論研究者發(fā)起臨床研究的倫理自律*

陳 旻,莫 楠

(1福建醫(yī)科大學(xué)人文學(xué)院，福建 福州 350122,minchen@fjmu.edu.cn；2福建醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究中心, 福建 福州 350122)

論研究者發(fā)起臨床研究的倫理自律*

陳 旻1,2,莫 楠1,2

(1福建醫(yī)科大學(xué)人文學(xué)院，福建 福州 350122,minchen@fjmu.edu.cn；2福建醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究中心, 福建 福州 350122)

研究者發(fā)起的臨床研究是促進(jìn)對(duì)藥物和治療方法新認(rèn)識(shí)的重要手段之一。現(xiàn)階段研究者發(fā)起的臨床研究頻繁出現(xiàn)各類(lèi)違規(guī)行為，面對(duì)這些問(wèn)題，提出應(yīng)加強(qiáng)研究者的自我約束、良心的自我調(diào)節(jié)、審慎的自我負(fù)責(zé)的倫理自律建議，研究者同時(shí)要恪守相關(guān)倫理規(guī)范，自覺(jué)接受第三方監(jiān)督，以期在多方共同努力下實(shí)現(xiàn)在臨床研究中保護(hù)受試者的安康和權(quán)益的目的。

臨床研究；倫理規(guī)范；自律；職業(yè)精神

在科研創(chuàng)新及全球多中心藥物研發(fā)快速增長(zhǎng)的大背景下，我國(guó)近十年來(lái)開(kāi)展臨床研究的數(shù)量呈現(xiàn)加劇的趨勢(shì)。除了制藥企業(yè)發(fā)起的以藥品注冊(cè)為目的的新藥臨床試驗(yàn)外(Industry-sponsored Clinical Trial，IST)，由研究人員(醫(yī)生)作為主要研究者發(fā)起或承擔(dān)的對(duì)藥品、醫(yī)療器械、診斷試劑或新技術(shù)應(yīng)用等各類(lèi)探索性的臨床研究也越來(lái)越多，這類(lèi)研究統(tǒng)稱(chēng)為“研究者發(fā)起的臨床研究或試驗(yàn)”(Investigator-initiated Clinical Trial，IIT)。因該類(lèi)研究活動(dòng)的范圍常常是藥企發(fā)起的研究未涉及的領(lǐng)域，例如治療手段比較、上市藥物新用途或疑難病癥、罕見(jiàn)病的研究與診斷等，故而其構(gòu)成了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的重要組成部分，并與制藥企業(yè)發(fā)起的臨床研究相輔相成，在不同的深度和廣度上完成醫(yī)藥研究的循證探索，使患者群體受益,從而彰顯研究者發(fā)起臨床研究的重要性[1]。

1 研究者發(fā)起的臨床研究現(xiàn)存的主要問(wèn)題

在我國(guó)《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》(GCP，2003)的有效執(zhí)行與管理下，藥企發(fā)起的新藥臨床試驗(yàn)一般能較好地遵循相應(yīng)的倫理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)開(kāi)展臨床試驗(yàn)，然而對(duì)醫(yī)務(wù)研究者發(fā)起的臨床研究在開(kāi)展倫理審查時(shí)，往往因?yàn)閭惱硪庾R(shí)不足、對(duì)審查效用認(rèn)識(shí)局限、審查機(jī)制和監(jiān)管滯后等因素，使機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)在發(fā)揮職能時(shí)，運(yùn)作流于形式。這導(dǎo)致研究者發(fā)起的臨床研究容易出現(xiàn)各類(lèi)違規(guī)行為，例如招募時(shí)過(guò)分誘導(dǎo)、告知不充分導(dǎo)致受試者誤解、未獲倫理審批自行擴(kuò)大藥物適應(yīng)證開(kāi)展研究、對(duì)受試者保護(hù)預(yù)案缺失、試驗(yàn)開(kāi)展過(guò)程不能?chē)?yán)格遵循研究方案、混淆臨床研究與常規(guī)診療、發(fā)生相關(guān)損害未予補(bǔ)償?shù)龋灰恍C(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)基于本位主義，為了醫(yī)院的科研論文數(shù)量或?qū)W科排名，協(xié)助提供未遵照相關(guān)倫理規(guī)范要求而申請(qǐng)倫理審查的成果或論文證明，淪為“橡皮圖章”；也存在有的以開(kāi)展臨床試驗(yàn)為由，變相進(jìn)行的醫(yī)療產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)。這些問(wèn)題都會(huì)直接影響到參與該類(lèi)研究的受試者的權(quán)益與安全。雖然有相關(guān)的倫理規(guī)范與機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的監(jiān)督，但研究者是臨床試驗(yàn)的實(shí)際操作者、受試者的直接接觸者，其倫理意識(shí)與受試者保護(hù)密切相關(guān)[2]。故而還需要良好地引導(dǎo)研究者自發(fā)自愿地恪守倫理要求與嚴(yán)格自律，使這種倫理自律的職業(yè)精神成為對(duì)基于規(guī)范體系開(kāi)展倫理審查進(jìn)行監(jiān)督與管理的重要而有益的補(bǔ)充，在臨床研究中保護(hù)受試者的安康和權(quán)益，使醫(yī)學(xué)科學(xué)研究真正造福人類(lèi)。

