之一。此外，仍保持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥品財(cái)務(wù)管理也是決策權(quán)不完備的表現(xiàn)之一。

3.2 未建立科學(xué)合理的監(jiān)管機(jī)制

建立科學(xué)合理的激勵(lì)機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制是實(shí)行委托代理的重要工作。當(dāng)前僅僅是在逐步摸索建立藥品配送企業(yè)的工作模式，只是在藥品供給改革試點(diǎn)監(jiān)管協(xié)議中規(guī)定“甲方建立評(píng)估機(jī)制，若乙方（藥品配送企業(yè)）配送率低于90%或出現(xiàn)兩次連續(xù)性的滿意度調(diào)查不合格（低于85%），甲方可以單方解除合同，且不承擔(dān)任何法律責(zé)任。評(píng)估機(jī)制由甲方或甲方指定的第三方完成”。該項(xiàng)監(jiān)管協(xié)議過于簡(jiǎn)略及不完善，應(yīng)在雙方簽訂合同之前建立具體的評(píng)估指標(biāo)和完善評(píng)估機(jī)制。

3.3 沒有清晰規(guī)定藥品配送企業(yè)的長(zhǎng)期利益

一項(xiàng)長(zhǎng)期可持續(xù)的合作工作，需要在合同中詳細(xì)規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)。但目前沒有規(guī)定參與藥品改革的企業(yè)如何在今后的合作中獲益，對(duì)于企業(yè)而言，如果不能很清晰的看到長(zhǎng)期合作的利潤(rùn)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)，這種合作模式可能就無法持續(xù)，一旦企業(yè)退出合作，將會(huì)給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶來相應(yīng)損失。

3.4 未建立社會(huì)資本參與藥品供給改革的進(jìn)入和退出機(jī)制

某城區(qū)基層藥品供給改革的探索，創(chuàng)新性地引入社會(huì)力量參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品供給改革，這一舉措的確是當(dāng)下醫(yī)改的重點(diǎn)工作。通過競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，將原來多家配送企業(yè)爭(zhēng)搶的局面改為由一家企業(yè)配送，提高了藥品的配送效率。但是，一家獨(dú)大的做法可能會(huì)帶來暫時(shí)的壟斷問題。因此，探索如何建立藥品配送公司相應(yīng)的進(jìn)入和退出機(jī)制意義重大。

3.5 藥劑人員的安置方式未能充分發(fā)揮其藥學(xué)服務(wù)職能

試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)原有藥房人員的安置方式可復(fù)制性不強(qiáng)。三家機(jī)構(gòu)中一家服務(wù)站不涉及藥劑人員轉(zhuǎn)崗，一家中心隸屬于設(shè)有藥房的醫(yī)院，一家中心有中藥房，機(jī)構(gòu)的特殊性使上述機(jī)構(gòu)將藥房交由配送企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理后，釋放出來的藥劑人員可以補(bǔ)充到缺少人手的其他藥房，從事與之前工作職責(zé)區(qū)別不大的藥品管理工作，而不用分流到非藥學(xué)崗位或轉(zhuǎn)為企業(yè)員工。這種處理方式盡管適應(yīng)了試點(diǎn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)實(shí)情況，但并沒有真正探索出藥房與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分開后藥劑人員的重新安置及定位方式，充分調(diào)動(dòng)藥劑人員的積極性。如果要在沒有其他藥房可以安置藥劑人員的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣藥品供給改革，需要解決藥劑人員的安置及定位問題。

4 北京市某城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品供給改革對(duì)策與建議

藥品供給改革是利益重新調(diào)整和分配的過程，打破原有的利益關(guān)系需要循序漸進(jìn)地協(xié)調(diào)各個(gè)利益相關(guān)者的關(guān)系，尋求各利益主體之間新的利益平衡點(diǎn)，各方需要持續(xù)合作，進(jìn)一步建立健全相關(guān)的政策制度規(guī)定等。

4.1 完善藥事監(jiān)管中心職能，強(qiáng)化對(duì)藥品配送中心監(jiān)管能力

當(dāng)前改革已經(jīng)初步成立了藥事監(jiān)管中心，但對(duì)該中心并沒有確定其相應(yīng)的職能并實(shí)現(xiàn)財(cái)政支持，只是將原來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房人員派到中心負(fù)責(zé)當(dāng)前藥品改革的部分監(jiān)督工作。建議進(jìn)一步完善藥事管理中心職能，確定其工作經(jīng)費(fèi)和崗位等，強(qiáng)化對(duì)藥品配送中心的監(jiān)督職能。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)共同派人組成藥事委員會(huì)或監(jiān)管小組，對(duì)藥房的質(zhì)量、用藥安全、價(jià)格進(jìn)行定期和不定期的監(jiān)管[7-8]。其職能可包括：規(guī)范藥品質(zhì)量管理、處方點(diǎn)評(píng)、降低門診患者用藥失誤、監(jiān)督臨床醫(yī)師的用藥行為、更新基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥目錄、對(duì)藥品配送企業(yè)進(jìn)行信譽(yù)評(píng)級(jí)、建立藥品配送企業(yè)進(jìn)入和退出機(jī)制等。