2 基于對(duì)受試者保護(hù)的倫理自律

開(kāi)展臨床研究時(shí)，研究者常常也是患者的主治醫(yī)生。赫爾辛基宣言(2013)第四條要求醫(yī)生的職責(zé)是促進(jìn)健康和維護(hù)患者，包括那些參加醫(yī)學(xué)研究人們的健康和權(quán)益。保護(hù)受試者利益是開(kāi)展臨床研究時(shí)最重要的一條倫理原則。自律，則要求研究者遵循倫理規(guī)范并以保護(hù)受試者為己任進(jìn)行自我約束。

2.1 權(quán)利的自我約束

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》賦予了醫(yī)務(wù)研究者開(kāi)展人體試驗(yàn)的權(quán)利。研究者發(fā)起臨床研究時(shí)對(duì)自我權(quán)利的約束，首先表現(xiàn)在自我要求嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貙?duì)待研究的科學(xué)設(shè)計(jì)與實(shí)施。研究者開(kāi)展臨床研究的設(shè)計(jì)前，應(yīng)充分準(zhǔn)備，了解相關(guān)科學(xué)文獻(xiàn)，獲取足夠的實(shí)驗(yàn)和適宜的動(dòng)物研究信息，遵循普遍接受的科學(xué)原則完成試驗(yàn)設(shè)計(jì)?？茖W(xué)上不可靠的研究必然也是不符合倫理的，因?yàn)樗故茉囌弑┞对陲L(fēng)險(xiǎn)面前而并無(wú)可能的利益。研究者擁有開(kāi)展臨床研究的權(quán)利并不意味著他們可以為所欲為，應(yīng)自覺(jué)使臨床研究設(shè)計(jì)具有社會(huì)價(jià)值，要能使患者受益或促進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步。

其次，選擇招募對(duì)象時(shí)對(duì)權(quán)利的自我約束。這種自我約束體現(xiàn)在自覺(jué)通過(guò)公平分配研究負(fù)擔(dān)和利益的方式選擇研究受試者人群(這也是《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究國(guó)際倫理規(guī)范》第十二條所要求的)。在招募時(shí)不貪圖便利，切實(shí)落實(shí)知情同意，例如嚴(yán)重疾病或疾病終末期患者通常會(huì)依賴(lài)醫(yī)生/研究者的醫(yī)療，特別是研究方案中包含治療部分的情況下，主治醫(yī)生作為研究者招募受試者時(shí)，患者可能會(huì)擔(dān)心如果拒絕將會(huì)遭遇主治醫(yī)生的不公正對(duì)待，而被迫接受并表示同意參與該項(xiàng)試驗(yàn)。對(duì)于這種可能產(chǎn)生不正當(dāng)影響的情況，主管醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)約束自我權(quán)利，自覺(jué)回避，由一個(gè)具備資格且獨(dú)立于這種醫(yī)患關(guān)系之外的合適人選來(lái)負(fù)責(zé)招募，并獲得患者的知情同意。從而確保受試者自愿參與而未受到不正當(dāng)?shù)挠绊懟驈?qiáng)迫，這是研究者的自我倫理修養(yǎng)在臨床研究中的踐行。

第三，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》也賦予醫(yī)務(wù)研究者有要求個(gè)人正當(dāng)利益的權(quán)利，但這種權(quán)利的賦予更要求研究者樹(shù)立正確的權(quán)利觀。在開(kāi)展人體試驗(yàn)時(shí)需要具備良好的自我約束力，不該以不當(dāng)?shù)姆绞健⒉贿m時(shí)宜地追求個(gè)人利益，而忽略“應(yīng)始終把維護(hù)受試者(病人)的身心健康的權(quán)利放在首位，積極避免利益沖突對(duì)研究影響”的義務(wù)。這種利益沖突包括經(jīng)濟(jì)利益外，還包括研究者的時(shí)間和精力、承擔(dān)的其他角色和任務(wù)等可能影響研究公正、負(fù)責(zé)地開(kāi)展的因素。例如，主要研究者擔(dān)任藥企的科技顧問(wèn)，并有密切往來(lái)，利益沖突導(dǎo)致研究者可能會(huì)在試驗(yàn)設(shè)計(jì)中采取各種策略來(lái)獲得有利于該公司產(chǎn)品的試驗(yàn)結(jié)果與數(shù)據(jù)，如研究者在選擇受試者時(shí)使用了一點(diǎn)“技巧”，盡量多的選擇康復(fù)條件好的受試者加入試驗(yàn)組，以便提高試驗(yàn)藥物的有效性，降低試驗(yàn)藥物的副作用和不良反應(yīng)。或者違背試驗(yàn)方案，有意造成陽(yáng)性對(duì)照藥使用劑量不足，也會(huì)顯得試驗(yàn)藥物更有效。對(duì)權(quán)利的自我約束要求研究者在紛擾的外部因素下既要自愿確保受試者的健康和權(quán)益，又要自覺(jué)維護(hù)研究結(jié)果的真實(shí)可靠。

2.2 良心的自我調(diào)節(jié)

良心可視為研究者在履行保護(hù)受試者義務(wù)過(guò)程中所形成的一種自我道德意識(shí)，是對(duì)自身行為是否符合臨床研究相關(guān)倫理規(guī)范的自我認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)，它的實(shí)質(zhì)是自律，是自我選擇、自我監(jiān)督、自我調(diào)節(jié)、自我評(píng)價(jià)的自律過(guò)程[3]。在良心的引導(dǎo)下，首先支配的是研究者對(duì)臨床試驗(yàn)開(kāi)展的動(dòng)機(jī)選擇。該動(dòng)機(jī)是以醫(yī)學(xué)為目的，保護(hù)健康，促進(jìn)預(yù)防、診斷和治療疾病。其次，在臨床研究開(kāi)展的過(guò)程中，醫(yī)學(xué)良心對(duì)研究者可能產(chǎn)生的不良情感和欲念具有監(jiān)督作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，避免不良行為的發(fā)生。第三，醫(yī)學(xué)良心在臨床研究開(kāi)展后具有評(píng)價(jià)作用。如果臨床研究的結(jié)果能給患者和社會(huì)帶來(lái)利益，促進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步與發(fā)展，就會(huì)有一種滿(mǎn)足和欣慰感；如果研究結(jié)果違背了社會(huì)利益或給患者帶來(lái)不幸和痛苦，會(huì)感到慚愧和內(nèi)疚，會(huì)要求自己亡羊補(bǔ)牢，或者下不為例。臨床試驗(yàn)中的醫(yī)學(xué)良心具體還可以體現(xiàn)在：

其一，充分告知的自我選擇。研究者開(kāi)展涉及人的醫(yī)學(xué)研究前，必須先取得受試者的知情同意，以受試者能夠理解的語(yǔ)言或交流方式提供有關(guān)研究的信息讓受試者充分知情，包括研究目的、方法、資金來(lái)源、任何可能的利益沖突、研究人員的機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系、研究預(yù)期的獲益和潛在的風(fēng)險(xiǎn)、研究可能造成的不適，試驗(yàn)結(jié)束后的條款以及任何其他相關(guān)方面的信息。并給予受試者足夠的時(shí)間和機(jī)會(huì)詢(xún)問(wèn)更詳細(xì)的情況，尊重潛在受試者可能的拒絕。充分告知的自我選擇，體現(xiàn)為在醫(yī)學(xué)良心的引導(dǎo)下避免流于形式的“三秒簽字”獲得的知情同意。