4.2 合作中進(jìn)一步明確藥品配送企業(yè)的權(quán)利和長(zhǎng)期利益

在合作協(xié)議中明確藥品配送企業(yè)相應(yīng)的權(quán)利和長(zhǎng)期利益，保證合作的長(zhǎng)久和可持續(xù)性，有助于降低與社會(huì)資本合作的不確定風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 建立社會(huì)資本參與藥品供給改革的進(jìn)入和退出機(jī)制

建議每三年對(duì)于藥品配送企業(yè)進(jìn)行重新的市場(chǎng)招標(biāo)，保持一定程度的競(jìng)爭(zhēng)壓力。對(duì)于進(jìn)入機(jī)制，可以從經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、市場(chǎng)信譽(yù)指標(biāo)、社會(huì)責(zé)任感等幾個(gè)方面制定相應(yīng)的進(jìn)入指標(biāo)。

在退出方面，可以建立一票否決的退出機(jī)制，一旦藥品配送企業(yè)的藥品發(fā)生不良事件（藥品質(zhì)量導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛、違法違規(guī)事件、藥品以次充好、目錄藥品采購(gòu)率過低等），且藥品配送企業(yè)應(yīng)負(fù)主要責(zé)任時(shí)，將取消該企業(yè)的藥品配送資格，并且三年內(nèi)不得參與競(jìng)爭(zhēng)。

4.4 改變醫(yī)保支付藥品費(fèi)用的方式，探索建立醫(yī)保支付方監(jiān)督處方機(jī)制

由于當(dāng)前還未改變醫(yī)保支付藥品費(fèi)用的方式，因此處方監(jiān)管機(jī)制仍然靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管，雖然能在一定程度上解決處方配伍不合理等問題，但多方監(jiān)督處方及用藥的綜合方式更加有利于藥品的使用和管理。因此，建議從改變藥品費(fèi)用支付方式入手，探索建立醫(yī)保支付方進(jìn)行處方監(jiān)督的機(jī)制，幾種監(jiān)督模式的綜合運(yùn)用效果會(huì)更好。

[1] 國(guó)務(wù)院． 國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知：國(guó)發(fā)[2012]11號(hào)[A/OL]． （2012-03-14）． http：www．gov．cn/zwjk/2012_03/21/content_2096671．html．

[2] 國(guó)務(wù)院． 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知：國(guó)辦發(fā)[2016]26號(hào)[A/OL]． （2016-04-21）． http：//www．gov．cn/zhengce/content/2016-04/26/content_5068131．html．

[3] 國(guó)家發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)，國(guó)家發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)等九部門關(guān)于印發(fā)完善“三項(xiàng)改革”試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見的通知：國(guó)閱[2002]34號(hào)[A/OL]．（2002-7-17）． http：//china．findlaw．cn/fagui/p_1/177238．html．

[4] 李滔，劉新會(huì)，尹國(guó)紅． 武漢市北湖街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)藥分開效果評(píng)價(jià)[J]． 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007，26（5）：24-26．

[5] 青海省衛(wèi)計(jì)委藥事監(jiān)管中心在推進(jìn)醫(yī)藥分開中作用初步顯現(xiàn)[N]．綜合新聞，2012-02-22．

[6] 西寧市將組建醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)監(jiān)管中心[N]． 西寧晚報(bào)，2011-08-01．

[7] 孫玉國(guó)． 我國(guó)“醫(yī)藥分開”的現(xiàn)狀與對(duì)策研究[D]． 蘇州：蘇州大學(xué)，2009：30-31

[8] 吳成禹，路寬，陳少賢． 關(guān)于藥房托管模式的分析與建議[J]． 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015（11）：65-68．

Existing Problems and Main Countermeasures of the Reform of Drug Supply Mode

ZHANG Jie Community Health Service Center of Guangning Street,Shijingshan District, Beijing 100041, China

To implement the relevant policies of the state council on the reform of the medical and health system, and accelerate the development of breaking away from the compensation system for the medical cost through drug-selling profits, some community health service institutions of an urban district in Beijing response positively, and have made significant achievements in drug supply reform by combining with current situation and taking effective measures. Based on the tracking survey of the drug supply reform of these community health service institutions, this paper analyzes the problems faced in the implementation process, and summaries the main practices in the reform of drug supply, including business patterns, personnel management modes and drug settlement methods. After summarizing the main remaining problems of the reform of drug supply in these institutions, this paper makes some corresponding countermeasures and suggestions.

community health service; reform of drug supply; reform of public health institutions

R197

A

1674-9316（2017）21-0028-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．21．013

石景山區(qū)廣寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100041