其二，受試者的醫(yī)療和保護(hù)。開(kāi)展臨床研究時(shí)研究者(醫(yī)生)的首要職責(zé)是維護(hù)受試者的健康和權(quán)益，給予醫(yī)療保障，并確保因參與研究受到與研究相關(guān)傷害的受試者能得到適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償和治療。避免“自我寬慰”，借口因科研經(jīng)費(fèi)有限，或擔(dān)心一旦有受試者要求補(bǔ)償或賠償，項(xiàng)目可能難以順利進(jìn)行而根本沒(méi)有主動(dòng)提及對(duì)受試者的補(bǔ)償和賠償問(wèn)題。在醫(yī)學(xué)良心自我監(jiān)督、自我調(diào)節(jié)下，主動(dòng)擔(dān)責(zé)，對(duì)于開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)大的研究，為研究購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，增大對(duì)受試者補(bǔ)償或賠償?shù)谋Ｕ稀Ｈ舸_實(shí)無(wú)力承擔(dān)可能的后果時(shí)，主動(dòng)放棄或暫緩開(kāi)展臨床試驗(yàn)。

2.3 審慎的自我負(fù)責(zé)

審慎是研究者最重要的自律品質(zhì)，是研究者在開(kāi)展臨床研究的過(guò)程中，對(duì)研究方案的每個(gè)細(xì)節(jié)都做出周密、嚴(yán)謹(jǐn)、慎重、準(zhǔn)確的考量。它體現(xiàn)對(duì)受試者高度負(fù)責(zé)的精神和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)作風(fēng)。只有審慎，才能確保受試者的身心健康和生命安全，避免因疏忽大意造成的本可避免的不良事件；只有審慎，才能對(duì)研究的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分評(píng)估，并滿(mǎn)意地控制風(fēng)險(xiǎn)；只有審慎，才能在試驗(yàn)開(kāi)展乃至對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等一切環(huán)節(jié)高度負(fù)責(zé)和慎重、敏銳地做出安全性、有效性的試驗(yàn)結(jié)果分析。具體體現(xiàn)在：

2.3.1 充分評(píng)估試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)。

臨床研究中存在相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)可造成患者/受試者直接的身心健康損害甚至威脅生命安全[4]。赫爾辛基宣言(2013)第18條強(qiáng)調(diào)除非研究者相信已對(duì)研究的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了充分的評(píng)估，并能滿(mǎn)意地控制風(fēng)險(xiǎn)，否則不可以開(kāi)展該涉及人體受試者的研究。鼓勵(lì)研究者自發(fā)自覺(jué)地在研究方案中通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)最小化的措施，盡可能控制風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.2 審慎對(duì)待受試者的隱私和保密。

開(kāi)展臨床研究時(shí)，研究者有責(zé)任，并應(yīng)采取一切措施保護(hù)好受試者的隱私和個(gè)人信息。如，開(kāi)展臨床試驗(yàn)在與受試者及其親屬交流時(shí)，對(duì)于HIV等敏感疾病的檢查和臨床試驗(yàn)，必須審慎地注意場(chǎng)所和在場(chǎng)人員的環(huán)境，防止因隱私泄露而對(duì)患者造成侵害。避免研究者因缺乏保密意識(shí)導(dǎo)致的個(gè)人隱私被泄露，如隨意存放病例資料，隨意將受試者個(gè)人信息交給第三方等，從而給受試者帶來(lái)不必要的影響，甚至是嚴(yán)重的身心傷害。

2.3.3 審慎地選擇弱勢(shì)群體作為研究對(duì)象

弱勢(shì)群體通常包括兒童、精神障礙等不能實(shí)施知情同意的人，邀請(qǐng)他們參與臨床研究需要審慎考量并有充分的理由：唯有研究是針對(duì)該弱勢(shì)人群的健康需要且是此人群或社區(qū)優(yōu)先關(guān)注的問(wèn)題，并且這個(gè)研究在非弱勢(shì)群體人群中無(wú)法開(kāi)展的情況下，方能認(rèn)為這項(xiàng)研究是正當(dāng)?shù)?。絕不為了研究的便利，把沒(méi)有知情同意能力的受試者(弱勢(shì)群體)納入到一個(gè)無(wú)法給他們帶來(lái)收益的研究中。

3 自覺(jué)恪守相關(guān)倫理規(guī)范，接受第三方監(jiān)督

強(qiáng)調(diào)研究者的倫理自律并不意味著不要倫理規(guī)范和倫理委員會(huì)的監(jiān)督與管理，應(yīng)有機(jī)統(tǒng)一、相輔相成。我國(guó)對(duì)研究者發(fā)起的臨床研究的倫理管理，可參照《赫爾辛基宣言》(2013)、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床研究項(xiàng)目管理辦法》(2014) 及《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(2016)等相關(guān)倫理規(guī)范執(zhí)行?？傮w目的是要尊重和保護(hù)人類(lèi)受試者的合法權(quán)益。研究者在臨床試驗(yàn)全過(guò)程需堅(jiān)持尊重自主、不傷害、有利和公正的基本倫理原則。具體來(lái)說(shuō)，主要研究者應(yīng)自覺(jué)接受相關(guān)倫理培訓(xùn)，具有豐富的臨床研究經(jīng)驗(yàn)和較高學(xué)術(shù)地位才可開(kāi)展重大研究項(xiàng)目；研究者作為項(xiàng)目發(fā)起人嚴(yán)謹(jǐn)制訂詳細(xì)的臨床研究方案、知情同意書(shū)等研究所需文件；主動(dòng)向所在機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)報(bào)送倫理審查材料，獲得批準(zhǔn)后方可開(kāi)展。臨床研究過(guò)程如實(shí)記錄研究數(shù)據(jù)、撰寫(xiě)臨床研究報(bào)告和統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告；接受規(guī)范的質(zhì)量管理體系及監(jiān)查程序。

機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)作為獨(dú)立于研究組織之外的第三方，對(duì)臨床研究進(jìn)行倫理審查是保證各類(lèi)臨床研究滿(mǎn)足倫理要求的重要機(jī)制。研究者應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到，遵循國(guó)內(nèi)外倫理規(guī)范文件，開(kāi)展倫理審查，是保證臨床研究良性健康發(fā)展，保護(hù)受試者的權(quán)利和尊嚴(yán)的重要手段。研究者開(kāi)展臨床研究時(shí)應(yīng)自覺(jué)接受機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的監(jiān)督與審查。在研究者積極配合下，有效運(yùn)作的機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)將有利于維護(hù)臨床研究中各方主體的權(quán)益。

總之，研究者發(fā)起的臨床研究是促進(jìn)對(duì)藥物和治療方法新認(rèn)識(shí)的重要手段。但是，在專(zhuān)業(yè)化程度極高的醫(yī)療領(lǐng)域中，參與臨床研究的受試者處于相對(duì)弱勢(shì)的地位，這限制了他們維護(hù)自身權(quán)益的能力。在臨床研究中保護(hù)受試者的健康和權(quán)益，確保研究的真實(shí)與可靠性，在很大程度上需依賴(lài)研究者倫理自律的職業(yè)精神。但實(shí)踐也證明了僅依靠研究人員的自律來(lái)保護(hù)受試者不受傷害是不夠的，甚至是不可靠的，還需要健全的倫理規(guī)范體系和第三方倫理委員會(huì)的監(jiān)督與管理。因此，多方共同努力，在保證臨床研究的科學(xué)性和受試者的權(quán)益不受侵害的同時(shí)兼顧調(diào)動(dòng)好研究者開(kāi)展高質(zhì)量臨床研究的積極性，進(jìn)而轉(zhuǎn)化科研學(xué)術(shù)成果為人民身心健康服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究健康發(fā)展。

[1] 楊志敏，耿瑩，高晨燕. 對(duì)研究者發(fā)起的臨床研究的認(rèn)識(shí)和思考[J]. 中國(guó)新藥雜志，2014(4):387-390.

[2] 陳華芳，張璐, 黃小小. 研究者倫理意識(shí)對(duì)藥物臨床試驗(yàn)中受試者保護(hù)作用的探討[J]. 中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué), 2016, 21(2):165-172.

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[4] 李紅英, 柴華旗, 徐溢濤. 臨床研究項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué), 2015，28(1):39-43.

〔修回日期 2017-02-13〕

〔編 輯 商 丹〕

Ethical Self-Discipline for Researchers Initiating Clinical Trial

CHENMin1,2,MONan1,2

(1SchoolofHumanities,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350122,China,E-mail:minchen@fjmu.edu.cn; 2ResearchCentreofMedicalHumanities,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350122,China)

Clinical research initiated by researchers is one of the important means to promote new understanding of drugs and treatment methods.At this stage, the clinical researches initiated by the researchers frequently appear all kinds of irregularities. In order to solve out this problem, the paper points out suggestions about strengtheningself-discipline of researchers, self-regulation of conscience, and self-responsibility of carefulness. Meanwhile, it is also important to abide by the relevant ethical codes and consciously accept the third party supervision of IRB. Joint efforts should be made to protect safety and rights of human subjects.

Clinical Trial; Codes of Ethics; Self-Discipline; Professionalism

2015年福建省教育廳社科重點(diǎn)項(xiàng)目(JAS150258)

R-052

A

1001-8565(2017)05-0563-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.05.10

2016-12-06〕